楊正權(quán) 陳 勇 聶蓮蓮 張 潔 高艷紅 胡志俊

腰椎間盤突出癥是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病,腰椎間盤突出癥的發(fā)病是多因素共同作用的結(jié)果,其中椎間盤退行性變是最根本的因素,而腰椎周圍的軟組織長時間累積性創(chuàng)傷與勞損是椎間盤變性的主要原因,也是椎間盤突出的誘因[1],其他如突然的負重或閃腰等暴力性損傷,環(huán)境性損傷如受寒與受濕,手術性損傷,妊娠、生產(chǎn)等均是其誘發(fā)與加重的因素[2]。隨著社會發(fā)展,該病的發(fā)生率逐漸趨向于年輕化,筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn),腰椎間盤突出癥所產(chǎn)生的各種癥狀對人們的工作和生活質(zhì)量影響重大。

針刀治療腰椎間盤突出癥療效顯著,其機制是通過解除機械壓迫、抑制炎癥因子釋放、調(diào)節(jié)自身免疫、鎮(zhèn)痛、改善局部微循環(huán)、調(diào)節(jié)脊柱環(huán)境和人體電生理[3]等,以此達到治療效果。筆者在上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院胡志俊教授經(jīng)筋、筋骨系統(tǒng)理論[4]指導下,結(jié)合自身近20年的針刀臨床經(jīng)驗,形成了上海金山“系統(tǒng)針刀療法”治療腰椎間盤突出癥的特色診療方法,總結(jié)如下。

1 認識針刀療法

機體除骨組織外,其他所有組織均屬軟組織范疇,在遭受不同形式的傷害,包括積累性損傷、暴力性損傷、手術性損傷、環(huán)境性損傷等,都會在體內(nèi)形成瘢痕、粘連、攣縮、堵塞等,而這些病理原因是導致人體動態(tài)平衡失調(diào)的重要因素,也是慢性軟組織損傷疾病的根本病因。朱漢章教授在20世紀70年代開創(chuàng)了針刀療法,并曾給“針刀”下過這樣的定義:“凡是以針的理念刺入身體,在人身上又能充分發(fā)揮刀的作用的任何醫(yī)學器具,就稱之為針刀”[5]。針刀中的針之所以能發(fā)揮較好的作用是因為規(guī)格和施術特點,針刀的針體較粗,所以患者產(chǎn)生的感應也更強,這種感應即為中醫(yī)針刺中的得氣,而得氣是針刺產(chǎn)生治療效果的關鍵與標志,同時針刀操作手法與中醫(yī)針刺相對應,縱行運針有疏通經(jīng)脈的作用,橫行運針有活血通脈的效應。針刀中的刀能夠在體內(nèi)實現(xiàn)切開、剝離等手術刀效果,通過剝離粘連、松解攣縮、疏通堵塞、刮除瘢痕等方法消除慢性軟組織損傷的四大病理因素,恢復軟組織動態(tài)平衡,重建正常的力學平衡,以此達到治療效果[6]。同時,針刀還具有針和刀的協(xié)同作用,在對某些經(jīng)穴進行治療時,由于穴位與筋結(jié)點的重合,針和刀既發(fā)揮了針灸疏通經(jīng)絡、行氣活血的整體效應,又發(fā)揮了手術刀切割剝離、松解粘連的局部效應,兩者相輔相成,互為所用。針與刀相互依賴,不可分割,這就是針刀療法的特色所在[7]。

