★ 夏習林 張平 易園園 劉雪峰（湖北中醫(yī)藥大學 武漢 430065）

癮疹病名最早可追溯至《素問·四時逆從論》“少陰有余，病皮痹隱軫?！薄兜は姆ā吩疲骸鞍a疹多屬脾，隱隱然在皮膚之間，故言癮疹也。”《諸病源候論·風病諸候下·風瘙隱胗生瘡候》言：“人皮膚虛，為風邪所折，則起隱軫；熱多則色赤，風多則色白。甚者癢痛，搔之成瘡?！睆倪@些記載可以看出，癮疹可歸屬現(xiàn)代醫(yī)學中蕁麻疹的范疇。癮疹在古代也被稱作“赤白游風”“風瘙隱軫”“?癗”“白軫（疹）”“赤軫（疹）”“風疹塊”“風矢”“鬼飯疙瘩”等［1］。現(xiàn)代醫(yī)學認為蕁麻疹是一種局限性水腫反應，由多種因素導致皮膚黏膜小血管擴張及滲透性增高而發(fā)病。其特征為短暫但反復發(fā)作的風團、血管性水腫或兩者兼有［2］。近年來隨著城市污染和社會壓力增大，本病患病率有升高趨勢［3］。目前西醫(yī)治療以緩解癥狀為主，多采用第二代抗組胺藥、奧馬珠單抗、環(huán)孢素治療［4］，雖然能有效控制臨床癥狀，但存在著停藥后不良反應嚴重、易復發(fā)等弊端，故尋求中醫(yī)藥治療的患者日益增多。中醫(yī)學認為蕁麻疹發(fā)無定處，時隱時現(xiàn)與“風邪”主動、善行數(shù)變的特點非常相似，所以歷代醫(yī)家多從風入手，以“祛風”“息風”立法。但通過對臨床病例的觀察總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)部分患者僅從“風”論治效果不佳。筆者通過對古醫(yī)籍的研讀，發(fā)現(xiàn)明代醫(yī)家多承襲李杲《脾胃論》“百病皆由脾胃衰而生也”的觀點，認為本病的發(fā)生與脾胃失調(diào)關(guān)系密切，現(xiàn)試從“癮疹屬脾”這一角度，分析明代醫(yī)家對蕁麻疹病因病機的認識，以期為臨床診療提供參考。

1 病因病機

1.1 脾為氣血生化之源

“癮疹屬脾”最早可追溯至元代朱震亨《丹溪心法·卷二·斑疹》中“癮疹多屬脾，隱隱然在皮膚之間，故言癮疹也”。中醫(yī)學認為脾屬土，脾胃為后天之本、氣血化生之源，脾氣足，氣血生化有源，精微上輸于肺，可濡養(yǎng)皮毛、溫腠理；若脾氣不足，生化乏源，土不生金而使腠理不充，氣虛衛(wèi)外不固，易使外風侵襲逗留于肌膚，血虛難以濡養(yǎng)肌膚，且血虛易生內(nèi)風，出現(xiàn)風團、瘙癢等癥。明代戴思恭是朱丹溪的親傳弟子，其主要學術(shù)思想既繼承了朱丹溪“陽常有余，陰常不足”，又有新的闡釋如“氣之與火，一理而已，動靜之變，反化為二”，由此，他提出了“氣屬陽動作火”和“陽易亢血易虧”理論［5］。他認為，捍衛(wèi)沖和不息之謂氣，擾動妄動變常之謂火，氣本屬陽，反勝則為火；而陰血“生化于脾，總統(tǒng)于心；藏于肝，宣布于肺，施泄于腎，灌溉一身。”戴思恭認為人在氣交中，常常動多靜少，因而陽動易化為火，陰血易被耗，百病由生，由此“濕滯于血，則為痛癢癮疹”［6］。明代陳實功十分重視外科疾病與脾胃之間的關(guān)系，他主張“外科尤以調(diào)理脾胃為要”，患者脾胃氣血之盛衰與外科病癥的治療、預后、轉(zhuǎn)歸有密切的聯(lián)系［7］。明代孫文胤《丹臺玉案》宗李東垣之說，認為五臟六腑皆靜，不能自動，惟脾臟，時時能動，磨制水谷，以司運化，臟腑皆依賴脾之養(yǎng)，脾有病則不能養(yǎng)百脈，是以“所謂癮疹者，多屬脾，隱隱然在皮膚之間，故曰癮疹”。綜上所述，蕁麻疹的發(fā)病與脾胃氣血盛衰關(guān)系密切。

