張曉鈺 周根青 劉少穩(wěn)

心房顫動（房顫）合并心力衰竭（心衰）的診治是心血管領域的巨大挑戰(zhàn)，近年來研究顯示導管消融治療有良好的臨床效果。

1 房顫和心衰的關系

房顫和心衰具有共同的危險因素，如高齡、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖和結構性心臟病等，二者經常并存[1-2]。心衰是房顫的易患因素，而房顫可誘發(fā)或加重心衰，二者相互促進，導致惡性循環(huán)。心衰時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活可誘發(fā)房顫；隨著心功能惡化，房顫發(fā)病率逐漸增高，心功能Ⅳ級心衰患者的房顫發(fā)病率可達50%[3]。Framingham研究[4]隨訪4年發(fā)現(xiàn)，20%的心衰患者可發(fā)生房顫。房顫可增加心衰的發(fā)生風險，20%～30%的房顫患者伴左室收縮功能下降，且有相近數(shù)量的房顫患者合并舒張功能不全性心衰[5]。房顫合并心衰的預后更差，死亡率上升1.5～3倍[6]。隨著非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物的應用，房顫抗凝治療策略不斷優(yōu)化，心衰已替代腦卒中成為房顫患者的主要死亡原因[7]。

2 導管消融治療房顫合并心衰

既往導管消融術主要針對左心收縮功能正常的房顫患者。對于房顫，導管消融術優(yōu)于心率控制藥物治療。歐洲心臟病學會（ESC）房顫診斷和管理指南指出，對于1種以上Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無效或不能耐受的癥狀性陣發(fā)性房顫患者，行導管消融術為Ⅰ類推薦，A級證據(jù)[5]。隨著研究開展，經導管消融治療房顫合并心衰的地位不斷提高。2012年ESC房顫診治指南指出，對于房顫合并心衰的患者，必要時可選擇導管消融治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）[8]。2016年ESC房顫診治指南將導管消融治療此類患者上升為Ⅱa類推薦，C級證據(jù)[9]。2020年ESC房顫診治指南推薦，對房顫伴左室收縮功能下降的心衰患者，如果有心動過速性心肌病的可能，則應積極行導管消融術（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）[5]。

3 導管消融治療房顫合并心衰的優(yōu)勢

抗心律失常藥物控制節(jié)律的有效性并不理想，且有增加死亡的風險，尤其在合并心衰的房顫患者中更為顯著。AFFIRM[10]、RACE[11]及AFCHF[12]等研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)律控制干預未能降低總體死亡率。導管消融治療房顫合并心衰，可顯著改善患者的心功能和生活質量，提高生存率并降低再住院率[13]。與藥物治療相比，導管消融能更穩(wěn)定地長期維持竇性心律，控制房顫進展，降低房顫患者的心衰發(fā)生率，且無藥物治療的不良反應。1項薈萃分析比較了近10年導管消融和藥物治療房顫患者的隨訪結果，發(fā)現(xiàn)導管消融治療房顫雖存在一定的復發(fā)率，但其房顫一般不再進展；而使用藥物治療的患者，每年有10%～15%的陣發(fā)性房顫進展為持續(xù)性房顫[14]。

4 導管消融治療房顫合并射血分數(shù)降低的心衰

4.1 改善心功能

導管消融可改善房顫合并射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）患者的心功能，提高左室射血分數(shù)（LVEF）。CAMTAF研究[15]表明，與藥物控制心率組相比，導管消融組可顯著增加持續(xù)性房顫合并HFrEF患者的LVEF [（40±12）%對（31±13）%，P＝0.015]。CAMERA-MRI研究[16]提示導管消融組對持續(xù)性房顫伴特發(fā)性心肌病（LVEF≤45%）患者的LVEF改善更為顯著[（18±13）%對（4.4±13）%，P＜0.000 1]，且導管消融術后LVEF≥50%的比例大大提高（58%對9%，P＝0.000 2）。及時應用導管消融治療心律失常介導的心肌病可以最大限度地減輕不可逆的心室重構[17]。然而，AMICA研究[18]顯示，對于持續(xù)性房顫合并LVEF≤35%的患者，導管消融組與最佳藥物治療組相比，LVEF增加的數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義，提示導管消融的治療效果可能受基線時心衰程度的影響，房顫伴嚴重心衰患者從中獲益有限。

