張雅妮 胡 華 劉 佳 丁澤惠 符 馨

癲證和狂證是以精神錯(cuò)亂為臨床表現(xiàn)的一類(lèi)情志疾病。癲證多由于遺傳因素或情志受損，進(jìn)而引起痰氣郁結(jié)于內(nèi)，心神受蒙，或陰陽(yáng)失調(diào)，神志異常，常見(jiàn)心情抑郁、神情淡漠、癡呆不語(yǔ)，或喃喃獨(dú)語(yǔ)，語(yǔ)序顛倒，靜而多喜少動(dòng)等癥狀。在古代醫(yī)籍中，本證被稱(chēng)為“癲疾”“心風(fēng)”“風(fēng)癲”等?？褡C常表現(xiàn)為神情興奮，吵鬧不寧，性情狂躁，打人毀物，喜動(dòng)多怒。西醫(yī)學(xué)中精神分裂癥與情感障礙疾病，出現(xiàn)非躁狂癥狀者，多屬于中醫(yī)學(xué)的“癲證”，而精神分裂癥之緊張型、興奮型、青春型及心境障礙引發(fā)的狂躁抑郁癥狂躁型、躁狂癥、急性反應(yīng)性精神病的反應(yīng)興奮癥狀，多屬中醫(yī)學(xué)的“狂證”，臨床上可參考診治[1]。從陰陽(yáng)、緩急考慮，癲證屬陰，常起病慢；狂證屬陽(yáng)，常起病急[2]。癲證與狂證，兩者相互聯(lián)系與轉(zhuǎn)化，故常合稱(chēng)為“癲狂”。

《石室秘錄》為清代著名醫(yī)家陳士鐸（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“陳氏”）所編撰，是一部以治法為主要內(nèi)容的中醫(yī)專(zhuān)著[3]。該書(shū)涵蓋中醫(yī)學(xué)各科診治原則及常用方藥，理法方藥四項(xiàng)兼?zhèn)?，有?dú)到的論述見(jiàn)解，意蘊(yùn)頗深?！妒颐劁洝吩谡撝伟d狂方面實(shí)有特色，現(xiàn)就其論治思路進(jìn)行探析，以期對(duì)中醫(yī)學(xué)診治癲狂疾病有所裨益。

1 病因病機(jī)

1.1 正氣虧虛，外邪入侵陳氏認(rèn)為，氣乃人體之防御，氣旺盛可使身體壯碩，氣虛弱則體怯易驚[4]?！妒颐劁洝?nèi)傷門(mén)》言癲癇多因氣虛有痰而致；《石室秘錄·反醫(yī)法》記載發(fā)狂之人，均為正虛邪犯，乃因“邪之所湊，其氣必虛”，治宜扶正祛邪；《石室秘錄·狂癥》指出，狂病日久不能緩解者，喜見(jiàn)水，而怒見(jiàn)食，是內(nèi)有心氣虛，而外受熱邪與痰氣侵襲，故發(fā)為此病。由此可見(jiàn)，人體內(nèi)有氣虛則多生痰，氣虛痰凝，癲狂始生。

