李昀靜 王 洋 霍華英 張永康

《素問·厥論》云:“陽氣衰于下,則為寒厥;陰氣衰于下,則為熱厥”。內有陰陽盛衰變化,人體便有不同的癥狀表現(xiàn),指出陰陽之氣的盛衰變化是導致厥證的根本原因?！秱摗吩?“凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷是也”。表明厥證是因陰陽氣不相順接而致,而手足逆冷是厥證的主要癥狀。《傷寒論》中同時記載有各類厥證,其中三陽熱厥根據(jù)陽熱的程度,厥深熱亦深,呈太陽厥證、少陽厥證、陽明厥證;三陰寒厥則根據(jù)陽虛內寒程度,呈太陰厥證、少陰厥證、厥陰厥證;除六經厥證,還有各類雜厥[1]。經后世眾多醫(yī)家的實踐研究,厥證作為一個中醫(yī)疾病,其內容在不斷完善,但是依舊鮮少論及濕熱厥。于現(xiàn)代臨床中,無論單用清熱之法或化痰之法,濕熱邪氣交織均難以祛除,失治誤治則氣機逆亂不得解,病情遷延而致常年手足不溫,對于患者來說,生活質量亦會受到影響,嚴重者出現(xiàn)夏天穿棉襖依舊不得緩解的癥狀。

張永康教授從醫(yī)30余年,師從多位名醫(yī),博采眾長,在多年臨床中,意識到當今環(huán)境下,人們普遍喜食油膩,作息混亂,多臥少動,加之氣候環(huán)境的影響,人類的體質已逐漸發(fā)生變化,因此患者因濕熱所致厥證較之單純熱致厥及痰濕致厥,有出現(xiàn)頻率更高,病情更加反復的特點,是以臨床中見患者有手足發(fā)涼之癥,兼有濕熱內結之象,應明晰病因,考慮濕熱亦可致厥。

1 濕熱厥之理論源流

早在《金匱要略》有載:“厥而皮水者,蒲灰散主之……妊娠有水氣,身重,小便不利,灑淅惡寒,起即頭眩,葵子茯苓散主之”。用蒲灰散、葵子茯苓散這些清熱利水之方藥治療厥證及惡寒之癥,惡寒之癥系因陽氣郁遏不能外達所致,其病機與陰陽氣不相順接的厥證大同小異?！秱摗分须m然沒有明確表示濕熱厥的存在,但卻有熱厥及痰食厥的論述。

到了明清時期情況有所改變,隨著人口的增多,人口流動增加的同時疾病傳播迅速,再加飲食習慣的改變,人們喜食肥甘厚味,且明清時期溫補學說興起,以趙獻可、張景岳為代表的一部分醫(yī)家重視溫補扶陽,之后許多醫(yī)家不辨寒熱濫用溫補,最終造成人群中陽偏勝體質的形成和增多[2]。機體內熱熾盛,臟腑氣機失調,痰濕聚集,從而導致濕熱病的出現(xiàn)大大增加,而濕熱之邪阻滯氣機更甚,因此,有關濕熱厥的相關論述也隨之增多[3],如清代醫(yī)家薛生白《濕熱病篇》云:“濕熱證,四五日,忽大汗出,手足冷,脈細如絲或絕,口渴莖痛,而起坐自如,神清語亮,乃汗出過多,衛(wèi)外之陽暫亡,濕熱之邪仍結,一時表里不通,脈故伏,非真陽外脫也,宜五苓散去術,加滑石、酒炒川連、生地、芪皮等味”。此因濕熱之邪內結不去,而衛(wèi)外之陽氣已虧,出現(xiàn)表里不通的情況,表現(xiàn)為脈伏、手足冷等真熱假寒的癥狀,方用五苓散加減,清熱瀉火,導濕下行,無形之熱邪隨有形濕邪而去,氣機得以和暢,表里得通,手足自溫;王士雄在《隨息居重訂霍亂論·燃照湯》中云:“暑穢夾濕,霍亂吐下,脘痞煩渴,苔色白膩,外顯惡寒肢冷者,滑石(四錢),香豉(炒,三錢),焦梔(二錢),黃芩(酒炒)、省頭草(各一錢五分),制厚樸、制半夏(各一錢)”。全方清熱瀉火,行氣除濕,分消走泄以清利三焦?jié)駸?暑邪既去,升降之機得以恢復,霍亂吐瀉得止,而惡寒肢冷得除。