1.2 脾主運化

明代張潔《仁術(shù)便覽》載：“又云癮疹多屬脾，隱隱然在皮膚之間，故言癮疹也；發(fā)則多癢，或不仁者；是兼風兼濕之殊，色紅者，兼火化也?！逼⑽竿又薪梗仓鬟\化，若脾胃虛弱，水谷水濕運化不利則濕濁內(nèi)生；甚者濕蘊化熱，流注肌膚，與風相合，阻滯營衛(wèi)，肌膚失濡養(yǎng)，發(fā)而為蕁麻疹；若濕滯經(jīng)絡關(guān)節(jié)，陽氣難以布達，則四肢麻木不仁［8］。蕁麻疹易反復發(fā)作，若持續(xù)時間長于6周，即轉(zhuǎn)變?yōu)槁允n麻疹，慢性蕁麻疹是臨床常見的難治性皮膚病，符合濕邪“濕性黏滯、病程纏綿”的特點。正所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”，濕邪內(nèi)生與脾密切相關(guān)［9］?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！比羝饨⊥?，其他司水之臟亦無恙，則脾可運化津液，津液不會聚而成濕，四肢肌肉得充，氣血得和；若脾失健運，津液輸布異常，則聚而成濕，困遏脾氣，脾陽不振，形成“脾生內(nèi)濕、濕氣困脾”的惡性循環(huán)，導致蕁麻疹遷延難愈［10］。

1.3 以脾為本，諸臟相關(guān)

1.3.1 肺 《靈樞·營衛(wèi)生會》言：“人受氣于谷，谷入于胃以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣?！惫势⑽柑澨摃r肺的功能也會受到影響。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心。淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精。”肺宣發(fā)精氣生養(yǎng)皮毛，保證皮毛可以正常發(fā)揮其生理功能，抵抗外邪。此外《靈樞·本神》載：“肺藏氣，氣舍魄。”《類經(jīng)·藏象類》曰：“魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也。”說明肺與人體感知痛癢的能力有關(guān)，蕁麻疹患者伴瘙癢癥狀，正印證其與肺主氣功能失調(diào)相關(guān)。明代薛己《外科樞要·赤白游風》言：“赤白游風屬脾肺氣虛，腠理不密，風熱相搏?！逼⑽逍袑偻?，肺屬金，脾乃肺母，肺氣是否充足，依賴脾之生化功能是否正常。肺主皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣以護衛(wèi)肌表，抵御外邪，外邪侵襲與否和肺衛(wèi)疏固關(guān)系密切；脾主運化，乃后天之本與氣血生化之源，人體的正氣全賴于脾的運化充養(yǎng)；肺脾二臟的功能變化構(gòu)成了蕁麻疹防御與康復的關(guān)鍵［11］。故在蕁麻疹臨床診療過程中不可局限于皮膚病變，而忽視內(nèi)在臟腑關(guān)系失調(diào)對本病的影響。

1.3.2 心 《素問·刺禁論》曰：“心部于表?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸爸T痛癢瘡，皆屬于心。”《素問病機氣宜保命集·小兒斑疹論》曰：“心乃君火，入于皮則作癮疹?！庇纱丝梢姡a疹的發(fā)病與心有關(guān)。明代孫文胤《丹臺玉案·疹門》提到“疹屬少陰君火，浮小而有頭粒，隨一則下之早，一則下之晚，乃外感熱病發(fā)斑也”。清代黃元御《四圣心源》進一步對其闡釋：“熱者，少陰君火之所化也，在天為熱，在地為火，在人為心。”少陰之心火有余，則制肺金，肺與皮毛相合，衛(wèi)氣與肺相通，肺衛(wèi)失宣，衛(wèi)外不固，風邪夾濕或兼熱侵襲肌表，郁于肌腠，邪正交爭而發(fā)瘙癢、風團。心火亢盛下移主津之小腸，導致津虧腸燥，皮膚失濡養(yǎng)，引起皮膚瘙癢；心藏神，若心火亢盛，擾動心神，煩躁不安，則會使癥狀加重［12］。