1.2 內(nèi)生痰邪，凝結(jié)臟腑《石室秘錄·生治法》提出，發(fā)狂多為熱病，患者面如火腫，痰色明亮。此為有形之痰，狂證可見(jiàn)?？褡C患者出現(xiàn)不識(shí)人的癥狀，是火熱奔騰助痰勢(shì)所致。《石室秘錄·狂癥》也進(jìn)一步指出熱乘痰侵而生狂證。又有寒證發(fā)狂者，只斥罵他人，而不口渴思飲，給予水而不飲，此為氣結(jié)于里，郁怒難以疏泄?；颊咂剿伢w弱不振，是病位在肝，或?yàn)槭е荆蛩紤]過(guò)度，郁怒不泄，肝氣上逆，邪在木火；胃脘受邪，狂躁剛暴[5]。肝氣郁結(jié)，失于條達(dá)，克制脾土，清氣難升，濁氣難降，運(yùn)化失司，凝結(jié)為痰，上蒙心神，犯于腦部，神明昏亂，心神失養(yǎng)，發(fā)為狂證[6]?！妒颐劁洝さ怪畏ā分赋鎏敌澳Y(jié)于胃，則可見(jiàn)痰難以吐出，狂言似見(jiàn)鬼狀，或發(fā)或止，氣閉于胸膛；《石室秘錄·癲癥》有言癲病多生于脾胃虛寒，其水谷不化為精而為痰，胸膈中有痰結(jié)難化，流于心而生癲證，此為虛寒生痰邪。脾胃受到克伐，健運(yùn)失調(diào)，脾惡濕，濕盛成痰，而不生精血，且痰不可消、不能化，脾胃氣衰，難以正常運(yùn)化及升降調(diào)節(jié)，濁陰阻塞成痰飲等有形病理產(chǎn)物[7]，脾不升清，腦竅失養(yǎng)，從而變生癲狂之證。陳氏曾主張人身之痰可入各臟腑[5]。臟腑津液化生，發(fā)病則表現(xiàn)為痰，而人體內(nèi)來(lái)源于食物吸收的精微物質(zhì)為津液，能夠濡養(yǎng)組織、臟器。由于情志不順，憂(yōu)思傷脾，或郁怒損肝，肝郁橫逆犯脾，或飲食不當(dāng)，脾胃受損，或素體羸弱，中氣不足，均可使脾失健運(yùn)，不能為胃行津液，從而停聚生痰[8]。本病多由痰結(jié)引起，可凝結(jié)在胸腹、胸膈、胃中、心脘下、心外、心包、心竅及全身上下，常積于胸中。痰之深淺亦與疾病輕重、病程長(zhǎng)短相關(guān)[9]。其對(duì)氣分影響明顯，痰邪凝結(jié)各臟腑，是癲狂的致病因素，但痰邪并非單獨(dú)致病，常兼夾火、熱、瘀、氣郁等，而致癲狂[10]。

2 辨治原則

2.1 心肝同瀉，脾胃同補(bǔ)對(duì)于癲狂證的治療，陳氏在書(shū)中闡述詳細(xì)?！妒颐劁洝し瘁t(yī)法》提及，如為正虛邪犯之狂證，應(yīng)扶正祛邪，并稍佐以除痰、祛邪之藥，方用祛狂至神丹，予人參、白術(shù)各一兩，半夏、天南星各三錢(qián)，附子一錢(qián)。方中以人參、白術(shù)補(bǔ)益、固氣；半夏、天南星、附子祛痰。諸藥配伍，攻補(bǔ)并施；并取大量湯劑灌服，可使狂緩解。對(duì)于內(nèi)熱發(fā)狂者，可予人參、白芍、白芥子、半夏各三錢(qián)，天南星、黃連各二錢(qián)，陳皮、甘草各一錢(qián)，水煎服。該方在補(bǔ)藥之中加黃連，為此方之妙，這是因?yàn)樨噬顭嵋嗌?，去熱則厥可定。入心之黃連，可引其他藥治心，補(bǔ)瀉并用。

《石室秘錄·生治法》提及，對(duì)于陽(yáng)明火邪為患致發(fā)狂，顏面部腫似火者，急予救胃自焚湯，取石膏半斤，玄參一斤，麥冬五兩，白芥子、半夏各三兩，知母、人參、甘草各一兩，竹葉數(shù)百片。先取糯米半斤，煎湯一鍋，除米粒，予半鍋湯煎前藥，取半碗，每逢患者思飲水時(shí)服用。待藥液飲盡時(shí)，患者必睡。患者醒來(lái)后思飲水時(shí)再予以服用備好的玄麥至神湯（玄參一斤，麥冬半斤），服畢必再次入睡。然后續(xù)備上方藥渣候之，待患者醒后可再次服用。再予勝火神丹（玄參六兩，麥冬、熟地各三兩，山茱萸一兩），服藥一劑，疾病可愈。上述方中，用大劑量石膏以平陽(yáng)明之火；又濟(jì)以玄參清浮游胃火；以麥冬、知母使炎上之火不犯肺金，又生腎水解胃火；再以白芥子、半夏祛痰；人參益氣；并用竹葉清心瀉火；甘草益氣祛痰、清熱解毒。一劑服完后，又以大劑玄參、麥冬煎服，可助火熄而水深。之后更予熟地黃等滋養(yǎng)肺腎之藥，相制相成。

