張芬芬 王玉龍 謝榮芳 黃春燕 蘭智慧

慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種異質(zhì)性肺部疾病，其特征是氣道持續(xù)異常（支氣管炎、細(xì)支氣管炎）和/或肺泡（肺氣腫）導(dǎo)致的呼吸困難、咳嗽咳痰等癥狀[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球COPD 患者約4 億，而我國COPD 的發(fā)病率也在逐年增長[2-3]，其致殘率和病死率很高，這嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致我國的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)日益加重。目前，西醫(yī)對于COPD 穩(wěn)定期的治療以解痙平喘、化痰止咳等為主，但整體治療效果一般，且不良反應(yīng)大。中醫(yī)藥治療不僅可以減輕患者癥狀，增強(qiáng)患者免疫力，且不良反應(yīng)小。

國醫(yī)大師洪廣祥教授（以下簡稱“洪老”）擅長診療肺系疾病，對COPD 穩(wěn)定期的治療頗有心得。洪老認(rèn)為，宗氣虛引起肺脾腎三臟虛損，痰瘀內(nèi)生，是COPD 穩(wěn)定期發(fā)生、發(fā)展的根本原因。故治療時(shí)以補(bǔ)虛瀉實(shí)為原則，重在補(bǔ)虛，即補(bǔ)益宗氣、三臟并補(bǔ)。

1 COPD病因病機(jī)

COPD 歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇，其病性多為虛證或虛實(shí)夾雜。《靈樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳?！敝感刂刑摽斩庖娒洕M，并有氣喘咳嗽，描述了肺脹的三大主要表現(xiàn)，即咳、喘和胸部脹滿，還指出COPD 的發(fā)生、發(fā)展主要是由于人體正氣不足，導(dǎo)致虛邪賊風(fēng)侵襲，而后期引起肺脾腎等臟腑功能受損[4]。

趙正陽等[5]認(rèn)為，肺脹穩(wěn)定期是以肺脾腎三臟虛損為主，以肺氣虛為根本。胡宗仁[6]研究發(fā)現(xiàn)，COPD穩(wěn)定期的病機(jī)主要為肺、脾、腎虛。林照權(quán)等[7]認(rèn)為，COPD穩(wěn)定期是因?yàn)榉纹⒛I三臟虛損導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，故產(chǎn)生痰飲、瘀血，一旦經(jīng)外邪侵襲即可發(fā)病。楊昆等[8]認(rèn)為，肺腎兩虛是COPD 穩(wěn)定期階段的基礎(chǔ)病機(jī)。孫宇峰等[9]認(rèn)為，COPD 穩(wěn)定期的病機(jī)為肺脾腎虛，痰瘀互結(jié)。

綜上所述，肺脹的病因主要是外感邪氣，再加上肺脾腎等臟腑的虛損，在這些病因的作用下產(chǎn)生痰、瘀、飲等病理因素，阻塞肺道，使肺氣脹滿。洪老認(rèn)為，宗氣虛衰是COPD發(fā)病的主要病因[10]。COPD的主要矛盾為正虛邪實(shí)，其中宗氣虛是正虛的主要原因。宗氣不足、陽氣虧虛可導(dǎo)致肺功能下降，從而使痰瘀阻肺，肺失宣降，氣道阻塞，因此COPD 穩(wěn)定期肺功能下降與宗氣生成不足有著密切的關(guān)系。

2 宗氣理論簡介

2.1 宗氣的生成《靈樞·邪客》曰“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧”，表明宗氣的來源為五谷精微?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》對其提出了更詳細(xì)的解釋，書中記載大氣即宗氣：“是大氣者，原以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟也”。這說明宗氣是由先天之氣和后天之氣化生而成，即由肺所吸入的自然之清氣、脾胃所化生的水谷精微和先天腎氣三者聚于胸中而成，與肺脾腎三臟關(guān)系密切[11-12]。