2 常規(guī)針刀療法

常規(guī)針刀療法以壓痛點為治療部位。文業(yè)成[8]使用飛針刀松解術對第三腰椎橫突綜合征患者進行治療,療效確切。楊越[9]通過對椎間關節(jié)韌帶、橫突間韌帶的松解,達到治療效果。王宇[10]使用針刀治療的方法,選取患椎的間隙、患椎的棘突旁1.5～2 cm部位和患椎的上棘、下棘的間點以及椎旁的壓痛點作為治療點位進行治療,總有效率達到97.14%。吳緒平等[11]設計了“回”字形針刀松解術,松解包括腰3到腰5棘上、棘間韌帶;左右腰3到腰5腰椎橫突,經(jīng)腰椎橫突根部腰3到腰4、腰4到腰5、腰5到骶1椎管外口的松解,胸腰筋膜的松解,髂腰韌帶的松解,在骶正中嵴上和兩側(cè)骶骨后面骶棘肌起點的松解,以及腰4到腰5、腰5到骶1棘突間隙兩側(cè)經(jīng)黃韌帶松解左右椎管內(nèi)口。葉青華等[12]對椎間盤雙側(cè)夾脊椎等病變部位進行標記,采用針刀松解椎間關節(jié)韌帶和橫突間關節(jié)韌帶進行治療,顯著改善患者癥狀。綜上分析可得,針刀治療腰椎間盤突出癥,通過對損傷部位的關鍵點進行重點治療,臨床療效顯著。

3 系統(tǒng)針刀療法

3.1 理論基礎何謂系統(tǒng)?系統(tǒng)是由相互作用、相互依賴的若干組成部分結(jié)合而成的,具有特定功能的有機整體,而這個有機整體又從屬于更大系統(tǒng)。胡志俊等[4]指出,經(jīng)筋、筋骨系統(tǒng)是脊椎動靜力平衡的基石,其決定了人體脊柱的穩(wěn)定性,由于維持脊柱動力平衡的“經(jīng)筋系統(tǒng)”是保持脊柱姿勢、曲度的必需條件,所以動力平衡中,“經(jīng)筋系統(tǒng)”相對來說更為重要。筆者將這套系統(tǒng)療法中的7次作為系統(tǒng)的組成部分,而系統(tǒng)就建立在“經(jīng)筋、筋骨系統(tǒng)”的基礎上。目前很多學者將扳機點定義為在骨骼肌纖維中可觸及的緊張性條索上高度局限和易激惹的點[13],通過分析文獻,現(xiàn)代醫(yī)學中的“扳機點”與經(jīng)筋系統(tǒng)中的“筋結(jié)點”意義相近;而筋結(jié)點在系統(tǒng)針刀療法中占據(jù)了非常重要的地位,在治療中以筋結(jié)點作為導向,充分利用中醫(yī)整體觀念辨證論治,在檢查患者時應積極尋找筋結(jié)點,注重引起慢性軟組織炎的因素,尤其需注意臀大肌、臀中肌、闊筋膜張肌、骶髂關節(jié)處、腰椎橫突尖及關節(jié)突、骶正中嵴、骶外側(cè)嵴、骶中間嵴等肌肉、韌帶及其他軟組織的損傷,除了對局部的病變進行重點治療外,還需要觀察對側(cè)及遠側(cè)肌肉、韌帶及其他軟組織的損傷,及時作出相應調(diào)整。病變軟組織的對側(cè)及遠側(cè)也會因為時間變化從而出現(xiàn)代償性的改變或病變, 所以對側(cè)必要時也需調(diào)整性治療,從而達到恢復動靜力平衡的效果。

3.2 治療部位與中醫(yī)穴位的關聯(lián)針刀療法在治療中有2個過程,即針的刺入以及刀的松解、切割、剝離,在實際操作中,會比較注重松解、切割、剝離這一過程,但往往會忽略針刺的作用。筆者在對腰椎間盤突出癥患者進行治療時發(fā)現(xiàn),當針刀刺入某些部位時會有明顯的不同于刺入其他筋結(jié)點的酸脹感,筆者通過總結(jié)分析,發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)針刀療法中某些與穴位重合的治療點大部分屬足太陽膀胱經(jīng)或與之關系密切,通過分析文獻可得,足太陽膀胱經(jīng)所經(jīng)部位筋肉分布最廣,同時多血少氣,少氣則易衛(wèi)外不固,氣病及血,血病及氣,氣滯血瘀,血瘀礙氣,經(jīng)脈所經(jīng)之處,疼痛隨之而來,腰腿痛就包括其中,故通過對足太陽膀胱經(jīng)中穴位的刺激可以達到明確的治療效果[14]。

