劉宏飛 張蔚苓 吳 駿

男性不育原因包括先天性發(fā)育異常、生精功能減退或障礙,也包括后天因素所導致?lián)p傷、生殖感染等。中醫(yī)學也較早認識到先天、后天異常包括生物個體、環(huán)境、情緒等因素導致不育的現(xiàn)象。不育占整個不孕不育問題的50%[1],不僅給很多家庭帶來困惑,同時也給患者自身帶來很多的負面情緒[2]。情緒應激可以通過下丘腦垂體腎上腺軸及交感神經(jīng)軸等對機體產(chǎn)生神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫的影響,成為不育癥的重要因素[3]。全國第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、博士生導師、浙江省名中醫(yī)崔云教授從“形、神”入手分層干預不育癥,對于提高臨床療效有重要意義。

1 形神合一在生育過程中的體現(xiàn)

形與神是一對對立統(tǒng)一的概念,形神合一即《素問·上古天真論》中“形與神俱”的另一種表述。崔教授認為,形包括肉眼可見的臟腑、皮骨筋肉毛發(fā)、精血津液以及肉眼不可見的各類細胞、精子等微小物質(zhì),肉眼可見者為外形,不可見者為內(nèi)形;而神主要指臟腑的功能活動及其引發(fā)的精神情志活動?！鹅`樞·本神》云:“生之來謂之精,兩精相搏謂之神”。生來之精為有形之實體物質(zhì),包括父精母卵,是神生的物質(zhì)基礎。崔教授認為,在人周而復始的生命周期中,精卵結(jié)合即是“形與神俱”的發(fā)端,在形神對立統(tǒng)一的基礎之上,形健而神足,神足而形全,才能完成孕育生命的過程。生育者,必陽道強健而不衰,陰類應候而不衍,陰陽交暢,精血合凝,然后“血氣已和,營衛(wèi)已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人”。形為神宅,無形神無以附;神為形主,無神則形無以存。因此,崔教授非常注重形與神的問題,強調(diào)夫妻雙方不僅外在形體、精卵健康,“形體不敝”,而且要內(nèi)在精神健康,包括對生育有正確的認識,做到“精神不散”,才能有助于“男女媾精”成功。

基于以上形神的兩方面,崔云教授認為“形神合一”思想符合現(xiàn)代醫(yī)學“生物-心理-社會”模式。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展和工作壓力的增大,在不育癥中臨證中經(jīng)常出現(xiàn)“神可而形不可”和“形可而神不可”這類形與神不和諧的患者,前者多見于外形不足或內(nèi)形不足,其一先天性生殖器異?；驘o精子癥,即中醫(yī)學所說“五子”或“五不男”中的“天(男子先天性外生殖器或睪丸缺陷及第二性征發(fā)育不全)、犍(陰莖及睪丸后天缺損者)、變(兩性畸形)”,此類非本文討論范圍;其二則由于飲食無度、缺乏鍛煉等原因?qū)е路逝?、高血壓病、糖尿病等疾?或直接患有影響生育的疾病如高泌乳素血癥等等導致性功能障礙等影響交合者,即“怯(陽痿)”和“漏(早泄)”,其三則是原發(fā)或繼發(fā)的弱精、少精等癥,也包括一些病毒、非典型病原體的感染,甚至化工原料、放射線等影響,導致精子等物質(zhì)基礎的“不足”,即“妒(陰毒不良)”。而后者則是往往本來身體健康,因為某些原因發(fā)現(xiàn)化驗單異常而懷疑自己的生育能力,或因為暫時不育而遭受家庭壓力、歧視等精神因素干擾,進一步影響到生育[4]。形和神某一方面出現(xiàn)問題,如若不能解決,久而久之往往會陷入一種惡行循環(huán),最終導致“形神俱不可”的狀況,加重不育癥或者相關疾病的發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實,肥胖[5,6]、糖尿病、高血壓病[7-9],甚至是口腔疾病[10]以及不良情緒、壓力或長期處于應激狀態(tài)[11-13]等,均對人體內(nèi)分泌激素如促黃體生成素、睪酮、泌乳素等水平以及精子細胞形態(tài)、數(shù)量、活力等[14]質(zhì)量指數(shù)、DNA完整性等[15]產(chǎn)生負面影響,繼而導致不育癥的發(fā)生。