《石室秘錄·生治法》還指出，對(duì)于寒證發(fā)狂，平日體質(zhì)虛弱，郁怒未發(fā)的患者，治宜以祛痰為主，補(bǔ)氣為輔，處方予速救寒狂丹。方中人參、茯神各一兩，白術(shù)五錢(qián)，半夏、南星、附子各一錢(qián)，石菖蒲三分，水煎服。此方重在補(bǔ)氣而輕祛痰，亦可用于癇證的治療。其中，附子消除寒氣；石菖蒲引他藥入心經(jīng)，心靜方能熟睡。方內(nèi)若再予柴胡一錢(qián)，可舒肝木郁氣，尤易奏效

《石室秘錄·倒治法》指出，對(duì)于痰結(jié)在胃中所致的狂言如見(jiàn)鬼狀者，以牛肉五斤，放入水二斗，煎湯飲至食不下而止，后予鵝翎探吐，使患者大吐，吐出黃色塊狀頑痰后停止。如其不吐，則使之續(xù)飲至吐盡，再以陳皮茯苓甘草白術(shù)湯徐徐服下，是為倒治法。此為急則治其標(biāo)，后以補(bǔ)脾胃治本而收功。

《石室秘錄·癲癥》指出，癲證多為脾胃虛寒，痰凝胸膈，流入心中所致。治療上當(dāng)治痰與補(bǔ)氣并舉，予祛癲湯：白術(shù)一兩，人參、白芥子各五錢(qián)，半夏三錢(qián)，肉桂、干姜、陳皮各一錢(qián)，石菖蒲、甘草各五分，水煎服。方中用六君子湯合理中丸去茯苓加肉桂、石菖蒲、白芥子以溫散脾胃之痰。方中人參、白術(shù)補(bǔ)脾胃；肉桂、干姜祛寒邪；白芥子、半夏、陳皮消頑痰；甘草、石菖蒲入心竅，以助正氣回而邪痰散。陳氏治癲證并非重在攻痰，而在治療脾胃，采用溫化痰涎之法，以根除痰源，標(biāo)本兼治[9]。

《石室秘錄·狂癥》指出，對(duì)于狂病傷寒者，當(dāng)予以瀉火之白虎湯；而對(duì)于心氣虛、熱邪盛而痰氣侵之狂證，因火、痰均在心中而不可用瀉火、消痰之法，故治療上當(dāng)以補(bǔ)脾健胃養(yǎng)心為主。脾胃之氣得補(bǔ)，則心氣自能得養(yǎng)，從而達(dá)到“不必祛痰痰自化，不必瀉火火自無(wú)”之目的。方予化狂丹：人參、白術(shù)、茯神各一兩，半夏、菟絲子各三錢(qián)，石菖蒲、甘草各一錢(qián)，附子一分，水煎服。此方以補(bǔ)心、脾、胃三經(jīng)為主，以杜生痰之源，并輔以化痰之品。方中妙在附子一藥，可引補(bǔ)心祛痰之藥直入心中，從而使氣得補(bǔ)、痰得消，痰消則火自滅，故奏功如神。尤需注意的是，此證不宜使用瀉火之法，乃因?yàn)a火易損心氣，從而使痰涎更盛，難以止狂。

2.2 變證兼證，證治異同除以上常證外，癲狂還可變生其他證候，如花癲、羊癲、牛馬癲，以及中風(fēng)變狂、傷寒發(fā)狂、熱病發(fā)狂。

《石室秘錄·生治法》指出，花癲者，以婦人發(fā)病為多，其突發(fā)癲癇，因喜愛(ài)男子而不可得，故一見(jiàn)男子則將其抱住不放。此病發(fā)來(lái)急驟，患者不知羞恥，誤將男子認(rèn)為情人。其病因當(dāng)為肝木枯竭及內(nèi)火熾盛，故而患者寸口脈多弦。治療上當(dāng)予開(kāi)郁、平肝、散邪之藥，方用散花去癲湯：白芍一兩，柴胡、當(dāng)歸、麥冬、白芥子各五錢(qián)，炒梔子、茯神、玄參各三錢(qián)，石菖蒲、甘草各一錢(qián)，水煎服。若患者不愿服，灌之，則患者必破口大罵，隨后疲倦欲睡?；颊咝押竽茏杂X(jué)羞恥，閉門(mén)三日不出，繼予少量飲食調(diào)養(yǎng)后可愈。一劑后不必再予藥服之，因方中白芍、炒梔子、柴胡疏肝平木，祛火散郁，故而起效，是為生治之法。