3.3 在以痛為腧的基礎上進行整體針刀治療筆者在實際臨床操作中發(fā)現(xiàn),大部分患者的損傷范圍很廣,很多時候無法正確描述疼痛部位,這對于缺乏經(jīng)驗的治療者在治療方案的選擇和制定上會產(chǎn)生很大的困難,在痛點的把握上缺乏系統(tǒng)性的概念,導致很多時候單純地哪痛治哪,結(jié)果往往出現(xiàn)病情反復發(fā)作,遷延不愈的情況。筆者通過近20年的針刀臨床經(jīng)驗總結(jié),充分利用中醫(yī)整體觀念,制定出一套適用性廣泛的系統(tǒng)針刀療法。系統(tǒng)針刀療法具體如下。

3.3.1 體位擺放患者仰臥位,雙腿伸直于治療床面上。

3.3.2 體表定位根據(jù)解剖部位定位和以痛為腧定位,主要定位點有以下7個治療選點方案:雙側(cè)髖外側(cè)上部、中部、下部等;雙側(cè)骶髂關節(jié)內(nèi)側(cè)、中部、外側(cè)等;雙側(cè)腰上部、中部、下部等;雙側(cè)腰部近脊柱上部、中部、下部等;雙側(cè)骶尾上部、中部、下部等;雙側(cè)臀部內(nèi)側(cè)、中部、外側(cè)等;雙側(cè)腰背部近脊柱旁上部、中部、下部等。

3.3.3 麻醉方式局部常規(guī)碘伏消毒后,0.5%利多卡因局部退出式浸潤麻醉,每個治療點注藥2 ml。

3.3.4 刀具選擇使用“漢章針刀”HZ系列I型4號針刀(直徑1.0 mm)。

3.3.5 操作方法按照體格檢查中病變組織處結(jié)節(jié)狀、條索狀、僵硬感等(即筋結(jié)點)定位,嚴格按照四步進針規(guī)程,右手持針快速刺破皮膚然后緩慢推進,當患者出現(xiàn)明顯酸脹感時稍作留針,刀口線與重要神經(jīng)、血管、肌肉走向平行,為避免骨膜反應,達到骨面后退出1 mm后操作,對粘連、條索、瘢痕硬結(jié)等病灶組織,進行縱向疏通,橫向剝離,接著退出至筋膜層做減張、減壓,以針下原有的艱澀感消失或減少即可,過程中觀察患者面色、神態(tài),注意刺激量不宜過大,以免引起暈針等反應。出針后無菌紗布覆蓋,壓迫止血5 min,無出血后換用干凈的無菌紗布包扎。

