★ 束龍武 陳君潔 龐利君 李云飛 黃傳兵（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 合肥 230031）

痹證是由風寒濕邪侵襲經(jīng)絡、痹阻氣血，導致肢體關節(jié)肌肉疼痛、酸楚、麻木不仁、屈伸不利為主的病癥［1］。臨床上類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、痛風、脊柱關節(jié)炎等風濕免疫性疾病都可參照痹證辨證論治。

導師黃傳兵為安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導師，全國第四批名老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗繼承人，安徽省江淮名醫(yī)，從事臨床工作30余年，具有扎實的理論基礎和豐富的臨床經(jīng)驗，擅用中醫(yī)藥治療痹證，強調治病求本，且臨證時善用藥對。筆者有幸跟隨導師學習，現(xiàn)舉3則痹證驗案，并總結分析導師的辨證思路與常用藥對，以供臨床借鑒。

1 驗案舉隅

1.1 案一

患者楊某，女，44歲，2021年3月31日初診。四肢關節(jié)疼痛4月余，自訴曾有產后受涼史?？滔掳Y：四肢關節(jié)疼痛，以手指指間關節(jié)脹痛為主，呈游走性，遇風遇冷加重，伴心煩、月經(jīng)量少、食欲下降，睡眠尚可，舌淡紅、苔薄白，脈細弱。此為風寒侵襲、肝氣郁結。檢查：血沉（ESR）7 mm/h，類風濕因子（RF）5.7 U/mL，超敏C反應蛋白（hs-CRP）0.32 mg/L，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）<1.50 U/mL，促甲狀腺激素（TSH）1.511 3 mIU/L；自身抗體全套陰性，血常規(guī)、肝腎功能均未見明顯異常。擬方：黃芪15 g，獨活10 g，白芍10 g，當歸10 g，川芎10 g，柴胡6 g，郁金10 g，枳殼10 g，白蒺藜10 g，合歡花10 g，川牛膝10 g，香附10 g，桂枝10 g，羌活10 g，炙甘草6 g，防風10 g，麥芽15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2021年4月14日二診：藥后關節(jié)疼痛較前減輕，畏風寒較前好轉，舌淡紅、苔薄，脈細。生化、血常規(guī)未見明顯異常。擬方：上方去羌活、獨活、白蒺藜、川牛膝，加雞血藤15 g、遠志10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2021年5月5日三診：近來偶受風寒，疼痛加重，伴畏寒、寐差、舌淡、苔薄白、脈弦細。擬方：前方加酸棗仁20 g、淫羊藿10 g。22劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2021年5月26日四診：藥后諸癥皆輕，舌淡紅、苔薄白，脈細。擬方：前方加紅景天10 g、白術10 g。28劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。后隨訪患者，未再出現(xiàn)明顯的關節(jié)不適。

按語：本案患者曾有產后受涼史，平素體虛，受風寒濕邪氣侵襲，發(fā)為痹證，該患者癥狀明顯，而實驗室檢查均未見異常，西醫(yī)療效欠佳，而中醫(yī)通過審證求因、辨證論治可獲得顯著療效。方中羌活、獨活二藥，為導師祛風除濕、散寒止痛常用的藥對，皆味辛性溫，功效也極相似，均能祛風濕、止痛、解表。二藥合用，祛風濕、止痛之力倍增，且能通行上下。川牛膝祛寒濕兼強腰膝，白蒺藜祛風。柴胡、郁金、香附疏肝解郁，白芍、當歸、川芎養(yǎng)血活血以防諸祛風藥之辛燥，疏肝氣、養(yǎng)肝血并用。桂枝溫通經(jīng)脈以助陽，白芍養(yǎng)血柔肝以益陰，兩者等量，解肌發(fā)表而調營衛(wèi)。麥芽、炙甘草益氣健脾以和中。防風、黃芪為益氣固表常用藥對，防風為“風藥中之潤劑”，與黃芪同用，能祛一身之風邪，而無傷正之弊端。全方外散風寒以和營衛(wèi)，內養(yǎng)肝脾以開郁結。其后就診均以原方加減，以進一步鞏固療效。

