辛穎

2024年4月下旬的一個早上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（下稱“朝陽醫(yī)院”）的會議室中，一家做醫(yī)療信息化的公司正在應(yīng)對來自院方的連環(huán)發(fā)問。

在場的提問者是來自醫(yī)院各院區(qū)的信息中心、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科、病案科、門診辦、績效辦、統(tǒng)計室、藥學(xué)部的負(fù)責(zé)人。

“先不說外地，你們的系統(tǒng)有沒有在北京任何一家綜合醫(yī)院上線？”朝陽醫(yī)院信息中心副主任趙前前快速梳理著問題。

這次討論會是為應(yīng)對“國考”變化的一次前期準(zhǔn)備。2024年國家三級公立醫(yī)院績效考核（下稱“國考”）指標(biāo)中，修訂范圍最大的一處是新增“腫瘤專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制”，涉及十個癌種的六項監(jiān)測指標(biāo)。

各家醫(yī)院都在考慮是否需要新增系統(tǒng)，用信息化手段提升腫瘤治療的質(zhì)控水平。朝陽醫(yī)院在“面試”的正是潛在的技術(shù)供應(yīng)商。

監(jiān)管部門對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核指標(biāo)日益繁多、復(fù)雜?！斑@么多的考核指標(biāo)肯定不能同步提升，指標(biāo)就像一根根針擺在那里，醫(yī)務(wù)處要把這些針穿到一根線上”。分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院（下稱“胸科醫(yī)院”）黨委委員、副院長李亮感受到，醫(yī)務(wù)質(zhì)控的任務(wù)越來越重。

近年來，信息化越發(fā)成為提升醫(yī)療質(zhì)量控制的那根線。除了讓醫(yī)院的管理提升，另一方面，信息化正在改變醫(yī)生的執(zhí)業(yè)習(xí)慣，改變醫(yī)療管理中人和人的連接模式，考驗技術(shù)和人的融合。

讓醫(yī)生重新適應(yīng)

李亮曾收到北京胸科醫(yī)院醫(yī)保辦反饋的一個問題病歷：醫(yī)院收治的一位肺癌患者，患上了糖尿病，還有合并感染癥狀，醫(yī)生在病案首頁主要診斷處填寫的是“肺癌”。

按照以往的規(guī)范要求，主要診斷是最嚴(yán)重的疾病，這樣填寫并無不妥。但這名患者的肺癌手術(shù)、化療都已經(jīng)結(jié)束，此次入院主要是為了治療糖尿病，用藥、治療均以此為主，按照新的標(biāo)準(zhǔn)，第一診斷應(yīng)該是糖尿病。

隨著電子病歷管理的升級，每一個病歷的第一診斷都對應(yīng)著唯一的病案編碼，以此為數(shù)據(jù)源頭，決定了病案科的歸檔、醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)處的質(zhì)控考核等一系列工作。

如此判斷，醫(yī)生在病案首頁“填錯”了。填寫標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，只是電子病歷改變醫(yī)生行為習(xí)慣的一個小點，更多的挑戰(zhàn)正在發(fā)生。

一開始，有些醫(yī)生不愿接受改變，尤其是高學(xué)歷的醫(yī)生們會列出一系列理由，論證自己的合理性，適應(yīng)信息化的新變化常被排在工作中不重要的位置。一位醫(yī)院信息科人士曾為了讓臨床醫(yī)護(hù)參加培訓(xùn)，“到處求爺爺、告奶奶，最后實在不行找到院長下了死命令大家才來參加”。

填寫電子病歷，幾乎是提升醫(yī)療質(zhì)控中，需要醫(yī)生調(diào)整、適應(yīng)體現(xiàn)最集中的一部分。

“復(fù)制粘貼”就是不少醫(yī)生寫病歷時的一個壞習(xí)慣，由于常見病的患者癥狀很多大同小異，一些醫(yī)生干脆就復(fù)制粘貼，稍微改改就用，因此經(jīng)常產(chǎn)生疏漏，就連男女都有填錯的。不少醫(yī)院雖然三令五申醫(yī)生改正，但總難以杜絕。

