★ 李昕玥 張斌霞 常光燦 李嘉慧（.南京中醫(yī)藥大學 南京 003；.南京中醫(yī)藥大學附屬常州中醫(yī)醫(yī)院 常州 3004）

烏梅丸首見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》和《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》，書中記載：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止，烏梅丸主之?！保?］“蛔厥者，烏梅丸主之，又主久痢?！保?］烏梅丸被認為是治療蛔厥的良方，至今各版本《方劑學》教材仍將其列為驅(qū)蟲劑首方，這大大限制了該方的臨床應(yīng)用范疇，況因目前臨床上蛔厥少見，烏梅丸這張經(jīng)方鮮少使用。筆者導師張斌霞師從顧植山教授，深受顧植山教授啟發(fā)和指導，在臨床上基于“厥陰病欲解時為相關(guān)時”的理論運用烏梅丸屢見卓效，總結(jié)如下。

1 病案舉隅

1.1 三叉神經(jīng)痛案

患者史某，男，1954（甲午）年生，2021年8月28日初診。6年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)面頰部放射樣疼痛，診斷為三叉神經(jīng)痛，中西醫(yī)治療無效，近半年加重，現(xiàn)服普瑞巴林75 mg、奧卡西平0.15 g、加巴噴丁0.3 g，每日各1粒，疼痛未得控制，每晚夜間2—3時必發(fā)病，疼痛常持續(xù)到天亮方緩解，發(fā)作時呈電擊樣劇痛，牙關(guān)咬緊，且白日里左面頰從耳前至下頜不可觸碰，動作稍大及任何外力甚輕如毛發(fā)之刺激均可誘發(fā)疼痛，從臥位起身須非常小心，口苦，需含水漱口但不欲飲，稍動則汗出，大便正常，夜尿1次，色黃，舌淡苔薄黃膩，脈左沉右弦。處方：醋烏梅30 g，黃連6 g后下，黑順片5 g，花椒3 g炒潤，細辛3 g，黃柏5 g，干姜3 g，桂枝10 g，人參10 g，當歸10 g，熟地黃10 g，生地黃10 g，黃芩10 g，黃芪10 g。7劑，水煎服。2021年9月2日二診：患者訴服藥當晚即未發(fā)疼痛，一覺睡至凌晨4時，白天亦無發(fā)作，張口吃飯，面部揉搓按壓均未引起發(fā)作，可隨意躺臥起身，原怠惰無力感消失，現(xiàn)精神振作，精力充沛，僅偶有輕微發(fā)作，大便正常，晨小便黃，稍動微汗出。舌淡苔薄黃微膩，脈左小滑右沉。上方續(xù)服7劑。隨訪近1個月，未見發(fā)作，僅左側(cè)牙關(guān)處拘緊感。

按：患者初診以左側(cè)面頰部放射樣疼痛為主訴，就診之前已經(jīng)過全國知名西醫(yī)院及諸多中醫(yī)治療，均未獲效，今年加重，每日痛不堪言，導師之前并無三叉神經(jīng)痛的診治經(jīng)驗，但這些癥狀多在夜間2—3時即丑時加重，與厥陰病發(fā)病時間相吻合，根據(jù)“厥陰病欲解時，從丑至卯上”的特點，運用烏梅丸治療，患者白晝汗出，動輒尤甚，加用當歸六黃湯滋陰瀉火止汗，服第1劑湯藥后患者癥狀在丑時發(fā)作即消失，且白天癥狀明顯減輕，汗出減少。二診患者左側(cè)面頰疼痛明顯好轉(zhuǎn)，汗出亦減少，繼予原方鞏固治療。

1.2 嚴重胸背脹悶案

患者何某，女，1980（庚申）年生，2021年7月1日初診。十幾年前因坐過山車受驚嚇后出現(xiàn)胸悶、胸部拘急感，后漸冬春季節(jié)半夜背部脹，每于夜間1—2時背部酸脹甚致醒，初服舒肝顆?？删徑?。原每年冬春季節(jié)多發(fā)，夏季不發(fā)，今年夏季亦發(fā)作，自服舒肝顆粒未效而來診。發(fā)作時背酸脹伴胸及胃脘部悶脹、噯氣、大便秘結(jié)、舌淡苔薄白隱紫、脈弦。心電圖、胸部CT等檢查未見明顯異常。予烏梅丸治療，處方：醋烏梅30 g，黃連6 g后下，黑順片5 g，花椒3 g炒潤，細辛3 g，黃柏5 g，干姜3 g，桂枝10 g，人參10 g，當歸10 g。7劑，水煎服。2021年8月11日二診：訴服上方1劑后癥狀消失，后一直未發(fā)，立秋日又發(fā)，但程度較前輕，夜寐轉(zhuǎn)佳，舌淡苔薄白、舌尖微紅，脈弱。續(xù)服原方7劑，后電話隨訪，訴一直未發(fā)。