2.2 宗氣為氣之本《素問·六節(jié)藏象論》曰“肺者，氣之本”，指出肺主一身真氣。真氣包括先天之氣和后天之氣，如元?dú)?、宗氣、營氣、衛(wèi)氣等，即肺通過呼吸而參與氣的生成和調(diào)節(jié)氣機(jī)行呼吸之權(quán)，這說明人體所有氣的正常發(fā)揮有賴宗氣的推動作用?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》指出宗氣為諸氣之綱領(lǐng)，并可為周身血脈之綱領(lǐng)矣，說明宗氣為人體諸氣之根本，并統(tǒng)領(lǐng)諸氣。

2.3 宗氣的生理功能張錫純對宗氣的生理功能做出以下總結(jié)[13]。

2.3.1 走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血 《靈樞·邪客》云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉?！弊跉馕挥谏辖箽夂＃渌谥帪樾姆?，說明宗氣是心肺二臟之間的橋梁，是人體氣血正常運(yùn)行的關(guān)鍵。

2.3.2 主一身之氣，存正氣而邪不可干 《靈樞·刺節(jié)真邪》曰“宗氣留于海，其下者注于氣街，其上者走于息道”，說明宗氣作用于三焦，灌注全身，是人體各種氣的總稱[14]?！夺t(yī)旨緒余》曰：“人與天地生生不息者，皆一氣之流行爾?！薄额惤?jīng)·營衛(wèi)三焦》亦云：“營氣衛(wèi)氣，無非資籍宗氣，故宗氣盛則營衛(wèi)和，宗氣衰則營衛(wèi)弱矣?！闭f明宗氣為氣之本，統(tǒng)領(lǐng)營、衛(wèi)諸氣。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，因此，對人類機(jī)體而言，宗氣也是抵御外邪的正氣之本。以上均說明宗氣與人體的氣血運(yùn)行關(guān)系十分密切[15]，宗氣不僅通過肺臟影響呼吸，還通過其他臟腑影響呼吸，并可支撐全身，統(tǒng)領(lǐng)諸氣，宗氣足則一身之氣盛，機(jī)體不易受外邪侵犯，反之宗氣虛則一身之氣也虛，氣血運(yùn)行不暢，痰濁、血瘀阻滯，機(jī)體就易患病。

3 COPD、宗氣及肺脾腎間的關(guān)系

3.1 宗氣是肺脾腎功能正常運(yùn)行的原動力張介賓在《類經(jīng)》中提出：“此氣出自中焦，傳化于脾，上于肺，積于胸中氣海之間，乃為宗氣。宗氣之行，以息往來，通達(dá)三焦，而五臟六腑皆以受氣?！笨梢娮跉馍芍螅奂谏辖剐刂?，而布散于全身。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載，宗氣是“以元?dú)鉃楦?，以水谷?/p>

氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟”。這說明宗氣是由腎中之元?dú)?、肺之清氣及脾胃化生的精微物質(zhì)所生成。因此宗氣的生成和肺脾腎三臟的聯(lián)系十分緊密，任何一個(gè)臟腑功能受到損害都會影響宗氣的生成[16]。宗氣在先天主要責(zé)之于腎，在后天主要責(zé)之于肺、脾?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》明確指出：“宗氣者，五臟六腑、十二經(jīng)脈之宗始，故曰宗氣?！闭f明宗氣既是各臟腑功能活動的結(jié)果，又是保障各臟腑功能正常運(yùn)行的原動力。

3.2 宗氣盛衰是COPD發(fā)病的關(guān)鍵從宗氣的生理功能分析，COPD的發(fā)生、發(fā)展與宗氣的盛衰有著千絲萬縷的聯(lián)系[17]。洪老認(rèn)為，宗氣盛衰對COPD的發(fā)生、發(fā)展過程起關(guān)鍵作用[18]。其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜。其中宗氣虛是COPD 之本虛，宗氣虛涵蓋了衛(wèi)氣、營氣和元?dú)庵?，比肺虛、脾虛、腎虛和肺脾腎虛更加準(zhǔn)確概括了COPD穩(wěn)定期的病因病機(jī)[19]。