3.3.6 療程每次治療選擇約10個松解點,每周治療1次,常規(guī)7次為1個療程,治療2個月后復診。

3.3.7 術后注意事項囑患者當天不可過度勞動,不可沖澡,3 d內(nèi)刀口處保持清潔,勿沾水。

4 醫(yī)案舉隅

患者,女性,58歲。于2022年5月27日初診。主訴:腰腿臀部酸痛1年余,加劇1個月?，F(xiàn)病史:患者1年前因勞累出現(xiàn)腰腿臀部酸痛,伴雙下肢放射痛,前屈困難,彎腰時疼痛加劇明顯,坐位時腰部酸脹不能忍受,長久站立后腰部有酸痛、下沉無力感。發(fā)病后自行貼膏藥、針灸等治療,效果不佳,后病情反復發(fā)作。1個月前在勞作后出現(xiàn)腰腿臀部酸痛加劇,疼痛放射至雙下肢,至今不緩解故來診?？滔掳Y見:腰腿臀部壓痛,活動稍有受限,彎腰困難;可見臀部肌肉稍有萎縮,可觸及條索、硬結(jié),雙側(cè)腰部肌肉僵硬隆起,左側(cè)更甚。納可,夜眠可,二便無殊。舌質(zhì)紫暗,脈澀。查體:腰椎生理曲度存在,活動稍受限,腰部、臀部肌肉緊張,左側(cè)更甚。L2～L5棘突間、椎旁均有不同程度壓痛,L3處更甚,無明顯叩擊痛,直腿抬高試驗(+),4字征(+)。輔助檢查:2022年2月26日腰椎MRI平掃:所見椎體曲度存在,諸椎體及椎小關節(jié)骨質(zhì)輕度增生改變,椎間隙無明顯狹窄;T2WI椎間盤信號減低,L3～L4、L4～L5、L5～S1椎間盤膨隆,壓迫硬膜囊,側(cè)隱窩狹窄;所見脊髓及馬尾信號未見明顯異常。血管成像未見明顯異常。2022年5月8日血糖:5.1 mmol/L;血常規(guī)、凝血功能、心電圖均正常范圍內(nèi)。中醫(yī)診斷:腰痹(氣滯血瘀證)。西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥。

治療經(jīng)過:結(jié)合患者當前癥狀及體征,按照系統(tǒng)針刀療法制定治療方案,第1個療程共計7次,每周1次,治療點選擇為第1次:雙側(cè)髖外側(cè);第2次:雙側(cè)骶髂關節(jié);第3次:雙側(cè)腰部;第4次:雙側(cè)腰部近脊柱旁;第5次:雙側(cè)骶尾部;第6次:雙側(cè)臀部;第7次:雙側(cè)腰背部近脊柱旁。7次治療選點每次均為左右對稱5個治療點,酌情增減。嚴格按照四步進針規(guī)程,右手持針快速刺破皮膚然后緩慢推進,當患者出現(xiàn)明顯酸脹感時稍作留針,刀口線與重要神經(jīng)、血管、肌肉走向平行,為避免骨膜反應,達到骨面后退出1 mm后操作,對粘連、條索、瘢痕硬結(jié)等病灶組織,進行縱向疏通,橫向剝離,接著退出至筋膜層做減張、減壓,以針下原有的艱澀感消失或減少即可,每針調(diào)整強度根據(jù)病情控制避免過度;過程中觀察患者面色、神態(tài),注意刺激量不宜過大,以免引起暈針等反應。出針后無菌紗布覆蓋,壓迫止血5 min,無出血后換用無菌紗布包扎。囑患者當天不可過度勞動,不可沖澡,3 d內(nèi)刀口處保持清潔,勿沾水。治療后2個月、6個月隨訪未復發(fā)。