按：患者以背部酸脹伴胸及胃脘部悶脹為主訴，每于丑時癥狀加重，病因受驚嚇而起，驚則氣亂，機體氣機阻滯，升降失常，而發(fā)為胸及胃脘部悶脹，原予舒肝顆粒舒肝理氣、調(diào)暢氣機可獲效，綜上遂辨病為厥陰病，予烏梅丸原方治療。服用1劑后癥狀即消失，但患者未連續(xù)服藥鞏固療效，立秋日再于夜間1—2時小發(fā)，遂予以上方繼服，獲效未再發(fā)。

1.3 胃痛失眠案

患者蒙某，男，1978（戊午）年生，2021年5月25日初診。夜寐不佳月余，每于夜間1—3時醒來，伴胃痛、胸悶不適、口苦、口干不顯、大便時干時稀、舌淡苔薄白、舌尖紅、脈弦。胃鏡、肝功能正常。予烏梅丸原方（方藥及煎服方法同前案）治療。2021年6月2日二診：患者訴服用1劑后即見效，1周來夜間睡眠明顯改善，胃痛伴胸悶好轉(zhuǎn)，大便正常，舌淡苔薄白，脈細弦。效不更方，予烏梅丸繼服7劑。2021年6月10日三診：患者睡眠改至4點多即早醒，隨癥更方，亦獲佳效。

按：患者以夜間1—3時易醒伴胃痛胸悶為主訴，筆者導師之前已用烏梅丸治療睡眠不連續(xù)，丑時醒來的失眠患者多例顯效。此次仍考慮是陽不入陰，陰陽不相順接而發(fā)為此病，有口苦、大便干稀不調(diào)等上熱下寒的厥陰病象，且在厥陰病時間段發(fā)作，遂選用烏梅丸原方調(diào)燮陰陽。當日服藥后即效，二診患者癥狀明顯改善，予上方繼服鞏固療效。三診時患者夜間醒來時間后移，進入少陽時間段，表明此時患者疾病已由厥陰轉(zhuǎn)入少陽，此為陰出于陽，是疾病向愈的標志，再根據(jù)“欲解時”理論調(diào)方亦顯效。