2 基于形神合一思想辨治男性不育癥

崔教授認為中醫(yī)學已經(jīng)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代或者更早時期認識到先天發(fā)育異常、性功能障礙是導致不育癥的主要原因之一,特別是“妒”這一原因,雖然言之較為模糊,但也難能可貴。若先天內(nèi)外形不足,如先天發(fā)育異常、兩性畸形、基因異常、無精癥等等,實為萬難。其他如性功能障礙等導致的不育癥,雖然治療上有“男子在精,無非不足而然”之論,但結(jié)合臨證實際,要辨其在形在神。在形者,補不足或去有余,且形有余者多,如肥胖痰濕、濕熱之質(zhì)患者較多,腎虛、氣血不足者少;在神者,調(diào)其神,工作生活壓力大,并且人們對生殖健康的重視以及可能存在的不合理的理解,造成形神的背道而馳,需要告知以敗,語之以其善,導之以其所便,開之以其所苦;或兼調(diào)其形神,法于陰陽,和于術數(shù),飲食有節(jié),起居有常,不妄作勞,形與神俱,達到臨證治療不育癥的目的。

2.1 養(yǎng)形

2.1.1 控制體質(zhì)量養(yǎng)外形對于“神可而形不可”的患者,一般主要以調(diào)養(yǎng)形體為主,但崔教授強調(diào)此處的“養(yǎng)”應理解為“和”或者“通”之意,不可簡單的理解為“補養(yǎng)”,而且臨證中的“形不可”多為“有余”狀態(tài),常表現(xiàn)為濕熱證,或濕熱中阻或濕熱下注,常因多食膏粱辛辣厚味、濫服補藥或他醫(yī)投其所好,濫用強腎之劑。患者可見形體肥胖,易頭頸汗出,時感乏力頭暈,納可,口黏口苦,大便黏滯,舌紅苔白膩或黃膩,脈弦?？杀憩F(xiàn)為一種或多種代謝性疾病,或有陽痿、早泄等性功能障礙。崔教授臨證常予濕熱中阻者葛根芩連湯;口苦便秘或大便黏滯不暢者,予大柴胡湯;肝經(jīng)濕熱明顯,會陰部潮濕者,龍膽瀉肝湯等加減;對于脾虛而濕盛者,多以參苓白術散加減。

但臨證對于確有腎陰虛或者腎陽虛患者,應當別論,患者多見消瘦、納差、便溏、虛熱或畏寒、盜汗或自汗,同房時陽痿早泄,甚至自覺精薄腰冷,臨事不堅,交接無力,或流而不射,或夢遺頻頻,或小便淋澀等等,舌脈當與證相對。腎陰虛者知柏地黃丸加減,夢遺頻繁者三才封髓丹加減,可重用熟地黃、山萸肉等,稍佐陽藥;腎陽虛者金匱腎氣丸、五子衍宗丸等加減,甚者加血肉有情之品;陰頭寒冷者,桂枝龍骨牡蠣湯加減。其他亦常用圣愈湯、補中益氣湯等等。但總觀臨證中,虛者僅占十之一二,因此辨證需詳細為宜,切勿投患者之喜好而處方。補益方中常用川芎、當歸行氣解郁,黃芩、連翹清熱,五味子、菟絲子、紅景天、大棗補益精氣,枸骨葉、女貞子、墨旱蓮滋陰清虛熱。不管對于虛證或者實證的患者,崔教授均主張多運動,已證明科學合理的運動、包括導引以及各種方式的減重都是提高精子質(zhì)量的有效措施之一[16,17],而對于陽痿、早泄患者則可常做提肛納氣等運動。

