胡岳秀 王清 鄭雅寧 夏冬云 陳雁 吳春英

【摘 要】 目的 調查江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理質量管理現(xiàn)狀，為護理質量提升提供參考。方法 便利選取江蘇省148家社區(qū)衛(wèi)生服務中心為研究對象，對其護理質量管理現(xiàn)狀進行問卷調查。結果 148家社區(qū)衛(wèi)生服務中心床護比在1：0.06～1：2.25之間，74家機構無?？谱o士，7家機構無高級職稱護士。5家機構組織架構為一級質控，125家機構已成立護理質量與安全管理委員會，141家機構建立了護理質量管理制度，124家機構制訂了護理質控標準，所有機構均成立了護理質量督查組，督查頻率以每月一次為主（占比51.35%）。13.51%的機構上級衛(wèi)生行政部門未成立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構護理質控中心，91.89%的機構上級衛(wèi)生行政部門開展了護理質量專項督查，督查頻率以每季度一次為主（占比58.78%）。結論 江蘇省148家社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理人力資源配置不足，護理質量管理組織體系有待健全，上級衛(wèi)生行政部門監(jiān)管有待加強。

【關鍵詞】 江蘇?。簧鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心；護理質量；護理管理；護理人力資源

中圖分類號：R197.1;R47??????? 文獻標識碼：A

Investigation and Analysis of Status Quo of Nursing Quality Management in 148 Community Health Service Centers in Jiangsu Province/HU Yuexiu，WANG Qing，ZHENG Yaning，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（5）：41-45

Abstract Objective To investigate the status quo of nursing quality management in community health service centers in Jiangsu Province and provide reference for improving nursing quality.? Methods 148 community health service centers in Jiangsu Province were selected as the research objects and the status quo of nursing quality management was investigated by questionnaire. Results The bed-to-nurse ratio of 148 community health service centers ranged from 1：0.06 to 1：2.25， 74 institutions had no specialist nurses and 7 institutions had no senior nurses. 5 institutions had a first-class quality control organization structure， 125 institutions had set up a nursing quality and safety management committee， 141 institutions had established a nursing quality management system， 124 institutions had formulated nursing quality management standards， and all institutions had set up a nursing quality inspection group， and the frequency of inspection was mainly once a month （51.35%）. 13.51% of the health administrative departments at the higher level of the institutions did not set up a nursing quality control center in primary medical and health institutions， and 91.89% of the health administrative departments at the higher level of the institutions carried out special supervision of nursing quality， and the frequency of supervision was mainly once every quarter（58.78%）. Conclusion? The nursing manpower allocation of 148 community health service centers in Jiangsu Province was insufficient， the nursing quality management organization system needed to be improved， and the supervision of superior health administrative departments needed to be strengthened.

Key words Jiangsu Province;Community Health Service Centres;Nursing Quality;Nursing Management;Nursing Human Resources

First-author's address Gulou Hospital，Nanjing University Medical School，Nanjing，Jiangsu，210008，China

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化， 醫(yī)療服務從醫(yī)院逐漸延伸至社區(qū)和家庭［1］。社區(qū)衛(wèi)生服務作為我國醫(yī)療保健服務的組成部分， 能夠在一定程度上緩解“看病難、看病貴”難題［2］。社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構重要組成部分，承擔著為社區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生服務的責任，在落實分級診療制度、實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及方面發(fā)揮著重要作用［3］。社區(qū)護理是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕15號）指出，要加快補齊護理領域短板弱項，發(fā)展社區(qū)護理服務，以進一步提升護理服務的可及性?！督K省“十四五”護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》（蘇衛(wèi)醫(yī)政〔2021〕60號）強調了基層護士在提升基層護理服務質量中發(fā)揮的重要作用。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理質量研究集中在質控體系建立［4］、人力資源配置［5］方面。關于社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理質量管理現(xiàn)狀研究較少。本研究調查了江蘇省148家社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理質量管理現(xiàn)狀，分析存在問題，以期為社區(qū)護理質量提升提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用方便抽樣法，于2021年12月，對江蘇省148家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的主任、護理工作負責人及行政管理人員進行問卷調查。參與調查的社區(qū)衛(wèi)生服務中心分布于南京市（80家）、揚州市（15家）、無錫市（13家）、鹽城市（8家）、其他市（32家）。