“我們干脆在系統(tǒng)中把復(fù)制粘貼功能禁用了?！壁w前前介紹，朝陽醫(yī)院在2013年開始電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，一方面醫(yī)生可以利用系統(tǒng)已建好的?？茖２∧０暹M(jìn)行病歷書寫，減少工作量，另一方面，將重要的個性化信息空出來，醫(yī)生手動填寫減少錯誤幾率。

且隨著系統(tǒng)間數(shù)據(jù)共享應(yīng)用的推進(jìn)，患者信息從入院辦卡起就同步到各子系統(tǒng)中，個人信息也不會在診治過程中再出現(xiàn)錯誤。

當(dāng)然，也有一些還不夠好的優(yōu)化輸給了“習(xí)慣”。朝陽醫(yī)院也曾經(jīng)試用過一個交接班模塊，本意是便于醫(yī)務(wù)管理，每次醫(yī)護(hù)換班可以把患者的注意事項等交班內(nèi)容填進(jìn)去，接班的人隨時查閱，責(zé)任劃分清晰，行為留下痕跡。

但趙前前發(fā)現(xiàn)，大家一直都是幾句話就交接完了，尤其有時候時間很緊張，再讓醫(yī)護(hù)專門輸入到系統(tǒng)里反而變麻煩了，所以這個系統(tǒng)就沒什么人用，最終暫緩沒上。隨著語音輸入和人工智能等技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的應(yīng)用，未來還有更多推進(jìn)新功能的可能。

績效考核作杠桿

在改變醫(yī)生的同時，管理醫(yī)生也變得不一樣了。

以往朝陽醫(yī)院醫(yī)務(wù)處周末集體加班是常事，病案室加質(zhì)控辦的幾個人，要面對醫(yī)院每天上百例的出院病例，在醫(yī)生休息的周末成了“趕進(jìn)度”的最好時機(jī)。

可即便加班加點，也只能根據(jù)經(jīng)驗重點抽查常出問題的科室病歷，沒有時間能夠充分閱讀病歷全文，選擇關(guān)鍵的幾處，質(zhì)控難免有限。

隨著朝陽醫(yī)院的系統(tǒng)升級，如今AI審核已經(jīng)能及時覆蓋全部病歷審核，做到過程級的內(nèi)涵質(zhì)控，人工對查出的問題復(fù)核，重點處理就可以了。醫(yī)生也不再抱著不會被抽查到的僥幸心理應(yīng)付病歷。

“醫(yī)生雖然是學(xué)歷最高、最聰明的人，但是負(fù)責(zé)寫病歷都是基層的、進(jìn)修的、輪轉(zhuǎn)的、實習(xí)的人，電子病歷結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化就能夠幫助醫(yī)生提高病歷書寫水平，使醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量得到改進(jìn)?！壁w前前說。

醫(yī)生的每一個行為最終都轉(zhuǎn)化成數(shù)字，呈現(xiàn)在管理者的電腦屏幕上。

以前總讓醫(yī)務(wù)處頭疼的還有一件“小事”，醫(yī)院早上第一臺手術(shù)開臺總是晚，比如規(guī)定八點開始，有的主刀醫(yī)生八點半、九點才來，醫(yī)生也總有理由，有著急的病人他不得不處理等。

朝陽醫(yī)院的手術(shù)管理系統(tǒng)上線后，12個手術(shù)間的數(shù)據(jù)一目了然，院長、醫(yī)務(wù)處、科室主任隨時都能查閱：術(shù)者是誰，什么時間進(jìn)去的。趙前前表示，“一次臨時有事可以理解，但如果遲到的總是你，數(shù)據(jù)一看便知。后來，第一臺手術(shù)推遲的現(xiàn)象幾乎就沒有了?！?/p>

真正用數(shù)據(jù)推動管理，績效考核是最好的撬動杠桿。

為了提升病歷質(zhì)控，北京胸科醫(yī)院從2022年開始將病歷首頁的準(zhǔn)確度和歸檔及時性納入了績效考核，比如病人出院24小時內(nèi)，醫(yī)生必須整理完病歷并由病案室歸檔。

“醫(yī)生沒有按時交病歷，肯定是要受處罰的，監(jiān)督醫(yī)生也是病案室的責(zé)任，兩者一并接受考核?！崩盍琳J(rèn)為管理要獎懲并重，“工作完成好的醫(yī)院大會要表揚(yáng)，違規(guī)的也在大會上批評。有時候公開通報，可能比罰錢的效果好。”