2.1.2 趨利避害保內(nèi)形精子及其質(zhì)量是孕育生命過程中的重要一環(huán),精子的異常形態(tài)如精子頭部變形,尾部斷裂、雙尾、卷曲等等都會影響胚胎的發(fā)育[18]。臨證治療男性不育癥,崔教授十分注意患者工作生活環(huán)境,規(guī)避環(huán)境中的毒害對精子的影響,畸形的精子,可能和無癥狀生殖系統(tǒng)感染、微量元素缺乏等有關。現(xiàn)代意義上的聲光電、高溫、酒精、油漆化工、輻射、棉酚等均可以屬于毒類,同時也注意病毒、非典型病原體感染對于生育的影響。對于前者需要積極的去避免,對于后者應積極治療并注意避免傳染。治療上,一方面要避免外來感染,另一方面通過調(diào)理體質(zhì),增強免疫力,必要時中西醫(yī)結(jié)合藥物治療。對于弱精、少精者,看其虛實調(diào)處,不可見其“弱、少”而亂投補陽藥物,仍需在辨證論治的基礎之上加減運用,氣虛、陰虛、陽虛者伴見痰濕內(nèi)阻者,本虛標實者,多先治其標,緩補其本,或標本同治;如有痰濕或濕熱之邪明顯者,往往先祛實邪,邪去大半,再補其虛。對于非典型病原體感染,于辨證基礎之上多用豨薟草、徐長卿、土茯苓等;同時也避免使用影響精子活力的中藥,如雷公藤、蚤休、地龍等。

2.2 治神對于“形可而神不可”者,主要要減輕其精神壓力,做好解釋工作?！鹅`樞·本臟》 所說:“志意者,所以御精神,收魂魄,適寒溫,和喜怒者也……志意和,則精神專直,魂魄不散,悔怒不起,五臟不受邪矣”。如七情過極,原因或來源于家庭,或來源于醫(yī)院。一方面對于檢查報告的不理解,心理負擔過重,一方面對于不明原因不育的焦慮,四處求醫(yī),精神上長期受到不良的刺激,或長期憂郁不樂,都足以引起內(nèi)臟功能氣機紊亂,氣血不和,陰陽失調(diào),以致影響到生育功能。

此類患者就診時往往陪同人員較多,神情恍惚或悶悶不樂,甚至當場情志失控,對于醫(yī)生的問診往往家屬代訴或本人又常常答非所問,或一直強調(diào)某件事情或某個檢查結(jié)果,崔教授認為此類患者病程較短者,肝氣郁結(jié)程度較輕,無化熱化火表現(xiàn),伴隨癥狀不明顯,一般做好解釋工作,予心理疏導加用疏肝解郁藥物,處方上以疏肝解郁為主,小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散、越鞠丸,或柴胡厚樸湯等,大多數(shù)效果良好。而對于病程較久的患者,如有前列腺炎、精索靜脈曲張患者,四處求治無果,尿頻尿急或腹股溝處癥狀反增,又擔心其引起性功能障礙,心理壓力日重,最終反出現(xiàn)陽痿等導致不育癥等。臨證常見焦慮急躁,肝氣郁結(jié),繼而出現(xiàn)郁而化熱,日久則悶悶不樂,精神恍惚,心神不寧,甚至出現(xiàn)軀體形式障礙等癥,伴隨癥狀常有納差、口干口苦、寐差、舌紅苔薄脈弦等,崔教授認為肝郁化熱化火、瘀血阻絡是不育癥的另一個重要關鍵所在,臨證常用處方即為仲景之四逆散等加減,同時要注意分清病位虛實,往往以黃芩、連翹等以清熱;蒼術、川芎、當歸等辛溫,仿越鞠丸之意行氣開郁;化熱傷陰者加麥冬、生地黃、五味子、石斛等;濕熱在下者加秦皮、黃柏、薏苡仁等;血瘀者則加丹參、雞血藤等;焦慮抑郁明顯者,必要時可給予西藥抗焦慮或抗抑郁治療。