1.2 調查問卷

課題組查閱相關政策文件，瀏覽醫(yī)療衛(wèi)生主管部門官方網(wǎng)站，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》《2021年南京市護理質量考核標準》《社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力標準（2018年版）》《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力標準（2018年版）》《社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力評價指南（2019年版）》，結合社區(qū)護理工作實際，并對10名醫(yī)院管理專家進行訪談，設計“江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理質量管理現(xiàn)狀調查表”。調查內(nèi)容包括：（1）護理人力資源配置情況。包括護士數(shù)量、?？谱o士數(shù)量、護士職稱結構、床護比、醫(yī)護比等；（2）護理質量管理情況。包括護理質量管理組織體系、護理質量管理辦法、護理質量督查（自查）等；（3）上級衛(wèi)生行政部門監(jiān)管情況。包括是否開展護理質量專項督查工作、專項督查頻率、專項督查評價標準等。

1.3 資料收集方法

采用問卷星發(fā)放問卷。課題組成員通過江蘇省護理質量控制中心及江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構護理質控組統(tǒng)一發(fā)放問卷，從問卷星后臺導出數(shù)據(jù)，對答題時間短于300 s、存在極端值或不符合邏輯關系的問卷進行剔除。本次調查為匿名調查。共回收有效問卷148份。

1.4 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)和構成比（%）進行描述性分析。

2 結果

2.1 護理人力資源配置情況

148家社區(qū)衛(wèi)生服務中心護士人數(shù)在2人～129人之間，中位人數(shù)為20.5人；床護比在1：0.06～1：2.25之間，中位床護比為1：0.45；醫(yī)護比在1：0.17～1：3.00之間，中位醫(yī)護比為1：0.85；初級、中級和高級職稱護士平均占比分別為49%、37%、14%。74家（50.0%）社區(qū)衛(wèi)生服務中心無?？谱o士，7家（4.73%）社區(qū)衛(wèi)生服務中心無高級職稱護士。

2.2 護理質量管理情況

在護理質量管理組織體系方面，5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織架構為一級質控;125家社區(qū)衛(wèi)生服務中心已成立護理質量與安全管理委員會，其中有123家由分管院領導負責。在護理質量管理辦法方面，141家社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立了護理質量管理制度，124家社區(qū)衛(wèi)生服務中心制訂了護理質控標準，所有機構均成立了護理質量督查組。在護理質量督查（自查）方面，督查頻率以每月一次為主（占比51.35%），均有不同數(shù)量社區(qū)衛(wèi)生服務中心未在8個一級督查指標下設置二級和三級指標。見表1、表2。

2.3 上級衛(wèi)生行政部門監(jiān)管情況

13.51%（20/148）的社區(qū)衛(wèi)生服務中心上級衛(wèi)生行政部門未成立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構護理質控中心，8.11%（12/148）的社區(qū)衛(wèi)生服務中心上級衛(wèi)生行政部門未開展護理質量專項督查。上級衛(wèi)生行政部門護理質量專項督查頻率以每季度一次為主（占比58.78%），專項督查評價標準多參照當?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構護理質控管理考核標準（占比42.57%）。見表3。