《石室秘錄·生治法》亦指出，羊癲癥者，突然臥倒，口作羊馬之聲，痰涎涌吐，此為痰迷心竅，遇寒則發(fā)。方用回癲湯：白術(shù)一兩，茯神、薏苡仁各五錢(qián)，人參、山藥、半夏各三錢(qián)，肉桂、附子各一錢(qián)，水煎服。此方可使正氣回，心血生，又加肉桂、附子祛寒邪，加半夏祛痰逐水，如此則氣復(fù)而癲止，服用一劑則解，且不復(fù)發(fā)。此病多發(fā)于小兒，為內(nèi)傷脾胃，痰邪內(nèi)生，伏結(jié)于胸膈，又外感風(fēng)寒，引動(dòng)舊痰而發(fā)。此病單用補(bǔ)正之藥，而非盡祛痰，便能除其病根；若按風(fēng)痰治之，雖亦奏效，然不能不再?gòu)?fù)發(fā)。

《石室秘錄·生治法》還提及，人病來(lái)叫聲如牛馬，是為牛馬癲，本病多發(fā)于成人。牛馬癲的治療雖與羊癲相似，但是二者的癥狀著實(shí)不同。方用白術(shù)五兩，人參三兩，甘草、生南星、半夏各一兩，陳皮三錢(qián)，附子一錢(qián)，為末，制為蜜丸。此方使胃氣健則不生痰，且方中還佐以善于化痰的生南星，則標(biāo)本兼治，故患者在發(fā)病之前服用此方便可永不發(fā)病?；加醒虬d之人，若在發(fā)病前先以本方治之，亦可痊愈?？傊愂显谘虬d、牛馬癲的臨證治療時(shí)，多著眼于健脾，其核心診療思路可概括為脾胃-痰-心神體系[11]。

《石室秘錄·變治法》指出，中風(fēng)變狂者，危在旦夕，當(dāng)以變法救之，予方救絕至圣丹：人參三兩，石菖蒲、半夏、南星、丹砂末各三錢(qián)，生用附子一錢(qián)。先將人參、附子、茯苓等藥味煎湯，之后加入丹砂末灌之，可救治30%～40%的病人。陳氏認(rèn)為，世間并無(wú)真中風(fēng)患者，多是感受濕、氣、痰之類(lèi)而為病。方中大劑量使用人參、附子，可以使元陽(yáng)及心氣返回；將死之人多有痰涎上涌，用半夏、南星祛痰；石菖蒲引其他藥入心經(jīng)，使附子、半夏得以蕩邪；丹砂鎮(zhèn)定心氣。諸藥合用，從而使患者病情轉(zhuǎn)危為安。若僅以二陳湯之類(lèi)方藥消痰，痰不一定能消，而心氣早已消亡，此為法隨癥變。

《石室秘錄·傷寒門(mén)》指出，傷寒發(fā)狂之人，登高而歌，棄衣而走，見(jiàn)水即入，大罵大喊，親疏不避。仲景用竹葉石膏湯救此類(lèi)患者。因陽(yáng)明之火，來(lái)勢(shì)猛烈，當(dāng)以大劑量白虎湯平息其燎原之勢(shì)，其中石膏用量當(dāng)至三四兩，或半斤，一劑煎服，火勢(shì)方能消退，狂證亦可稍止。然而，石膏藥性峻猛，其雖善瀉火，但也易損胃氣，故可在方中配伍人參。陳氏用白虎湯之半，再另加他藥治之，方名祛熱生胃湯：石膏、玄參、麥冬各三兩，茯苓一兩，人參、車(chē)前子各五錢(qián)，知母三錢(qián)，水煎服。方中石膏、知母清瀉胃火；人參補(bǔ)益胃氣；玄參除浮游之焰；麥冬滋肺中之陰；茯苓、車(chē)前子引火下行于膀胱，從小便出，且火盛則口渴多飲水，以此兩味藥分濕，則火隨水流而散。該方瀉火而不耗氣，似優(yōu)于白虎湯，可達(dá)“一劑而狂定，二劑而口渴減半，三劑而口渴止，火亦息”之速效。陳氏指出，凡是患者因火熱而發(fā)狂，伴汗出如雨，口舌干燥生芒刺，當(dāng)速以此方急救，效佳。