3.3 肺脾腎三臟失司是COPD發(fā)病的主要矛盾“肺為氣之主，腎為氣之根”；“肺主出氣，腎主納氣”。若肺腎虛損，則氣機(jī)升降失調(diào)，水液運(yùn)化失司，產(chǎn)生咳喘。中醫(yī)學(xué)素有“肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之本”“腎主水”“肺主通調(diào)水道”“痰之本，水也，原于腎；痰之動，濕也，主于脾”“腎家之痰，無非虛耳”之說，說明痰的生成離不開肺脾腎三臟[20-21]。洪老提出，COPD的發(fā)展演變過程是由肺氣虛向脾氣虛和/或腎氣虛的多方向傳變的過程，故COPD 的發(fā)生、發(fā)展與肺脾腎三臟功能障礙關(guān)系密切。本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜是COPD 證候的基本特征，其中宗氣虛是COPD 之本虛，痰瘀互結(jié)是標(biāo)實(shí)，而肺脾腎三臟虛損多為宗氣虛所致，這也是COPD 穩(wěn)定期的主要矛盾。由上可知，宗氣直接參與COPD發(fā)病的全過程，是COPD發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，因此治療上應(yīng)注重補(bǔ)益宗氣、肺脾腎同治[22-23]。

4 補(bǔ)益宗氣法的實(shí)踐運(yùn)用

《難經(jīng)》曰：“呼出心與肺，吸入腎與肝。呼吸之間，脾受谷氣也?！庇纱丝梢姡卧诤粑顒又须m有舉足輕重的作用，但整個(gè)呼吸活動的完成仍離不開肝、心、脾、腎四臟，因此在治療肺脹時(shí)也要重視治療脾、腎等臟腑[24]。閆曉鈺[25]總結(jié)歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，治療COPD離不開肺脾腎三臟。鄒小林[26]認(rèn)為，COPD穩(wěn)定期病機(jī)為肺脾氣虛，治宜補(bǔ)肺健脾。陳濤[27]用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾益肺治療COPD，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能減輕患者癥狀及急性加重次數(shù)。謝小娟[28]運(yùn)用補(bǔ)肺健脾益腎法，能有效改善COPD 穩(wěn)定期患者的肺功能指標(biāo)及臨床癥狀。

洪老認(rèn)為，補(bǔ)益宗氣可有效阻止病位從肺向脾腎發(fā)展，而溫補(bǔ)肺陽重在補(bǔ)益宗氣。COPD 穩(wěn)定期患者大多以肺脾腎虛和痰瘀伏肺為主要證候，但痰瘀伏肺的根本還是肺脾腎三臟虛損[29-30]。

4.1 肺脾腎虛證此證患者多表現(xiàn)為氣短不足以息，動則加劇，神疲懶言，咳嗽咳痰無力，怯寒肢冷，不耐風(fēng)寒，形體瘦薄，納差，體倦乏力，大便易溏軟，或見小便清長，抑或尿后余瀝不盡，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或微膩，脈虛軟，右關(guān)偏弦滑，右寸多細(xì)滑或細(xì)弦滑，兩尺脈弱等癥狀。

4.2 痰瘀伏肺證此證患者多表現(xiàn)為面色晦滯，頸、肩、上背部肌肉僵硬、酸痛、脹滿；或脘腹飽脹，唇、舌暗或紫暗，舌下青筋顯露，指甲暗紅；胸部膨滿，咯痰稠黏，舌苔膩，脈右寸細(xì)滑，右關(guān)弦滑等癥狀。