3 討論

3.1 科學配置護理人力資源，優(yōu)化護理人員結構

人力資源是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要因素［6］。社區(qū)護理人力資源的合理配置、科學培養(yǎng)和有效管理是保障社區(qū)護理質量的關鍵［7］?！督K省城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站設置標準》［8］要求社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照床護比為1：0.20的標準合理配置護士。本研究結果顯示，148家社區(qū)衛(wèi)生服務中心床護比在1：0.06～1：2.25之間，這表明部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理人力配置不足。本研究結果還顯示，有50%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心無?？谱o士，有7家社區(qū)衛(wèi)生服務中心無高級職稱護士。同時，進一步分析得到，148家社區(qū)衛(wèi)生服務中心初級、中級和高級職稱護士之比約為5：3：1。這與世界衛(wèi)生組織提倡的1：3：1存在一定差距。究其原因：一方面，護理隊伍年輕化，較大的護理工作量和較重的家庭負擔使護士無法在職稱晉升方面花費太多的時間和精力;另一方面， 社區(qū)護士離職率較高，學歷偏低，在一定程度上阻礙了職稱晉升。專科護士及高級職稱護士比例偏低使得社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理發(fā)展缺乏專業(yè)技術骨干和學科帶頭人，這在一定程度上影響了護理服務能力提升［9］?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕15號）明確指出，應采取有效措施增加護士數(shù)量，特別是從事老年護理、中醫(yī)護理、社區(qū)護理等的護士。對此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心需要根據(jù)功能定位、服務半徑、床位規(guī)模、護理工作量等合理配備護士，以滿足社區(qū)居民護理服務需求。第一，加大財政投入，設置社區(qū)護理人員招收和培養(yǎng)專項經(jīng)費；第二，以需求為導向，細化社區(qū)護士招聘條件，同時為其職稱晉升創(chuàng)造條件；第三，健全績效分配制度，將社區(qū)護士職稱晉升、?？谱o士培養(yǎng)納入績效考核體系；第四，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務中心考核辦法，將?？谱o士人數(shù)等納入考核范疇；第五，借鑒國內(nèi)外成熟經(jīng)驗，推動三級醫(yī)院優(yōu)質護理人力資源下沉［10-11］。

3.2 完善護理質量管理組織體系，確保層層落實

組織結構的優(yōu)劣是影響團隊執(zhí)行力的重要因素［12］。健全的質量管理組織體系是保證護理質量持續(xù)提升的關鍵［13］。建立合理的護理質量管理組織架構有助于護理計劃的有效落實［12］。本研究結果顯示，有23家社區(qū)衛(wèi)生服務中心未設立護理質量與安全管理委員會。研究［14］表明，護理質量與安全管理委員會可以激發(fā)護士的創(chuàng)造力和活力，提高護理工作效率，提升護士和患者滿意度。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應設立護理質量與安全管理委員會，并在分管院領導負責下，全面開展護理質量管理工作。

由表1可知，僅有5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理質量管理組織架構為一級質控。但據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理工作負責人反饋，二級質控職責并不明確，各級質控人員參與質控意識薄弱。分析原因為：一方面，社區(qū)護理人力資源不足，二級質控落實困難；另一方面，護理人員存在一人兼任多個崗位現(xiàn)象。因此，在合理配置護理人力資源基礎上，社區(qū)衛(wèi)生服務中心需充分落實二級護理質控，即護士長-質控護士管理體系，護士長負責監(jiān)管護理質量，質控護士負責落實質控計劃。

3.3 健全護理質量管理辦法，推動護理質量管理常態(tài)化

規(guī)章制度是護理工作的行為準則，與護理服務質量密切相關［15］。由表1可知，分別有7家和24家社區(qū)衛(wèi)生服務中心未建立護理質量管理制度和護理質控標準。有4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心受訪者提到，在護理質控標準制訂與落實方面存在困惑。研究［16-17］顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構優(yōu)質護理人員欠缺，護理幫扶需求較高。在調研中也發(fā)現(xiàn)，由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心資源有限，其難以依靠自身力量建立完善的護理質控體系，且護理規(guī)章制度陳舊，需要外部力量幫扶?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕64號）指出，二級以上醫(yī)療機構要建立幫扶機制，通過對口支援、遠程培訓、在崗培訓等方式提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構護理服務水平。同時，2023年9月1日施行的《江蘇省基層衛(wèi)生條例》規(guī)定，二級、三級公立醫(yī)院要以醫(yī)聯(lián)體建設為基礎，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立協(xié)作關系。因此，建議借助城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、專科聯(lián)盟以及遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等，促進優(yōu)質護理資源下沉，在護理制度、護理人才、護理技術等方面給予系統(tǒng)性、針對性、精準性幫扶，以幫助社區(qū)衛(wèi)生服務中心完善護理管理制度，提升護理服務能力［18-19］。