1.3.3 肝 明代李梴《醫(yī)學入門·卷四·外感類》言：“赤白游風屬肝火。”肝主疏泄和藏血，若疏泄功能正常，則氣機運行通暢，氣血調(diào)達，皮膚柔潤光滑；如平素性情急躁或精神壓力大導致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)或肝火亢盛，日久耗傷肝陰，陰血虧虛，內(nèi)風化生，導致皮膚出現(xiàn)瘙癢。肝之疏泄功能是人體氣機調(diào)暢的關(guān)鍵，它能協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降運動，讓脾氣升、胃氣降的運動平穩(wěn)有序進行，若肝氣郁結(jié)，克伐脾土，影響了脾胃的正常升降運化功能，亦會導致蕁麻疹的發(fā)生［13］?！鹅`樞·本神》也記載“怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失……毛悴色夭”，說明五志過極日久會顯現(xiàn)于肌表而導致皮膚病變。所以在臨床診療過程中，需要重視肝脾功能失調(diào)在蕁麻疹發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用，并且注意疏導患者的不良情緒，有益于提高治療效果。

1.3.4 腎 明代王肯堂在治病方面十分重視調(diào)補脾腎［14］，提出“而醫(yī)家所謂脾為太陰濕土，濕之一字分明土全賴水為用也。故曰補脾必先補腎，腎精不足又須補之以味”。明代薛己受李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”思想影響，認為“人以脾胃為本，納五谷，化精液；其清者入營，濁者入胃，陰陽得此”。五臟之中脾胃乃水谷之海，腎為精血之海，水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又賴后天為之資，脾腎互資互用，生成氣血津液等物質(zhì)，維持人體的基本生命活動。兩臟在生理相互關(guān)聯(lián)，病理上也相互影響，左腎主水藏真陰，右命門主火寓元陽，火為土之母，火旺則健土，火衰致土敗，故對蕁麻疹的診療應重視腎，針對久治不愈或年老體虛的患者，需要考慮脾腎同補［15］。除累及脾臟外，腎臟還可單獨為病，明代馬蒔《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》曰：“腎主水，金實生之，故皮毛生腎?！逼っc腎臟有密切聯(lián)系，衛(wèi)氣為二者紐帶，一是衛(wèi)氣根源于腎之元氣，二是衛(wèi)氣運行始于足少陰，腎氣是引導推動衛(wèi)氣正常敷布運行的原動力；腎氣充足可以使衛(wèi)氣正常發(fā)揮溫分肉、肥腠理功能，若腎氣虧虛，則衛(wèi)氣抵御外邪的能力也會減弱，易感邪發(fā)為蕁麻疹。

1.4 脾胃元氣

元氣又名“原氣”，被認為是人體生命活動的原動力。李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》言：“夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，此六者皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也?！贝司浔砻婵词菍⒃獨庹J為是胃氣的異名，將元氣等同于胃氣，實則是強調(diào)元氣源于脾胃運化所生的精微之氣，胃氣乃元氣之本，人體正氣之本，胃氣損則元氣傷［16］。后世明代醫(yī)家徐春甫私淑于李東垣，繼承李東垣之脾胃學說，認為五臟六腑皆主于脾胃，“脾主中土，主生萬物，雖具坤靜之德，而有乾健之運?！彼凇豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·脾胃門》中論述道：“春甫讀東垣諸論，詳明《內(nèi)經(jīng)》論百病皆由上、中、下三焦元氣虛憊及形氣兩虛，則百病變生?！逼⑽腹δ苁д{(diào)，氣血精微化源不足，則三焦元氣無以充養(yǎng)，百病由此而生［17］?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·婦科心鏡》中亦有記載“婦人體虛，為風邪氣客于皮膚，復逢風寒相折，則起風瘙癮疹。”說明一旦脾胃虛弱，精微不能彌散充實，三焦元氣不足，衛(wèi)外不固，復逢風邪侵襲肌表，則會導致蕁麻疹發(fā)作。脾胃虛弱是根本，外邪侵襲只是發(fā)病的條件。

