李洋洋,高明潔,田飛,孫偉正綜述 王金環(huán)審校

再生障礙性貧血(aplastic anemia,AA)是一組由多種病因所致的骨髓造血功能衰竭性綜合征,以骨髓造血細(xì)胞增生降低和外周血全血細(xì)胞減少為特征,臨床以貧血、出血和感染為主要表現(xiàn)[1]。AA對(duì)患者造血功能的嚴(yán)重影響使其成為臨床上備受關(guān)注的重要問題。AA的治療選擇取決于病情的嚴(yán)重程度,可能包括觀察、輸血、免疫抑制療法和造血干細(xì)胞移植[2]。對(duì)于不適合骨髓移植的患者,免疫抑制治療(immunosuppressant therapy, IST)是涉及抗胸腺細(xì)胞球蛋白(antithymocyte globulin, ATG)[3]和環(huán)孢素(cyclosporine, CSA)的基礎(chǔ)治療[4-6]。文獻(xiàn)調(diào)查顯示,30%的患者對(duì)IST無(wú)反應(yīng),30%～40%的患者最終復(fù)發(fā)[7-8]。傳統(tǒng)治療方法如免疫抑制劑和激素治療在一些患者中表現(xiàn)出有限的療效[9]。近年來(lái),羅普司亭作為一種新型治療藥物備受研究者關(guān)注,其在治療AA中的療效和作用機(jī)制備受期待。羅普司亭不增加血栓事件發(fā)生率[10],且具有良好的肝臟安全性。羅普司亭作為一種Janus激酶抑制劑(Janus kinase inhibitors, JAKI),被認(rèn)為具有調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和促進(jìn)血小板生成的潛力,然而,其具體的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用仍然存在許多未知之處。因此,針對(duì)羅普司亭治療AA的機(jī)制與臨床應(yīng)用展開深入的研究[11],有助于全面了解該藥物的療效和安全性,為其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用提供有益的指導(dǎo)和依據(jù)。文章旨在綜述羅普司亭治療AA的最新研究進(jìn)展,探討其作用機(jī)制、臨床療效以及可能的不良反應(yīng)和安全性考量,并對(duì)未來(lái)的研究方向進(jìn)行展望,以期為該領(lǐng)域的進(jìn)一步研究和臨床實(shí)踐提供重要的參考和指導(dǎo)。

1 羅普司亭作用機(jī)制概述

羅普司亭(Romiplostim),曾用名為羅米司亭,其商品名為Nplate,是第二代長(zhǎng)效血小板生成素受體激動(dòng)劑(TPO-RA),屬于TPO肽類模擬物,該融合蛋白由1個(gè)IgG1 Fc載體結(jié)構(gòu)域和4個(gè)對(duì)TPO-R具有高親和力的多肽序列組成的TPO-R結(jié)合域組成[12-14],與內(nèi)源性TPO無(wú)序列同源性[15-17]。與Fcγ受體的相互作用可能使羅普司亭能夠調(diào)節(jié)體液耐受性的維持、細(xì)胞成熟、抗原呈遞和Treg擴(kuò)增。最后,羅普司亭可能通過(guò)Fc區(qū)的2個(gè)表位(稱為Tregitopes)激活Tregs。有必要進(jìn)一步探索這些機(jī)制在肽抗體功能中的作用[18]。由于羅普司亭與內(nèi)源性TPO無(wú)序列同源性,因此不會(huì)產(chǎn)生內(nèi)源性TPO中和抗體。根據(jù)這一特性,羅普司亭能夠?qū)崿F(xiàn)穩(wěn)定和可預(yù)測(cè)的血小板計(jì)數(shù)上升,從而將血小板生成素自身抗體的產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低[19]。一項(xiàng)小鼠實(shí)驗(yàn)研究表明,羅普司亭不僅能顯著提高血小板計(jì)數(shù),還能降低抗血小板抗體水平[20]。在治療AA時(shí),羅普司亭主要通過(guò)抑制JAK-STAT信號(hào)通路來(lái)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和改善造血細(xì)胞分化[21]。一項(xiàng)基礎(chǔ)研究提出CD4+、CAMK4+、naive T細(xì)胞、IL-6/JAK3/STAT3的激活及潛在的Th17極化是重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia, SAA)免疫失衡的重要分子機(jī)制之一,揭示了異常的免疫微環(huán)境在兒童SAA免疫介導(dǎo)的造血功能衰竭中的作用[22]。

羅普司亭是一種重組蛋白,具有類似血小板生成素的作用,通過(guò)激活c-Mpl受體而刺激骨髓內(nèi)的巨核細(xì)胞增殖和分化,從而促進(jìn)血小板的生成[23]。通過(guò)模擬TPO的結(jié)構(gòu)域與體內(nèi)內(nèi)源性TPO競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合靶細(xì)胞上的c-Mpl位點(diǎn),激活JAK2/STAT5信號(hào)通路,引起基因表達(dá)的改變,促進(jìn)骨髓造血干細(xì)胞向巨核系細(xì)胞分化,以及促進(jìn)巨核系細(xì)胞的增殖、分化與成熟,最終形成功能性血小板,并且釋放到外周循環(huán)。Townsley等[24]在其綜述中提到,羅普司亭能夠刺激生理性血小板生成的相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)途徑,包括AKT和ERK1/2信號(hào)通路的磷酸化增加。這些信號(hào)通路對(duì)于正常的血小板生成至關(guān)重要。此外,研究表明[25],羅普司亭在治療難治性再生障礙性貧血(refractory or resistant aplastic anemia, rAA)患者時(shí)顯示出了活性,并且在研究期間沒有出現(xiàn)明顯的克隆進(jìn)化或發(fā)展為急性髓系白血病的情況。這表明羅普司亭的作用機(jī)制可能與其他藥物相比具有較高的安全性。研究表明[26],羅普司亭通過(guò)激活人體的血小板生成作用,能夠提高血小板計(jì)數(shù),減少出血風(fēng)險(xiǎn),并且在臨床實(shí)踐中顯示出良好的安全性和耐受性。然而,該研究還指出,羅普司亭的使用可能增加靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn),因此在治療過(guò)程中需要謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)。