洪老認(rèn)為，COPD 穩(wěn)定期階段主要矛盾為正虛邪實(shí)，以正虛為根本矛盾。宗氣虛是正虛的根本，肺脾腎虛是正虛的基礎(chǔ)，宗氣直接參與COPD 發(fā)病整個(gè)過程，是COPD發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，因此在治療COPD的過程中要注重補(bǔ)益宗氣、肺脾腎三臟同治。故洪老在臨床上治療COPD 穩(wěn)定期多用升陷湯、益氣溫陽護(hù)衛(wèi)湯、芪附湯、千緡湯、桂枝茯苓丸及補(bǔ)元湯加減來治療，通過肺脾腎同治來達(dá)到補(bǔ)益宗氣的治療效果。

4.3 補(bǔ)元湯洪老對COPD 穩(wěn)定期的治療提出了“宗氣虛為本，痰瘀伏肺為標(biāo)”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。補(bǔ)元湯是洪老基于宗氣與COPD 的關(guān)系自擬而成的常用方，洪老認(rèn)為在補(bǔ)益宗氣的同時(shí)加上補(bǔ)腎類藥物，可提高“動則氣喘”的臨床療效。補(bǔ)元湯可通過補(bǔ)益宗氣達(dá)到肺脾腎三臟同補(bǔ)，阻止痰瘀內(nèi)生的治療作用。

補(bǔ)元湯藥物組成：生黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、陳皮、當(dāng)歸、升麻、柴胡、山茱萸、鎖陽。方中黃芪味甘微溫，入脾、肺經(jīng)，可補(bǔ)中益氣，升陽固表；黨參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，協(xié)助黨參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血；陳皮理氣和胃，助陽氣上升，以散滯氣，使諸藥補(bǔ)而不滯；少量升麻、柴胡升陽舉陷，協(xié)助君藥黃芪以升提下陷之中氣，為“脾胃引經(jīng)要藥”；山茱萸、鎖陽補(bǔ)氣益腎，通過補(bǔ)腎納氣可間接補(bǔ)肺健脾，提升元?dú)庖约{氣平喘，抑制痰液的生成與貯存；炙甘草還可調(diào)和諸藥。全方肺脾腎同治補(bǔ)益宗氣，固本護(hù)衛(wèi)，從而使宗氣盛，肺氣生，脾氣足，腎氣納，進(jìn)而減輕COPD 的發(fā)生、發(fā)展，預(yù)防和治療雙管齊下。

5 驗(yàn)案舉隅

李某，男，65 歲，2019 年11 月20 日初診。主訴：胸悶氣喘3年余?；颊咴V3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣喘，咳嗽咳痰，后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT 檢查提示“慢性支氣管炎合并肺氣腫”?；颊叨啻巫≡海?jīng)西藥對癥治療后，病情可暫時(shí)緩解，但常因氣候變化、勞累及感冒而引發(fā)急性加重，遂來求診?？滔掳Y見：偶有咳嗽，咳白黏痰，量少，3～4 口/日，不易咳出，易感胸悶氣喘，活動后加重，伴乏力氣短，咽干癢，平素畏寒，易感冒，無口干口苦，無心悸心慌，小便可，大便稀溏，一日一行，舌質(zhì)較暗，苔膩色微黃，脈細(xì)弦。既往無高血壓、糖尿病及冠心病等病史。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺病。中醫(yī)診斷：肺脹，辨為宗氣虛衰、痰瘀阻肺證。治法：補(bǔ)益宗氣，祛瘀化痰。處方：補(bǔ)元湯加減。藥用：生黃芪15 g，黨參15 g，升麻10 g，當(dāng)歸6 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，桔梗10 g，柴胡10 g，法半夏10 g，全瓜蔞15 g，山茱萸15 g，補(bǔ)骨脂15 g，炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚各1次。

2020年11月22日二診：癥狀明顯改善，偶咳白黏痰，1～2 口/日，活動后有胸悶氣喘，乏力感較前明顯改善，無口干、口苦，畏寒減輕，納寐可，二便平，舌紅暗，苔白膩，脈沉弦細(xì)。予上方去桔梗，將生黃芪、黨參加量至30 g，將升麻加量至15 g。10劑。