2 濕熱相關厥證之病因病機

2.1 熱厥分而論之,熱厥其病性屬熱,可因外感日久入里化熱所致,亦可因飲食、七情所傷內郁化熱所致。其實質是陽盛格陰、真熱假寒,其病機是陽熱之邪亢盛,邪熱深伏于里,致使陽氣郁遏不通,從而使表里上下的陰陽之氣不能相互協(xié)調貫通,表現(xiàn)出一派真熱在里、格寒于外的真熱假寒證。熱厥之真熱初期多見有發(fā)熱口干口苦的癥狀,內熱更盛時則見煩渴,胸腹灼熱感,尿色黃赤,大便不通,舌紅苔黃燥等陽熱亢盛表現(xiàn),方用麻杏石甘湯證、小柴胡湯證、白虎湯證等。張教授認為熱邪阻滯氣機之力雖較有形實邪有所不足,但往往熱邪內熾可致體內病理產物增多,導致熱與有形之邪相互搏結阻滯氣機。

2.2 痰厥痰厥可因外感濕邪,或臟腑功能失調所致。傷寒論中有關于痰食厥、水厥證治的論述,相比起無形之熱邪,有形痰濕之邪更易阻滯氣機,陽氣不達四末,可見手足逆冷的同時伴有痰濕阻滯之象。吳鞠通《溫病條辨》云:“濕久致痙者多,蓋濕為濁邪,最善彌漫三焦,上蔽清竅,內蒙膻中”。濕濁善于阻遏全身氣機。張教授于臨床中見許多手足逆冷患者,其中不乏體胖、平素倦怠乏力者,痰濕郁結日久,病位在脾胃,可予健脾燥濕之品徐徐圖之。

2.3 濕熱厥濕熱厥往往好發(fā)于濕熱體質,是指在先天因素或后天因素作用下以濕熱內蘊為主要特征的體質狀態(tài)[4]。張教授認為體內素有濕熱,受到外邪侵襲或內傷雜病影響時,濕熱亦會內盛,造成手足逆冷的厥證表現(xiàn),而濕熱厥與熱厥、痰厥相比,更為膠著難愈。葉天士的《溫熱論》載:“濕與溫合,蒸郁而蒙蔽于上,清竅為之壅塞,濁邪害清也”。濕熱之邪氣與痰濕邪氣同屬濁邪范疇,濕熱互結更易于阻滯氣機、閉塞清竅[5]。王孟英《溫熱經緯·卷四》載:“熱得濕則郁遏而不宣,則愈熾;濕得熱則蒸騰而上熏,故愈橫;兩邪相合,為病最多……濕熱內郁,郁甚則少火皆成壯火,而表里上下,充斥肆逆”。由此說明濕熱之邪往往充斥三焦,病勢猛烈,有更強的致病力,且陽氣郁閉程度更甚。

3 濕熱厥之治法

3.1 分消走泄清濕熱濕熱厥證看似陰證,實則陽盛于內,寒因寒用為其治則,治療上以清利濕熱為主。在治法上,葉天士云:“徒清熱則濕不退,徒祛濕則熱益熾”。濕熱需得同消,而分消走泄法是張教授常用的清利濕熱法。分消走泄法萌芽于《素問·至真要大論》所載:“濕淫于內,治以苦熱,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之”,隨即張仲景進一步創(chuàng)立“辛開苦降”法,記載多種疏通氣機、暢達三焦的經典處方,體現(xiàn)了分消走泄的核心思想[6],后葉天士在河間分消和中滿分消的基礎上提出了分消走泄法,分消走泄法主要包括分解濕熱和分部走泄兩個方面的內容,濕熱痰濁郁結是邪留三焦的主要病機,分消走泄法乃主要治法[7]。杜義斌[8]于臨床中見一雙下肢畏寒8年余的患者,據(jù)其癥狀排除各類厥證后,辨證為濕溫病,濕熱抑遏太陰衛(wèi)、氣分證,給予宣透達表,清熱利濕,上下分消而愈。張教授在多年臨床中結合濕熱邪氣致病特點,師古而不泥古,常用清揚宣透之芳香化濁之藥物從上分消,如藿香、青蒿之類;辛開苦降之品從中分消,如蒼術、厚樸、黃芩、黃連之類;沉降滲利之品從下分消,如茯苓、滑石之類。貫徹治病求本的原則,守其法而變其方,其認為若癥狀不同,可用不同方劑,如龍膽瀉肝湯、三仁湯、葛根芩連湯之類,藥物亦隨之加減,但分消走泄清利濕熱為治病之根,不可隨意改變。