按語:本案患者腰腿臀部疼痛反復發(fā)作1年余,未予以重視,查體時發(fā)現(xiàn)腰腿臀部廣泛壓痛,結(jié)合患者的腰椎MRI檢查報告,評估患者病情較重。該患者通過7次系統(tǒng)化的針刀治療,最終達到治療目的,依次分析7次治療情況如下,第1次治療:該患者長期勞動,闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌等積累性損傷,導致闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌肌腱膜及附近軟組織等粘連,疤痕,攣縮,而筆者在治療過程中也發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)均有多處條索狀結(jié)節(jié)。同時,在這次治療的部位中,與中醫(yī)穴位中的居髎穴重合,該穴位屬足少陽膽經(jīng),針刀對該穴位的刺激可治腰痛、腿痛。第2次治療:腰骶三角區(qū),前屈等同于坐位,可引起腰痛、大腿、小腿后側(cè)疼痛等L5、S1節(jié)段椎間盤癥狀,故治療該部位后,可明顯改善無法前屈的癥狀。在這次治療中,靠近關元俞,該穴屬足太陽膀胱經(jīng)。針刺關元俞可調(diào)膀胱經(jīng)脈氣血,達到“通則不痛”的效果,對治療腰椎間盤突出癥有很大的幫助。第3、4次治療:腰椎是人體承重的重要結(jié)構(gòu),特別是第3腰椎,它是腰部5個椎體中的中心和腰椎前凸生理曲度的中心,成為腰部活動杠桿的支點,承受力量大。針刀松解腰椎橫突尖周圍軟組織的粘連、瘢痕、攣縮,可以促進局部血液循環(huán)和新陳代謝以恢復腰段弓弦力學解剖系統(tǒng)的力平衡。第3、4次治療部位與華佗夾脊穴非常接近,華佗夾脊穴位于督脈與足太陽膀胱經(jīng)之間,它在治療腰椎間盤突出癥中應用非常廣泛。第5次治療:骶中間棘是背部直立的重要止點,對調(diào)節(jié)整個頸背腰骶具有重要作用,此次治療中的部位與中醫(yī)的八髎位置重合,《針經(jīng)摘英集·治病直刺訣》記載:“凡腰痛刺之不已者,刺八髎穴而愈”,故治療該部位后病情又有好轉(zhuǎn)。第6次治療:長時間站立、久坐的患者由于肌肉處于緊張狀態(tài),局部血液循環(huán)障礙,很容易引起臀大肌勞損。從中醫(yī)角度,該部位治療點與環(huán)跳重疊,環(huán)跳屬足少陽膽經(jīng)的經(jīng)穴,近髖關節(jié),環(huán)跳與足三陽經(jīng)密切相關,針刺環(huán)跳能疏通氣血,達到“通則不痛”的目的。第7次治療:很多的慢性疼痛和肌肉損傷問題都是由于異常的張力所產(chǎn)生,所以第7次治療點T10～T12肋椎關節(jié)、關節(jié)突等可改善患者腰背部疼痛。值得特別注意的是,針刀操作不當存在一定安全隱患,因此在操作過程中,一定要遵守無菌原則,嚴格按照四步進針規(guī)程進行操作。

5 討論

腰椎間盤突出癥在中醫(yī)上證屬“痹證、腰痛”,痹即痹阻不通,而中醫(yī)認為,不通則痛。系統(tǒng)針刀療法治療腰椎間盤突出癥通過針法的刺激以及刀的松解、切割、剝離,兩位一體疏通病變區(qū)域的粘連阻滯,從點到面,從局部到整體對疾病進行治療,注重針與刀的有機結(jié)合才是其發(fā)揮最大作用的關鍵所在。在整個治療過程中,要積極樹立中醫(yī)整體觀念,注重辨證論治,對患者進行檢查時,應具有中西醫(yī)結(jié)合的思維方式,通過現(xiàn)代醫(yī)學解剖特點,仔細觸診患者的條索、硬結(jié)點,以經(jīng)筋、筋骨系統(tǒng)理論為指導,尋找指下病變的筋結(jié)點,以此為基準,設計治療方案。

需注意的是,筆者所述的系統(tǒng)療法中提到的部位及治療療程為大部分重癥患者的基礎方案,但每個人都有自身的疾病特點,故在制定治療方案時更應注重個性化,比如對于輕癥者,應酌情減少治療部位及次數(shù),在把握尺度的同時應時刻貫徹中醫(yī)整體觀念,對于對側(cè)、遠側(cè)等部位進行對稱微調(diào),以此達到標本兼治的目的,減少復發(fā)率。筆者在近20年的針刀臨床工作中,運用系統(tǒng)針刀療法取得了明顯療效,在將來的臨床實踐中將進一步升華完善系統(tǒng)針刀療法,以此來更好地幫助廣大深受腰椎間盤突出癥折磨的患者解除病痛。