2020年12月10日三診：咳嗽咳痰基本消失，稍感胸悶氣喘，日?；顒硬皇苡绊懀泛黠@緩解，納寐可，二便平，舌淡紅，苔白稍膩，脈細(xì)稍弦。予二診方加桃仁10 g、鬼箭羽15 g。15劑。

隨訪3 個(gè)月，患者癥狀平穩(wěn)，無加重。囑患者堅(jiān)持服用中藥。

按 清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》中指出：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚，其大較也。”說明咳嗽與肺、脾、腎關(guān)系密切。此外，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，而腎為先天之本，若其生理功能失調(diào)，也可生痰，正如張景岳所曰：“腎經(jīng)之痰，水泛為痰者也，無非虛證?！惫适自\在補(bǔ)元湯的基礎(chǔ)上加半夏、全瓜蔞、茯苓及桔梗，易鎖陽為補(bǔ)骨脂。方中補(bǔ)元湯補(bǔ)益宗氣、升陽舉陷，兼以活血，由于患者已有便溏，而鎖陽有潤腸通便之功，故將其易為具有溫腎助陽、納氣平喘、溫脾止瀉功效的補(bǔ)骨脂；配伍茯苓可增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾之功；半夏辛溫，入肺、脾、胃經(jīng)，可燥濕化痰；桔梗、全瓜蔞化痰寬胸，且桔梗還可宣發(fā)肺衛(wèi)之氣，通調(diào)水道，又能載藥上行，培土生金。全方起到補(bǔ)益宗氣、化痰祛瘀的功效。二診時(shí)患者咳嗽咳痰癥狀明顯改善，故去桔梗；因患者仍存胸悶氣喘、乏力等癥狀，故升麻改用15 g，黃芪及黨參改用30 g，增強(qiáng)升提宗氣之功以加強(qiáng)三臟并補(bǔ)的效果。三診時(shí)患者癥狀基本消失，脈細(xì)稍弦，說明生痰之源已初步杜絕，偶感胸悶氣短，故在二診方的基礎(chǔ)上加用桃仁、鬼箭羽以化瘀利氣，從而使痰瘀消，氣機(jī)暢，宗氣順。全方重在補(bǔ)益宗氣，輔以化痰理氣，以減輕患者發(fā)作次數(shù)及癥狀。

6 小結(jié)

洪老基于宗氣理論，治療COPD 穩(wěn)定期主張補(bǔ)益宗氣、肺脾腎同治。其治療重在補(bǔ)益宗氣，輔以滌痰祛瘀。根據(jù)五行學(xué)說，土生金，即脾為肺之母，母病及子，虛則補(bǔ)其母，故通過補(bǔ)脾（胃）可達(dá)到肺脾同治的目的；又因?yàn)樽跉馐怯煞螐淖匀唤缥氲那鍤夂推⑽高\(yùn)化的水谷精氣以及腎中的元?dú)馑释ㄟ^補(bǔ)肺健脾益腎可起到補(bǔ)益宗氣的作用。COPD的主要病理產(chǎn)物為痰濁、水飲、血瘀，而痰濁的生產(chǎn)與肺、脾、腎關(guān)系密切。其中，脾為生痰之源；肺為貯痰之器；腎主水，與水液運(yùn)行關(guān)系密不可分，若腎陰或腎陽不足會引起肺脾兩臟的功能失調(diào)而生痰。綜上所述，洪老通過補(bǔ)肺健脾益腎來補(bǔ)益宗氣，三臟并補(bǔ)，以補(bǔ)為攻，并輔以滌痰祛瘀，從而減輕COPD 穩(wěn)定期患者癥狀，增強(qiáng)患者免疫力和減少急性發(fā)作次數(shù)。