1.5 熱入于胃

明代徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·脾胃門》曰：“胃氣實者，雖有病，不攻自愈故中醫(yī)用藥亦嘗效焉，觀夫藜藿野人嘗病不藥自愈可知?！泵鞔鷮O文胤《丹臺玉案·先天脈鏡論云》言：“其胃氣若桃李核中之仁……所賴以生生之機者此也，所賴以化化之妙者此也?！?孫文胤認為胃氣是一陽之氣升于土中者，是先天之氣，萬物賴以化生生長的源泉，人的壽夭和體格強弱皆由此氣厚薄所定［18］?！兜づ_玉案·疹門》言“熱微者，赤出，熱甚者，黑出；赤九生一死，黑十死一生”，是指斑疹之毒，由熱氣入胃所致，胃主肌肉，其熱挾毒，蘊積于胃，則熱毒彌漫，發(fā)于全身，初時只發(fā)赤疹，病情輕，易痊愈，此謂九生一死；若熱邪久留于胃，未及時下之，邪氣深入，則不可治也，此謂十死一生。在蕁麻疹的發(fā)病過程中，要時刻注意保護胃氣，熱氣入胃當下之，不得令熱滯留于胃，以防邪氣深入，造成嚴重后果。

1.6 飲食、稟賦與脾胃

明代戴思恭《證治要訣·卷十一·瘡毒門》中記載“有人一生不可食雞肉獐魚動風等物，才食則丹隨發(fā)，以此見得系是脾風”。李時珍《本草綱目》中說：“鵝，氣味俱厚，動風，發(fā)瘡。”這說明古人通過長期的觀察和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)稟賦不耐的人飲食不慎或進食動風之物會引發(fā)蕁麻疹。人之始生，稟賦既定，體質(zhì)是稟賦表現(xiàn)于外的最重要形式，雖然稟賦固定不變，其表現(xiàn)形式卻可以受后天環(huán)境、飲食勞逸等多方面的影響，若長期飲食不慎，可能引起脾胃功能失調(diào)，改變體質(zhì)狀態(tài)，引發(fā)某些疾病［19］。飲食不慎包括食量失宜和性味偏食，食量太過和不及都可能導致脾胃氣機失衡，食入太過會妨礙胃的通降功能，阻滯胃氣下行，導致氣機紊亂，氣血運行不暢，發(fā)為蕁麻疹；食入不及，則氣血生化乏源，中氣不足，使脾胃功能異常，影響諸臟，引發(fā)蕁麻疹［20］。而對食物性味過分偏好，諸如魚腥海味和辛辣炙煿等物，多具有濕熱之性，食之易化熱生風，引動伏邪，郁于皮毛肌腠之間發(fā)為此病。在治療蕁麻疹過程中，注意調(diào)整患者飲食偏嗜，保護脾胃功能，調(diào)理體質(zhì)，可能會降低蕁麻疹反復發(fā)作的風險。

2 結(jié)語

總之，蕁麻疹在臨床上屬于難治性皮膚病，易反復發(fā)作，病機復雜，涉及到多個臟腑。現(xiàn)代也有研究表明，許多慢性蕁麻疹患者除了出現(xiàn)風團瘙癢癥狀外，也伴有許多胃腸道疾病的癥狀，如食欲不振、反酸、納差、間歇性胃痛、腹瀉、腹脹等；也有研究發(fā)現(xiàn)慢性蕁麻疹發(fā)病與幽門螺桿菌感染之間存在一定的相關(guān)性，提示其與胃腸屏障功能的破壞密切相關(guān)［21-22］。蕁麻疹發(fā)病與脾胃關(guān)系密切，正如《脾胃論·脾胃勝衰論》言：“欲人知百病皆由脾胃衰而生也?！?/p>