4.2 改善臨床預后

AATAC研究[19]表明，與胺碘酮相比，導管消融不僅可以增加無房顫復發(fā)率（71%對34%，P＜0.001）和降低住院率（31%對57%，P＜0.001），還能降低房顫合并嚴重心衰患者的死亡率（8%對18%，P＜0.05）。CASTLE-AF研究[20]發(fā)現(xiàn)，導管消融組LVEF從基線至60個月隨訪時中位絕對值的增加比藥物治療組顯著升高（8.0%對0.2%，P＝0.005）。中位隨訪37.8個月后，與藥物治療組相比，導管消融組主要終點事件發(fā)生率更低（28.5%對44.6%，HR＝0.62，P＝0.007），全因死亡率更低（13.4%對25.0%，HR＝0.53，P＝0.01），因心衰進展而住院的人數(shù)比例更少（20.7%對35.9%，HR＝0.56，P＝0.004），且死于心血管疾病的人數(shù)比例更少（11.2%對22.3%，HR＝0.49，P＝0.009）。Chen等[13]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與藥物治療組相比，導管消融組可降低房顫合并心衰患者的房顫復發(fā)率（29.6%對80.1%，OR＝0.04，P＜0.000 01）、再住院率（OR＝0.44，P＝0.003）和全因死亡率（OR＝0.51，P＝0.000 3），顯著改善LVEF [加權均數(shù)差（WMD）＝6.8%，P＝0.000 4]，提高患者生活質量[明尼蘇達心衰生活質量量表評分（WMD＝－9.1，P＝0.007）]。RAFT-HF研究[21]提示，在降低心衰合并房顫患者的全因死亡率及心衰事件發(fā)生率方面，導管消融組與藥物控制心率組間差異無統(tǒng)計學意義，但前者主要終點事件的發(fā)生率更低，左室功能改善、生活質量改善等次要終點方面更優(yōu)。

5 導管消融治療房顫合并射血分數(shù)保留的心衰

房顫是射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）的危險因素，也是HFpEF的并發(fā)癥之一。Kelly等[22]發(fā)現(xiàn)節(jié)律控制可改善房顫合并HFpEF患者的預后，降低其全因死亡風險。Fukui等[23]的研究表明，與藥物治療組相比，導管消融組能顯著降低HFpEF患者的心衰再住院率（P＝0.003 9）。導管消融治療房顫的成功與否與心衰再住院風險密切相關，房顫復發(fā)患者的心衰再住院率為50%，而房顫未復發(fā)患者中無因心衰再住院的患者。Aldaas等[24]的薈萃分析表明，導管消融治療房顫合并HFpEF同樣安全、有效。EAST-AFNET4研究[25]表明，在1年內確診的房顫合并心衰患者中，與常規(guī)治療組相比，早期進行節(jié)律控制治療可降低不良心血管事件發(fā)生率。EAST-AFNET4研究亞組分析[26]納入的患者中55%為HFpEF、16.5%為HFrEF，中位隨訪5.1年后發(fā)現(xiàn)，節(jié)律控制組主要終點事件發(fā)生率更低（HR＝0.74，P＝0.03），且各類型心衰均可從早期節(jié)律控制干預中獲益。

6 導管消融治療房顫合并心衰的時機選擇

CASTLE-AF研究[27]的主要終點包括全因死亡及因心衰進展導致的再住院，該研究發(fā)現(xiàn)，與藥物治療組相比，導管消融治療房顫合并LVEF降低患者的主要終點事件發(fā)生率顯著降低；心功能Ⅰ級和Ⅱ級的患者獲益更多，而心功能Ⅲ級和Ⅳ級的患者無明顯獲益。AMICA研究[18]同樣提示，嚴重晚期心衰患者從導管消融治療房顫中獲益有限。應將房顫導管消融治療的“戰(zhàn)線”前移，在房顫患者出現(xiàn)心衰之前或心衰早期即進行積極治療，可使患者獲益更多。

有研究發(fā)現(xiàn)預測導管消融治療房顫合并心衰患者術后效果的指標與模型[28-30]；還有研究表明，靜息心室擴張程度、心率、心衰類型等指標與導管消融治療房顫合并心衰術后效果有關，可用于篩選適合進行導管消融治療的人群[31]。觀察性研究表明，房顫合并HFpEF是臨床中接受導管消融治療的主要對象，約占所有心衰患者的1/2[32]。然而，目前多數(shù)隨機對照試驗的研究對象為房顫合并HFrEF患者，且試驗規(guī)模較小、隨訪時間較短，降低了試驗結果的可信度，應對房顫合并HFpEF患者進行深入研究。

7 小結

導管消融治療房顫合并心衰，可減少房顫復發(fā)、改善心功能、提高生活質量、降低再住院率和病死率。應在房顫患者出現(xiàn)心衰癥狀前或心衰早期進行導管消融治療，可使患者獲益更多。