3.2 疏肝理氣通陽郁“厥逆”一詞,指氣逆,“厥”有氣逆之義,與“逆”同義并用,更加強調了氣機逆亂的含義[9]。張教授治病注重氣機調暢,氣機的升降出入是一個人維持生命最基本的活動,升降出入異常則百病叢生。清代醫(yī)家王孟英提出“百病皆由愆滯”,治療重在宣暢通達;葉天士在臨床實踐過程中,結合肝臟的生理病理特點,提出“肝為剛臟、肝氣一逆,則諸氣皆逆”,十分重視肝臟調暢氣機的作用[10],又提出“熱病,救陰尤易,通陽最難,救陰不在血,而在津與汗,通陽不在溫,而在利小便”。朱開然等[11]認為“通陽”指宣通人體臟腑經絡之氣機;“不在溫”是指不在于運用溫補陽氣之劑;“而在利小便”是指通過開下焦水道,通調人體三焦氣機;其“利小便”意在使邪有出路。張教授認為肝主疏泄,凡是氣機不暢,首當其沖要考慮肝臟這一方面,尤其女子,疏肝理氣尤為重要,肝氣調達可利周身氣機;另治濕不利小便非其治也,通過“利小便”暢達氣機,泄三焦?jié)駸崽禎?使?jié)駸嶂皬男”慵按蟊愣?三焦氣機遂得宣通,陽氣自能通達全身。

3.3 健脾益氣化水濕清代陸子賢在其著作《六因條辨·傷溫辨論》中言:“陽濕者,胃熱恒多,即為濕熱”,可見濕熱體質的形成與胃密切相關。當代人飲食不調,缺乏運動,濕熱蘊結于體內日久,脾胃之氣受到損傷,久而形成濕熱體質[12]。張教授認為脾為生痰之源,脾氣盛痰濕易去,健脾化濕藥物在濕熱厥證的治療中極為重要,用藥多以藿香、砂仁、豆蔻、姜半夏、佩蘭、紫蘇、荷葉、厚樸、白術、茯苓、黨參、山藥、薏苡仁等為多見,意在辛散溫通之品,芳香悅脾、化濁安胃,使脾甦胃化,濁化痰消;健運脾氣之物,調理中州,使痰濁之邪無由以生[13]。

3.4 滋補陰液助氣化臨床中見體內素有濕熱者,其性情大多急躁易怒。葉天士指出:“氣分熱邪未去,漸次轉入血分。斯甘寒清氣熱中,必佐存陰,為法中之法”治療中尤重保護津液[14]。吳鞠通在《溫病條辨》中提出濕溫病“禁潤”一說, 認為濕溫初起“潤之則病深不解”,據(jù)此后人對滋陰藥的使用與否往往存有爭議,眾多名醫(yī)討論后認為當濕熱見陰虛顯著者,或濕熱膠結難祛者,或單祛濕熱治療無效者,應酌加補陰藥,此恰能補陰之不足而助氣化以祛濕,又可潤澤濕熱成膠之狀,使陰津充而載濕熱出,亦可防祛濕藥再傷陰津[15]。張教授結合臨床實踐,所見濕熱證日久者,多有陰液不足的情況出現(xiàn),單用清熱利濕藥物,久而損傷陰液,急躁易怒等陰虛癥狀更為明顯,因此考慮見陰液不足者,于清利濕熱治療同時稍加滋補陰液的藥物,如白芍、麥冬、石斛、玉竹、沙參、蘆根、天花粉、黃精之類,既可滋陰又可助氣化,使祛濕之力得以加強。

3.5 活血化瘀通血脈《素問·至真要大論》曰:“疏其血氣,令其條達,而致和平”,疏通氣血,氣血運行流暢,四肢溫煦,機體陰陽氣血得以平衡,則百病不生。張教授基于陰陽氣不相順接而致手足逆冷這一病機,認為四肢氣血被遏,日久則瘀,更加影響氣血運行,因此需得活血化瘀通利血脈,血脈得以通暢,肌膚得以氣血溫養(yǎng),關節(jié)通利,則手足逆冷消失,臨床常用川芎、延胡索、郁金、姜黃等藥物。

4 驗案舉隅

患者田某,男,31歲。2022年1月24日初診?；颊咂剿匚泛?3個月前無明顯誘因小便出現(xiàn)灼熱疼痛,伴見手足寒冷加重?，F(xiàn)癥:小便灼熱疼痛,色黃量少,伴見四肢逆冷,時輕時重,加衣物無法緩解,口干口苦,大便黏,納眠尚可,喜食肥甘厚膩之物,舌紅苔黃厚,脈沉細滑。辨證為:淋證,證屬濕熱下注,但因患者平素畏寒肢冷,近3個月來時有加重,故而考慮兼有濕熱厥證,方用八正散加減,濕熱去則陽氣通達。處方:通草10 g,車前子10 g,生地黃10 g,澤瀉10 g,萹蓄20 g,大黃6 g,梔子10 g,滑石10 g,白茅根30 g,鬼箭羽20 g,浙貝母20 g,莪術10 g,土茯苓20 g,荷葉30 g,葛花 30 g,甘草10 g。6劑水煎服,日2次。