《石室秘錄·熱癥門(mén)》指出，熱病發(fā)狂之病勢(shì)極為危急。發(fā)狂如見(jiàn)鬼狀者，多為實(shí)熱；而熱病不知人者，為虛熱。病由實(shí)熱而來(lái)，當(dāng)瀉火；因虛熱而致，應(yīng)清火。陽(yáng)明之火可致熱極發(fā)狂，心中火熱燒灼，心神外越。方用火齊湯：玄參三兩，人參二兩，石膏、茯神各一兩，黃連、白芥子各三錢(qián)，知母一錢(qián)，水煎服。其中石膏清胃火；玄參瀉浮游之火；知母去腎火；黃連降心火；茯神清心，可使諸火從小便排出；白芥子祛痰，助平心靜氣神清；人參使胃氣不衰，從而使諸藥發(fā)揮降火之功效。諸藥合用，一劑可止狂，再劑而不見(jiàn)鬼，三劑則火全退。熱病不知人者，雖亦有陽(yáng)明之火，卻不盡然。此乃肝郁于內(nèi)，木中之火難發(fā)泄，木克土，從而導(dǎo)致的胃火旺盛，熱氣蒸騰，心煩意亂，故不識(shí)人；又神守于心中，故不至于外越。方予開(kāi)知湯：白芍、當(dāng)歸、石膏、麥冬各一兩，炒梔子五錢(qián)，石菖蒲、白芥子、甘草各三錢(qián)，柴胡一錢(qián)，水煎服。本方以白芍、當(dāng)歸滋肝；柴胡散郁；石膏、梔子平肝胃火熱；白芥子、麥冬祛痰清肺；石菖蒲啟心中之迷，從而退熱寧心，使神亂得解；甘草調(diào)和諸藥。故一劑病緩，二劑病愈。

3 用藥特色

觀陳氏之用藥，可知其尤喜補(bǔ)益之藥，認(rèn)為久病患者體弱需補(bǔ)，若長(zhǎng)期服用祛邪之藥定會(huì)損傷正氣，因此其在處方用藥上常補(bǔ)多于攻。對(duì)于癲狂體弱病緩者的治療，陳氏在補(bǔ)氣藥中少佐以附子，常用味甘微苦、性偏溫之人參。人參具有補(bǔ)氣固脫、補(bǔ)脾益肺、安神益智之功效，治虛證效佳，被陳氏稱(chēng)為“補(bǔ)氣之圣藥”“活人之靈苗”，可入五臟六腑及各經(jīng)[12]。陳氏常用人參配伍白術(shù)以補(bǔ)正祛邪，配伍茯神以補(bǔ)益心脾，或配伍石菖蒲補(bǔ)氣開(kāi)竅，形成藥對(duì)。其還常取附子與半夏相反相成、溫陽(yáng)散毒，陳皮與半夏相輔相成、理氣化痰之功，療效突出。陳氏通過(guò)合理使用補(bǔ)益藥，以達(dá)補(bǔ)氣化痰開(kāi)竅、行氣活血化瘀之效，從根源上治療癲狂證[13]。

從陳氏治癲狂證諸方中還可看出，其少用龍牡、珍珠、磁石等重鎮(zhèn)藥物，使得氣、火、痰、郁等不能潛藏于內(nèi)。但是，一概不用重鎮(zhèn)藥物治療是陳氏臨證中之不足[5]。其喜用白芥子等化痰藥?！侗静菪戮帯吩涊d，白芥子善消皮里膜外之痰，優(yōu)于半夏、南星等藥，且不損傷肺、胃、肝、心，其宜入氣分、血分，故而常用[9]。