1.2 案二

患者范某，女，52歲，2022年7月9日初診。雙手足關節(jié)疼痛10余年，外院診斷為“類風濕關節(jié)炎”，予“甲氨蝶呤、來氟米特、雙氯芬酸鈉”等藥物治療。刻下癥：全身多關節(jié)疼痛，以雙手指間關節(jié)、掌指關節(jié)酸痛、腫脹為主，伴乏力、納差，睡眠一般，大小便正常，已絕經(jīng)，舌紅、苔薄，脈沉細。檢查：ESR 49 mm/h，RF 36.6 U/mL，hs-CRP 8.37 mg/L，CCP 453 U/mL，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陰性，抗核抗體（ANA），核均質型弱陽性（1∶320），胞漿顆粒型臨界陽性（1∶100），白細胞計數(shù)（WBC）10.70×109/L，肝腎功能未見異常。治療：西藥予甲潑尼龍片4.0 mg，口服，早晚各1粒；雷貝拉唑腸溶片20 mg，口服，每晚1粒。中藥擬方：忍冬藤15 g，豨薟草10 g，郁金10 g，陳皮10 g，麥芽20 g，谷芽20 g，海桐皮10 g，海螵蛸10 g，酸棗仁25 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。2022年7月16日二診：患者全身多關節(jié)疼痛減輕，仍有乏力，納寐尚可，大小便正常，舌紅、苔薄，脈沉細。檢查：ESR 54 mm/h，RF 42.2 U/mL，CCP 430 U/mL，總膽固醇（T-CHOL）6.21 mmol/L，WBC 9.77×109/L，肝腎功能未見異常。中藥擬方：上方去海桐皮，忍冬藤加量至20 g，加垂盆草15 g、川芎10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。2022年7月30日三診：患者關節(jié)疼痛明顯減輕，偶有指間關節(jié)酸痛，乏力較前減輕，納寐可，大小便正常，舌淡紅、苔薄，脈沉細。ESR 31 mm/h，肝腎功能未見異常。中藥擬方：上方繼用，14劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。2022年8月31日四診：患者訴已無明顯關節(jié)疼痛，偶有乏力、手指僵硬，無其余不適。ESR 9 mm/h，RF 26.5 U/mL，肝腎功能未見異常。中藥擬方：上方加太子參25 g。24劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次。

按語：類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以自身大小關節(jié)僵硬、腫痛甚至畸形為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，屬于中醫(yī)“痹證”范疇，又稱為“尫痹”。導師認為本病以正氣虧虛為本，風寒濕邪侵襲為標，內外相合而發(fā)，初診時導師以中西醫(yī)結合治療該RA患者，西藥予甲潑尼龍片抗炎鎮(zhèn)痛，雷貝拉唑腸溶片抑酸護胃，防止發(fā)生消化道不良反應。中藥以內服湯劑為主，其中忍冬藤、豨薟草是導師常用藥對［2］。忍冬藤甘、寒，能清熱解毒、疏風通絡?！夺t(yī)學真?zhèn)鳌焚澰唬骸般y花之藤，乃宜通經(jīng)脈之藥也。”研究表明忍冬藤具有抗風濕、抗氧化、免疫調節(jié)等作用［3］。豨薟草辛、苦、寒，能祛風濕、利關節(jié)、解毒。《玉揪藥解》言其能“通利關節(jié)，驅逐風濕”。實驗表明，豨薟草具有祛除風濕、抗炎鎮(zhèn)痛、免疫抑制、保護心血管系統(tǒng)等作用［4-5］。臨床上導師將其相伍使用，一清一利，既清熱解毒，又能通利關節(jié)止痹痛。郁金、陳皮疏肝行氣，條暢氣機。谷芽、麥芽藥對能健脾和中，兩者為粟、大麥的成熟果實經(jīng)發(fā)芽干燥而成，均味甘性平，入脾、胃經(jīng)，能消食和中健脾。二藥合用，能補脾氣以助運化，促氣血生成?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，麥芽含有多糖類、酶類、生物堿類等多種活性成分，具有助消化、調節(jié)腸道菌群、抗血小板凝集、肝臟保護等作用［6］。海桐皮、海螵蛸均歸肝、腎二經(jīng)，海桐皮善于祛風濕、舒筋通絡；海螵蛸為烏賊骨，有“以形補形”之義，偏于強壯筋骨。酸棗仁養(yǎng)心血以安神。二診時患者癥狀明顯改善，雖然實驗室指標未有所好轉，但中醫(yī)治療已有療效，故將上方忍冬藤加量至20 g，去海桐皮，加用垂盆草、川芎。忍冬藤質地輕靈而能利關節(jié)，善于走經(jīng)通絡，故加大用量以增其功，川芎行氣活血，兼行血中之瘀濁，與郁金、陳皮相伍，氣血兼顧，垂盆草清利濕熱、解毒。三診、四診患者癥狀明顯改善，且實驗室指標亦趨正常，故仍守原方加減，療效顯著。

1.3 案三

患者趙某，男，27歲，2022年6月8日初診。外院診斷為“脊柱關節(jié)炎”，服用西藥，效果不明顯?？滔录怪P節(jié)疼痛，夜間為甚，時能痛醒，納可，寐差，大小便正常，舌暗紅、苔白，脈沉澀。辨證為肝腎虛損、絡脈瘀阻。擬方：杜仲10 g，骨碎補10 g，牛膝10 g，桑寄生10 g，海螵蛸15 g，薏苡仁15 g，山楂15 g，麥芽15 g，千年健10 g，鹿銜草10 g，狗脊10 g，淫羊藿10 g，紅花10 g，桃仁10 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2022年6月18日二診：服上方后疼痛減輕，夜間痛醒次數(shù)明顯減少，睡眠亦有好轉，納可，大小便正常，舌暗紅、苔白，脈沉澀。上方加菟絲子10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2022年6月25日三診：疼痛明顯減輕，夜間基本無痛醒，納寐可，大小便正常，舌暗紅、苔白，脈澀。上方繼用，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2022年7月9日四診：已無明顯疼痛，未開藥，隨訪。后隨訪患者，均無明顯疼痛。