本研究結果顯示，雖然148家社區(qū)衛(wèi)生服務中心均成立了護理質量督查組，但督查頻率不統(tǒng)一，且督查指標不細化，存在未設置二級和三級指標現(xiàn)象。同時，由表2可知，部分機構在一級督查指標下設置的三級指標條目數(shù)＞20條。質控指標是開展質量管理工作的重要依據(jù)，但指標數(shù)量過多或缺乏特異性都會加重管理者負擔，不利于質控工作開展。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應完善護理質量督查指標，在梳理基礎護理、病區(qū)管理、感染管理、護理技術、護理文書書寫、急救物品管理等一級指標基礎上，構建包含結構—過程—結果的三級敏感指標體系，同時需進一步細化督查標準，明確督查頻率。

由表1可知，有134家社區(qū)衛(wèi)生服務中心定期開展護理質控討論。這提示仍有部分機構未針對護理質控結果進行分析?；趩栴}本身的質量改進對于護理質量持續(xù)提升具有重要作用。社區(qū)衛(wèi)生服務中心應制訂年度、季度、月度質控計劃，建立護理質控檔案，將質控發(fā)現(xiàn)問題記錄在冊；每月召開護理質控會議，對存在問題進行分析，通過頭腦風暴查找原因，提出整改措施，將普遍存在的問題作為下一階段督查重點，對于連續(xù)多次出現(xiàn)的問題，可邀請上級醫(yī)院護理專家協(xié)助解決。

3.4 加強上級衛(wèi)生行政部門監(jiān)管，建立質量控制長效機制

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕15號）強調，“十四五”時期，要逐步提升基層護理服務能力，這充分說明國家對社區(qū)護理的重視。本研究結果顯示，仍有20家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的上級衛(wèi)生行政部門未成立護理質控中心，有12家機構的上級衛(wèi)生行政部門未開展護理質量專項督查，督查頻率以每季度一次為主。這提示，上級衛(wèi)生行政部門對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理質量監(jiān)管未做到全覆蓋、全方位、全周期?！冻鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法（試行）》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號）規(guī)定，區(qū)（市、縣）級政府衛(wèi)生行政部門負責對社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施日常監(jiān)督與管理。因此，上級衛(wèi)生行政部門應自上而下明確各級組織對社區(qū)護理管理的職責，并根據(jù)規(guī)模、服務范圍和工作量設置護理管理者，專管或兼管社區(qū)護理質控工作。此外，由表3可知，上級衛(wèi)生行政部門對社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展專項督查的評價標準不統(tǒng)一。在調研過程中，一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人表示：“每次檢查標準不一樣，各服務中心特點不一樣，應根據(jù)每家機構服務特點進行檢查?！币虼?，上級衛(wèi)生行政部門需制訂詳細的督查標準和操作規(guī)程。只有社區(qū)衛(wèi)生服務中心加強自身管理，上級衛(wèi)生行政部門加大監(jiān)管力度，雙方相互協(xié)作，建立長效質控機制，才能有效促進社區(qū)護理質量管理水平持續(xù)提升。

4 本研究局限

本研究調查了江蘇省148家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，雖然覆蓋了一定范圍，但未包含江蘇省所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心，結果不能全面反映江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理人力資源配置、護理質量管理組織體系以及上級衛(wèi)生行政部門監(jiān)管情況。后續(xù)研究需進一步擴大樣本量，以全面了解江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理質量管理情況。

參考文獻

［1］ 劉雪冰，許亞紅，劉艷平，等.家庭醫(yī)生簽約服務模式對我國社區(qū)護理工作影響的研究進展［J］.全科護理，2023，21（29）：4087-4089.