陳氏在治療上還十分重視脾胃。脾胃與腦關(guān)系密切。生理上，脾胃運(yùn)化水谷化生的后天之精能填補(bǔ)先天之精，充養(yǎng)腦髓；脾在志為思，藏意。病理上，脾失健運(yùn)成痰，受損則精不化髓，腦失所養(yǎng)；脾不升清則腦竅不榮。而病久脾胃失養(yǎng)，恐虛不受補(bǔ)，當(dāng)先顧護(hù)脾胃，以助心腎精血化生有源，宜稍補(bǔ)胃氣使心氣生。久虛損傷脾胃，故陳氏用藥常味多量輕，以防藥味較少而補(bǔ)益力量輕，而用量多又致壅塞；如有平素飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)，胃陰匱乏，內(nèi)生虛火，煎灼津液，而生痰涎，痰火兼夾，心神受擾，治宜補(bǔ)胃氣、滋胃陰、清胃火、除痰寧神[12]。

自古醫(yī)家論治狂證多從“痰火”入手，然陳氏另辟蹊徑，因“與之水不飲”的癥狀而提出“寒證發(fā)狂”，從而創(chuàng)立了補(bǔ)氣溫陽(yáng)的治狂方法。其創(chuàng)新思維啟迪后世醫(yī)者，無(wú)論治以何法，以及此法是否被古人認(rèn)可，只有注重辨證施治，才能彰顯療效[14]。陳氏遣方精煉，方中藥味君臣佐使適宜，用藥恰如其分，其在臨證中積累了許多自擬方、經(jīng)驗(yàn)方，此類(lèi)方劑后被臨床證實(shí)具有可行性。陳氏還認(rèn)為，藥味少可減輕制約之力，藥量多則效專(zhuān)而力宏，取效迅速[15]。

4 小結(jié)

《石室秘錄》學(xué)術(shù)價(jià)值頗高，其理論及臨床實(shí)踐依據(jù)堅(jiān)實(shí)，系統(tǒng)性和一貫性兼?zhèn)?，可為中醫(yī)理論體系科學(xué)實(shí)質(zhì)提出新的闡釋?zhuān)瑸榕R床中防治癲狂類(lèi)腦病提供新思路[16]。陳氏依據(jù)患者不同的體質(zhì)及所處環(huán)境提出相應(yīng)的治則治法，其用治法闡述疾病的病因病機(jī)與治則方藥，這在現(xiàn)存歷代中醫(yī)古籍中很少見(jiàn)，同時(shí)也對(duì)于現(xiàn)代臨床養(yǎng)生、預(yù)防、治療和調(diào)護(hù)有實(shí)用性和參考價(jià)值[17]。陳氏博采眾長(zhǎng)，汲取前人醫(yī)術(shù)之精要，承往賢而別有發(fā)揮，循古訓(xùn)而獨(dú)具特色，在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等的理論思想基礎(chǔ)上，深入實(shí)踐探索，立足整體，其創(chuàng)新思想尤為后世所稱(chēng)贊[4]?！渡疥幙h志》曾記載陳氏“治病多奇中，醫(yī)藥不受人謝”，可知其醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚[18]。陳氏在醫(yī)學(xué)上雖有造詣，但仍存在不足之處，如在其書(shū)中常有語(yǔ)句怪誕之處，此不可??；又或是持論公正，而立法偏溫；或是強(qiáng)調(diào)正虛，濫用補(bǔ)劑等[19]。后世閱讀時(shí)應(yīng)加強(qiáng)鑒別，取其精華，去其糟粕，而不能責(zé)備前人。

癲狂證嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，給患者個(gè)人、家庭及社會(huì)造成極大的負(fù)擔(dān)。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者應(yīng)不斷探索、學(xué)習(xí)陳氏治療癲狂的經(jīng)驗(yàn)，但臨床用藥時(shí)，仍需遵循整體觀念、辨證論治、四診合參等法則，而不能全然照抄。運(yùn)用中醫(yī)藥治療癲狂類(lèi)疾病時(shí)，應(yīng)以古鑒今、中西并用、取長(zhǎng)補(bǔ)短，開(kāi)拓癲狂證治療新思路，使中醫(yī)藥治療癲狂類(lèi)疾病有新的發(fā)展前景與方向，在理論與臨床實(shí)踐的共同推動(dòng)下，為人類(lèi)的身心健康事業(yè)做出更大的貢獻(xiàn)。