到2024年推進(jìn)的薪酬績效改革時，朝陽醫(yī)院同樣也使用系統(tǒng)數(shù)據(jù)作為支撐。“以前一些臨床的操作流程都被大家忽略了，誰開單、誰執(zhí)行、誰跟進(jìn)都是模糊的，中間就可能出紕漏，現(xiàn)在每一個操作都對應(yīng)工作量，直接影響績效工資，大家都特別關(guān)心每個操作節(jié)點在系統(tǒng)的錄入?！壁w前前說。

從被動接受到主動提要求

在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處工作，以往只需要懂醫(yī)療業(yè)務(wù)就可以。在信息化不斷升級中，對醫(yī)務(wù)管理工作人員的管理能力，尤其是數(shù)字化管理能力提出了新標(biāo)準(zhǔn)。

“坦率的說，醫(yī)院系統(tǒng)能提供成千上萬個指標(biāo)，如何使用數(shù)據(jù)來管理醫(yī)療業(yè)務(wù)，真的是邊實踐邊摸索的，理論培訓(xùn)課程也就能學(xué)到一些皮毛，更多的要在工作實踐中探索。”李亮已經(jīng)習(xí)慣了在電腦上切換不同系統(tǒng)，來掌握臨床的運轉(zhuǎn)情況。

他希望未來所有的數(shù)據(jù)能呈現(xiàn)在一個系統(tǒng)里，醫(yī)院的任何一個異常指標(biāo)都能隨時提醒，并且可以在手機(jī)上查看。

隨著信息系統(tǒng)在管理上的功能逐漸展現(xiàn)，醫(yī)院各部門對其的態(tài)度也發(fā)生轉(zhuǎn)變。

最初，信息科需要逐個部門向同事們“安利”各類信息化系統(tǒng)，后來，醫(yī)院管理部門為應(yīng)對各級考核著急推各類系統(tǒng)，現(xiàn)在，已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹悄芎团R床的業(yè)務(wù)部門主動提需求和想法，希望信息科能實現(xiàn)。

趙前前對這一轉(zhuǎn)變深有體會?！俺栣t(yī)院每周二上午的電子病例例會已經(jīng)持續(xù)了十幾年，會上，醫(yī)政部門會提出臨床及管理上遇到的問題和需求，我們與相應(yīng)軟件系統(tǒng)供應(yīng)商溝通確定解決方案并及時反饋改造的時間計劃及進(jìn)度，大家都分享在其他醫(yī)院了解到的新應(yīng)用，互相支持、互相配合?！?/p>

如電子病歷系統(tǒng)中，婦產(chǎn)科的系統(tǒng)具有特殊性，其他科室的病人在門診住院是分離的，但孕產(chǎn)婦的產(chǎn)程準(zhǔn)備是從門診就開始，一直連到住院的。其他科室醫(yī)生和護(hù)士都是分別填寫病歷相關(guān)內(nèi)容，但是助產(chǎn)士作為護(hù)士記錄的內(nèi)容必須和醫(yī)生填寫在一張表上。院級的電子病歷系統(tǒng)不能滿足產(chǎn)科在醫(yī)療流程和管理要求上的特殊性。為此，朝陽醫(yī)院新增了一個產(chǎn)科電子病歷系統(tǒng)。

同樣的，24小時連軸轉(zhuǎn)的急診，因時間特殊性等原因，也建設(shè)專門的急診專科電子病歷系統(tǒng)。趙前前認(rèn)為，隨著醫(yī)療各專業(yè)流程和管理的細(xì)化，臨床對信息化的需求也會向?qū)？苹l(fā)展。

為了加強(qiáng)臨床和信息化管理的融合，下一步李亮打算讓各科室中層的主診醫(yī)生到病案室輪崗，讓他們參與到病案質(zhì)量監(jiān)管里。

現(xiàn)在國家在推檢查檢驗結(jié)果的互通互認(rèn)。“如果未來信息化發(fā)展到電子病歷互通，每個醫(yī)生寫的病歷就會隨著患者轉(zhuǎn)到任何一家醫(yī)院。醫(yī)生水平、醫(yī)院管理水平都更加透明，高下立見?！崩盍琳f。