［2］ 陳 芮.基層醫(yī)療如何發(fā)揮“網(wǎng)底”作用緩解“看病難”［N］.金華日報，2023-12-29（07）.

［3］ 王芊芊，王嘯宇，王夢雪，等.基于熵權TOPSIS法和RSR法模糊聯(lián)合的我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療服務質量綜合評價［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2023，50（6）：1069-1074.

［4］ 龔義俠，王 娟，方麗梅.南京城區(qū)社區(qū)護理質量控制標準體系對社區(qū)護理質量的影響［J］.國際護理學雜志，2020，39（10）：1902-1905.

［5］ 葛丹萍，趙曉英，陳 燕.基于秩和比法的諸暨市社區(qū)護理人力資源配置水平評價［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2021，29（16）：197-198.

［6］ 張? 磊，王文華，李 甜.基于集聚度的陜西省衛(wèi)生人力資源配置公平性分析［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2022，29（7）：102-106.

［7］ 王賽男，宋玉磊，翁艷翎，等.運用秩和比法評價我國社區(qū)護理人力資源配置水平［J］.護理學雜志，2020，35（5）：59-62.

［8］ 江蘇省衛(wèi)生廳.江蘇省城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站設置標準：蘇衛(wèi)醫(yī)〔2006〕113號［S］.2006.

［9］ 盧 蓉，姜潤生，黃 麗，等.昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理人力資源現(xiàn)狀調查［J］.護理管理雜志，2013，13（6）：436-438.

［10］ 余 佳，李京京，童歡歡，等.國內(nèi)下沉社區(qū)的高年資護士與美國開業(yè)護士的角色對比研究［J］.護理研究，2021，35（12）：2223-2227.

［11］ 范一磊，張 艷，程青云，等.國際護士處方權的管理及啟示［J］.中華護理教育，2022，19（2）：187-192.

［12］ 劉玉杰，張 琦，張曉曼，等.我國部分三級綜合醫(yī)院護理質量管理組織架構調查與分析［J］.解放軍護理雜志，2021，38（2）：10-13.

［13］ 劉 雅，車文芳，王 婧，等.縣級醫(yī)院護理質量與安全管理現(xiàn)狀分析［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2020，27（1）：94-98.

［14］ PRONOVOST PJ，HOLZMUELLER CG，MOLELLO NE，et al.The armstrong institute：an academic institute for patient safety and quality improvement，research，training，and practice［J］.Acad Med，2015，90（10）：1331-1339.

［15］ 柴慧玲，裴嘉宇，陳?? 云，等.三級醫(yī)院護理幫扶基層醫(yī)院質量評價指標體系的構建［J］.中國藥物與臨床，2021，21（24）：4071-4074.

［16］ 莊雷嵐，楊兆偉，張朝凱，等.三級醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院護理管理的實踐與思考［J］.中國護理管理，2015（Z1）：91-93.

［17］ 唐浪娟，劉聰香，岳麗春，等.南昌市縣級醫(yī)院護理幫扶需求調查及其影響因素分析［J］.中國實用護理雜志，2015，31（23）：1728-1733.

［18］ 熊莉娟，徐玉蘭，譚?? 蕾，等.醫(yī)聯(lián)體背景下護理幫扶?？坡?lián)盟的構建與實施［J］.護理研究，2021，35（21）：3834-3838.

［19］ 馬?? 莉，高?? 楊，王?? 璟，等.北京市某三甲醫(yī)院駐點對口幫扶基層縣醫(yī)院護理工作實踐［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2023，30（7）：48-51，57.

通信作者：

陳 雁：南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院護理部主任

E-mail：njchenyan@126.com

吳春英：南京市棲霞區(qū)醫(yī)院護理部主任

E-mail：263910162@qq.com

收稿日期：2023-11-27

修回日期：2024-01-20

責任編輯：任紅霞