2.3 形神共養(yǎng)形和神在男性不育癥中往往扮演一對互相促進的角色,臨證中“形不可且神不可”的患者亦較為多見,此類患者病程較長,往往從小疾開始逐漸成為大病,多思善慮,反復檢查,特別喜歡結(jié)合網(wǎng)絡自我診斷,結(jié)果陷入一種形和神的相互對立的惡性循環(huán)中,身體上不適感引起對自身健康的懷疑,各項檢查未見異常反而導致對醫(yī)院醫(yī)生的不信任,思慮和疑惑加重,寢食不安,繼而再加重軀體上的不適感,如此往復循環(huán)逐漸加重。崔教授認為此類患者往往形體消瘦,雙目無神,善太息,夜寐不安,或喉中異物感明顯,或有臍下悸動感,舌像不一而足。對于形神俱病者,往往需要治神與養(yǎng)形同步,但認為治神為先,要使患者在對疾病有正確的認識,再樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心,正如《素問·寶命全形論》中說:“一曰治神,二曰知養(yǎng)身……形弊血盡而工不立者何……神不使也……精神不治,故病不可愈”。對于四處求醫(yī)者,也要建立醫(yī)患之間的信任感,而解郁的重要方法之一即做好心理輔導,樹立正確觀點觀念,處方時則隨證治之,常用如桂枝龍骨牡蠣湯加五味子、仙鶴草、茯苓、黨參、百合、遠志、焦梔子、合歡皮、珍珠母等。藥后患者自覺有效者復診往往頗有喜色,崔教授仍告誡之心態(tài)仍要平和,病久非短期能除,不可急于求成。

2.4 醫(yī)案舉隅張某,男,36歲,婚后2年未育。性生活正常,形體偏胖,口氣重、口苦口干,納可,寐可,大便黏滯不暢,小便正常,舌紅苔黃膩脈弦滑。精液常規(guī)檢查示“弱精”。予大柴胡湯加鬼箭羽、澤瀉、川萆薢、五味子。處方:枳實10 g,姜半夏10 g,柴胡10 g,生白芍15 g,干姜6 g,黃芩15 g,大黃(后下)10 g,鬼箭羽15 g,澤瀉10 g,萆薢15 g,五味子10 g。7劑。并囑其多運動,控制飲食,思想上不要受“弱精”的影響。大柴胡湯多適用于壯實型體質(zhì),其方證總體表現(xiàn)為性格急躁、口干口苦、脅肋脹痛、腹脹便秘。此類患者多喜肥甘厚味,或有代謝綜合癥病史。此類患者正氣不虛,平素生活習慣不良導致體內(nèi)濕濁、濕熱蘊結(jié),氣機不暢,或致陽事不舉,或精液疏泄不利等等。大柴胡湯開郁瀉火、逐濕降濁,能導濕熱痰濁邪隨大便而出,從而達到氣機調(diào)暢。二診時自訴服藥后口苦等癥皆減輕,大便溏薄,每天如廁2～3次,排便通暢,自覺周身輕松,精神轉(zhuǎn)好,無乏力等不適,舌紅苔白轉(zhuǎn)薄脈弦。仍以大柴胡湯加減,前后服藥1個月余,大便逐漸成形,舌苔變薄,再以歸芍六味加黃芩、大棗續(xù)進。后復查精液常規(guī)示“未見明顯異?！?。仍囑其注意作息、減重,中藥可間斷服用。后添一子。

3 小結(jié)

目前隨著社會的發(fā)展,肥胖、糖尿病、高血壓病、高尿酸血癥等疾病的年輕化以及社會、工作、家庭環(huán)境等壓力之下個體處于長期應激狀態(tài)下,“形神俱?！?均可以導致不育癥的發(fā)生,且兩者可以相互影響。對此病以及相關影響因素需要有正確的認識,積極治療疾病狀態(tài)或改善亞健康狀態(tài),有利于各種壓力的緩解,同時情緒心理壓力的減輕也有助于疾病的控制,最終能提高受孕的幾率,有助于不育癥的治療。因此重視形神合一,從形神入手,通過養(yǎng)形治神,形神同治,阻斷形神不適的互為影響,為提高不育癥治療效果提供臨證思路。