2022年1月30日二診:藥后小便灼熱疼痛大減,手足冷較前好轉,口苦大減,口中自覺唾液增多,舌紅苔黃膩脈沉滑。1月24日方加龍膽草10 g,砂仁6 g,神曲20 g,青蒿30 g,雞內金15 g。6劑水煎服,日2次。

2月14日三診:藥后小便灼熱疼痛明顯好轉,偶爾不適,手足冷基本消失,口干好轉,飲水次數(shù)變少,小便色淡黃,大便黏好轉,舌紅苔黃,脈沉滑。原方基礎上變更:龍膽草15 g,生地黃15 g,竹葉20 g,苦參10 g,葛根20 g。6劑水煎服,日2次。

2月18日四診:藥后手足冷消失,小便灼熱疼痛基本消失,口干口苦好轉,大便稍黏,納眠可,舌淡紅苔薄黃,脈弦滑。原方加白芍20 g,青蒿30 g。12劑水煎服,后回訪患者藥后無不適癥狀,小便恢復正常,手足自覺溫熱,納眠皆可,大便日1次。囑患者注意飲食,以清淡蔬菜為主,加強運動。

按語:本患者就診時主因小便灼熱疼痛,詢問后發(fā)現(xiàn)其常年畏寒肢冷,加衣被幾乎無效,且發(fā)病以來畏寒肢冷有加重趨勢。張教授認為患者當下為濕熱下注之淋證,但其體內素有濕熱,濕熱內伏陽氣閉郁,其長期畏寒肢冷實為假寒表現(xiàn),患者口干口苦、大便黏,脈象因陽氣閉郁而伏,體內有濕而見細滑,加之舌紅苔黃厚,俱是一派濕熱互結之象,且患者平素喜食肥甘厚膩之物,因此,考慮患者兼有濕熱厥證,不可濫用溫通,使熱勢更盛,方用八正散加減。方中通草、車前子、萹蓄、澤瀉、滑石、大黃、梔子、荷葉、浙貝母分消走泄以清熱利濕、通利三焦,使?jié)駸釓亩愣?莪術、鬼箭羽以活血化瘀、通利血脈;土茯苓祛濕通利關節(jié);葛花醒脾和胃以加強脾胃祛濕之力;生地黃、白茅根滋陰泄熱以助氣化;甘草調和諸藥。張教授重視全身氣機,此例下竅不通,陽氣已遏,單清下焦恐療效不佳;況患者平素喜食肥甘厚膩,大便黏,可見胃腸熱勢亦盛,加大黃以泄中焦之濕熱;患者口干口苦,加入浙貝母、荷葉、梔子等可清上焦之濕熱,使上竅得“開”,輸布水液,以通利下竅,含提壺揭蓋之意[16],由此三焦皆清,氣機和暢。二診時濕熱癥狀有所好轉,但方中清利濕熱之力仍有所不及,故再加龍膽草、青蒿、砂仁、神曲、雞內金以增強清熱利濕、調暢肝膽、行氣除濕、健脾化痰的作用。三診時手足冷基本消失,小便灼熱疼痛偶爾發(fā)作,在原方基礎上增其清熱利濕、滋補陰液之力。四診時手足發(fā)涼基本不發(fā)作,小便灼熱疼痛癥狀亦基本消失,只仍有些微濕熱之邪留存體內,于原方增強清熱利濕功效的同時加白芍斂陰養(yǎng)血,以求扶助正氣。藥后回訪患者諸癥皆消,手足逆冷未再發(fā)。

5 結語

時至今日,由于現(xiàn)代社會生活環(huán)境改變、不良飲食習慣、運動缺乏及情緒調控不佳等因素的影響,致使現(xiàn)代人的身體趨向于濕熱體質和痰濕體質。長此以往,濕熱所致疾病病程變長,癥狀更見多樣化,濕熱厥證秉承了熱和濕兩種性質,更加遷延難愈,且其病位涉及三焦,常常導致周身不利。濕熱厥的診斷需要醫(yī)者對患者病情充分了解,見微知著,明確其病機為濕熱內蘊,郁遏陽氣不能外達。張教授立足臨床,治療上以清熱利濕、通利三焦為主,兼以疏肝行氣、通陽開郁使周身氣機和暢,健脾化濕以阻斷痰濕之源,滋陰以助氣化,活血化瘀以通脈,由此患者手足自溫,生活質量得以提高。