按語：脊柱關節(jié)炎（spinal arthritis，SpA）以腰背部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸為“痹證”“大僂”等范疇。其病因病機主要為肝腎虧虛，或先天稟賦不足，而致筋骨失養(yǎng)、絡脈瘀滯不通。導師以自擬經(jīng)驗方重骨顆粒加減［7］，補益肝腎、強筋壯骨、化瘀通絡。方中杜仲、骨碎補共奏補益肝腎、強筋壯骨之效，牛膝、桑寄生、海螵蛸活血止痛、補腎強骨，千年健、鹿銜草為祛風濕、壯筋骨的常用藥對。千年健祛風濕、健筋骨、活血止痛，《本草正義》載其“宣通經(jīng)絡，祛風逐痹，頗有應驗”，《綱目拾遺》《飲片新參》均言其能壯筋骨。鹿銜草，別名鹿蹄草，《植物名實圖考》載其“強筋，健骨，補腰腎”?，F(xiàn)代藥理證實千年健能抗炎鎮(zhèn)痛、抗骨質疏松［8］，鹿銜草具有抗炎、促成骨細胞增殖的作用［9］。薏苡仁健脾祛濕、通絡除痹。痛處固定不移，且夜間為甚，為瘀血阻滯脈絡，不通則痛，故以桃仁、紅花活血化瘀。山楂、麥芽均能消食健脾和胃，山楂兼能活血。狗脊、淫羊藿溫腎強脊?；颊咭蛱弁炊咻^差，故未予安神之品，重在治病求本，使疼痛除而睡眠自安。二診時，患者癥狀改善，仍原方繼用，加菟絲子10 g，《神農本草經(jīng)》言其“補不足，益氣力”，為藥性平和之補陽藥。三診，原方繼用以鞏固療效。

2 理論分析

《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！奔疵鞔_指出，風寒濕邪氣侵襲為發(fā)病之外因；又因“邪之所湊，其氣必虛”“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，故必有本虛為發(fā)病的基本條件，內在正氣虛弱，氣血不足，衛(wèi)外不固，外受風寒濕邪，內外相合，即發(fā)為痹證。

導師深諳中醫(yī)經(jīng)典，認為痹證病機為本虛標實，肝、脾、腎虧虛為本，《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……精少，腎臟衰?！睆奈灏碎_始，隨著年齡的增長，肝、脾、腎三臟日漸虧虛，精氣衰敗，而肝為藏血之臟，肝血虧虛則不能濡養(yǎng)筋骨肌肉，導致筋骨酸軟疼痛；脾居中央，主運化，脾氣虛則肢體肌肉失養(yǎng)，肌膚麻木不仁；腎藏精、主骨生髓，腎精不足，骨髓空虛，則脛軟膝酸。外受風寒濕邪為標，人體臟腑虛弱，氣血不足，營衛(wèi)不固，腠理空疏，容易感受外邪，而六淫之中，風、寒、濕邪易侵襲人體，阻滯經(jīng)絡，使已虛的氣血愈虛愈滯，如《素問·痹論》載“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”，內外病因相合而發(fā)為痹證。

治療上導師據(jù)其病因病機，權其標本緩急，隨證治之。急則治其標，若患者正處于急性期，疼痛劇烈，關節(jié)屈伸不利，則采用祛風散寒除濕、通絡止痛之法，常用羌活、獨活、防風、秦艽等；若關節(jié)紅腫疼痛，伴有局部皮溫升高，則治宜清熱除痹、通絡止痛，常用忍冬藤、豨薟草藥對，急性期時恐中藥難以速效，常采用中西醫(yī)結合的方法。緩則治其本，若患者處于緩解期，關節(jié)隱隱作痛，肢體麻木酸楚，勞則加重，伴有怕風畏寒等癥，導師從本虛著手，以補益肝腎、健脾滋腎為治療大法［7,10］，兼以益氣固表、健脾和中，常用千年健、鹿銜草、骨碎補、金櫻子、覆盆子等，并輔以谷芽、麥芽等健脾行氣；痹證日久不愈則邪氣深入，出現(xiàn)關節(jié)僵硬腫脹、屈伸不利、疼痛固定、皮色暗淡等痰瘀互結之癥，治療宜行氣活血、化痰祛瘀通絡，常用柴胡、當歸、川芎、雞血藤、大血藤等行氣活血通絡之品。

3 結語

藥對是在中醫(yī)藥理論的指導下，由2味相對固定的藥物配伍組成，具有增效或減毒作用，是中藥與方劑之間的橋梁［11］，導師辨治痹證緊扣病機，遣方時善用藥對。除驗案中提到的藥對外，還有金櫻子-覆盆子、海桐皮-絡石藤、川芎-雞血藤等藥對。藥對常為同類藥物相伍，具有增效之奇功，俗話說“用藥如用兵”，一定要熟識藥性，臨床使用才能得心應手。