2 分析與體會

關(guān)于六經(jīng)病“欲解時”《傷寒論》中記載：“太陽病欲解時，從巳至未上；陽明病欲解時，從申至戌上；少陽病欲解時，從寅至辰上；太陰病欲解時，從亥至丑上；少陰病欲解時，從子至寅上；厥陰病欲解時，從丑至卯上?！敝T多醫(yī)家的詮釋都圍繞“欲解”，或闡發(fā)其所主時辰，或釋其所解之因，該理論被嚴重忽視并未對臨床實踐有直接指導意義。而顧植山教授對六經(jīng)病“欲解時”有獨到的見解，他將“欲解時”解釋為“相關(guān)時”，是運氣學說中“天人相應(yīng)”理論與疾病之間的一種時間相關(guān)性［3］。六經(jīng)的欲解時與十二時辰的匹配是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“天人相應(yīng)”和晝夜陰陽消長理論為依據(jù)。《素問·陰陽離合論》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！保?］11-12顧植山教授認為三陰三陽各有其開闔樞，他們是有序的動態(tài)時空變化，而六經(jīng)病“欲解時”正是基于這一概念，是對人體氣化狀態(tài)的表述［5］。既可以“欲解”而解，也可以“欲解”而不解，或在“欲解時”節(jié)點出現(xiàn)一些病癥，“欲解時”是判定分辨“六經(jīng)”的時間節(jié)點，《傷寒論》中講究“病脈證并治”，即辨病、辨脈、辨證相結(jié)合。辨病即辨三陰三陽，而辨“欲解時”是張仲景辨三陰三陽的一個重要特色［6］，其本質(zhì)是通過“欲解時”這一時間節(jié)點來判定疾病的六經(jīng)歸屬，由于辨“欲解時”只是《傷寒論》中辨六經(jīng)病的方法之一，所以臨床運用時還需結(jié)合脈、證這些疾病所表現(xiàn)出來的“象”態(tài)整體分析，從而正確指導臨床應(yīng)用經(jīng)方。而關(guān)于厥陰病，《素問·至真要大論》曰：“帝曰：厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也?！保?］151太陰、少陰兩陰交盡謂之厥，厥為陰之至極，即為陽之所生。兩陰交盡，若陰陽之氣不相交接，則陽氣不出，疾病纏綿難愈或逆?zhèn)魃訇庌D(zhuǎn)為重癥；若陰極陽復，陰盡而陽生，病邪傳入少陽，由陰出陽，則疾病向愈。此時順應(yīng)時間節(jié)點，選用厥陰主方烏梅丸來治療，順勢幫助患者調(diào)理陰陽，使陰陽順接，助推氣化由陰出陽，促進疾病向愈，故厥陰病“欲解時”在臨床上運用機會最多。另外，六經(jīng)病“欲解時”時辰的劃分并非均等，三陽病“欲解時”每經(jīng)占3個時辰而不重疊，這是《傷寒論》《內(nèi)經(jīng)》以及開闔樞運動重陽思想的體現(xiàn)，除去三陽經(jīng)所占時辰，剩下的三陰經(jīng)占5個時辰，所以就出現(xiàn)了兩兩重疊。顧植山教授認為每經(jīng)“欲解時”的首個時辰更為重要［3］，臨床實踐驗證，確實如此。所以厥陰病“欲解時”最主要的相關(guān)時即是丑時（凌晨1—3時）。凡在丑時癥狀出現(xiàn)或加重者，多考慮屬厥陰病，從厥陰論治。

關(guān)于烏梅丸，諸多醫(yī)家有不同的看法。烏梅丸由烏梅、細辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒、黃連、黃柏、人參、當歸10味藥組成。成無己在《注解傷寒論》中批注曰：“肺主氣，肺欲收，急食酸以收之，烏梅之酸，以收肺氣；脾欲緩，急食甘以緩之，人參之甘，以緩脾氣；寒淫于內(nèi)，以辛潤之，以苦堅之，當歸、桂、椒、細辛之辛，以潤內(nèi)寒；寒淫所勝，平以辛熱，姜、附之辛熱，以勝寒；蛔得甘則動，得苦則安，黃連、黃柏之苦，以安蛔?！保?］本方酸甘辛苦并投、寒熱并用、攻補兼施，正是基于機體寒熱錯雜、陰陽不相順接而設(shè)的方劑，為厥陰病主方［6］?？虑僬J為：“仲景此方，本為厥陰諸證之法。叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方。觀其用藥，與諸癥符合，豈只吐蛔一癥耶……厥利發(fā)熱諸證，諸條不立方治，當知治法不出此方矣?！保?］陳修園在《金匱要略淺注》中寫到：“肝病治法，悉備于烏梅丸之中也。”“味備酸甘焦苦，性兼調(diào)補助益，統(tǒng)厥陰體用而并治之。”他們均認為烏梅丸是厥陰病的主方。在不知“欲解時”可判定疾病三陰三陽的歸屬時，烏梅丸在臨床極少應(yīng)用。顧植山教授對六經(jīng)病“欲解時”的創(chuàng)新解讀，使我們對厥陰病有了進一步的認識，激活了千古名方烏梅丸。筆者導師遵循顧植山教授的思想，臨證時多用《傷寒論》原方，尊重原方的用藥、用量，臨床效果顯著。

3 小結(jié)

上述病案雖為不同疾病，但患者均是在“厥陰病欲解時”即“從丑至卯上” 時間段內(nèi)癥狀發(fā)生或加重，并伴有寒熱錯雜的“象”態(tài)，筆者老師在臨床實踐中根據(jù)顧植山六經(jīng)病“欲解時”理解為“相關(guān)時”的理論，推知為厥陰之病而從厥陰著手均獲奇效，擴大了烏梅丸的主治范圍?！坝鈺r”即是臨床治療疾病的機遇時，靈活運用“欲解時”理論，既可執(zhí)簡馭繁，又可達“四兩撥千斤”之效，值得中醫(yī)工作者深入探索和進一步實踐。