羅普司亭的結(jié)合導(dǎo)致酪氨酸磷酸化,隨后激活Mp1、JAK2-STAT5、ERK1/2和AKT下游信號(hào)傳導(dǎo)通路,導(dǎo)致基因轉(zhuǎn)錄增加和巨核細(xì)胞增殖和分化增加。與內(nèi)源性血小板生成素類似,羅普司亭刺激巨核細(xì)胞集落形成細(xì)胞的生長(zhǎng),并增加巨核細(xì)胞數(shù)量、大小和多倍體[27]。羅普司亭的作用機(jī)制主要涉及通過(guò)激活c-Mpl受體和相關(guān)信號(hào)通路,促進(jìn)骨髓內(nèi)巨核細(xì)胞的增殖和分化,從而增加血小板的生成,提高血小板計(jì)數(shù),并減少出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也指出了其潛在的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),強(qiáng)調(diào)了臨床應(yīng)用中需要密切監(jiān)測(cè)患者狀況的重要性。

2 羅普司亭治療AA的分子機(jī)制與作用途徑

2.1 對(duì)JAK-STAT信號(hào)通路的調(diào)控作用 Janus激酶(Janus kinases, JAKs)-信號(hào)傳導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子(signal transducers and activators of transcription, STAT)信號(hào)通路作為信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)代表之一,可參與調(diào)節(jié)免疫、細(xì)胞增殖與分化、細(xì)胞凋亡、腫瘤發(fā)生和造血。JAK屬于非受體蛋白酪氨酸激酶家族,由JAK1、JAK2、JAK3和非受體蛋白酪氨酸激酶-2(TYK2)組成。STAT是核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子。在靜息細(xì)胞中,STAT存在于胞質(zhì)中。STAT分子被激活后,形成二聚體進(jìn)入細(xì)胞核。參與調(diào)控基因表達(dá)特別是在干擾素(IFN)和白介素(IL)作為信號(hào)分子的細(xì)胞中,STAT可以被激活,作為一種被誘導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄因子,表現(xiàn)出多種特異的功能。目前已經(jīng)鑒定出7種STAT蛋白,STAT1、STAT2、STAT3、STAT4、STAT5a、STAT5b和STAT6,它們分別由不同的基因編碼[28]。STAT轉(zhuǎn)錄因子受多種細(xì)胞因子調(diào)控,從而控制免疫反應(yīng)和誘導(dǎo)腫瘤免疫逃逸,促進(jìn)或抑制各種免疫細(xì)胞的擴(kuò)增和活化。STAT家族的每個(gè)成員都可以被各種細(xì)胞因子和相關(guān)的JAK激活[29]。國(guó)外一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),JAK1/2 抑制劑蘆可替尼在移植物抗宿主病模型中抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞活化并抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生,支持JAK/STAT抑制劑在人類AA和其他免疫性骨髓衰竭綜合征中的臨床試驗(yàn)[30]。

羅普司亭的作用機(jī)制主要是通過(guò)抑制JAK-STAT信號(hào)通路,從而調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和造血細(xì)胞分化,這對(duì)于AA的治療具有重要意義。JAK-STAT信號(hào)通路在細(xì)胞增殖、分化和免疫調(diào)節(jié)等多種生物學(xué)過(guò)程中起著重要作用。JAK-STAT信號(hào)通路參與調(diào)控細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo),影響免疫細(xì)胞的功能和分化。該研究還強(qiáng)調(diào)了JAK-STAT信號(hào)通路在造血干細(xì)胞增殖中的重要作用,表明其在調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和造血過(guò)程中具有重要意義。JAK-STAT信號(hào)通路異常激活可能與疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān),強(qiáng)調(diào)了JAK-STAT信號(hào)通路在AA等疾病發(fā)病機(jī)制中的重要調(diào)控作用[31]。提出了該通路可能成為未來(lái)治療靶點(diǎn)的可能性[32]。

2.2 對(duì)免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞增殖的影響 羅普司亭能夠調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的功能,并對(duì)細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo)和造血干細(xì)胞增殖產(chǎn)生影響,這為治療AA提供了新的治療策略。免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞增殖是羅普司亭治療AA中的2個(gè)重要影響因素。研究指出羅普司亭能夠調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的功能,包括調(diào)節(jié)細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo)和免疫應(yīng)答,從而達(dá)到治療AA的效果。此外,羅普司亭還能夠影響造血干細(xì)胞的增殖,促進(jìn)造血過(guò)程的正常進(jìn)行。羅普司亭對(duì)人體巨核細(xì)胞的功能具有調(diào)節(jié)作用,能夠促進(jìn)巨核細(xì)胞的分化和血小板的生成。羅普司亭通過(guò)激活A(yù)KT/ERK依賴途徑,促進(jìn)人體巨核細(xì)胞的增殖和分化,進(jìn)而增加血小板的產(chǎn)生[33]。結(jié)合以上研究結(jié)果可以看出,羅普司亭作為一種治療AA的藥物,其免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞增殖影響是其治療機(jī)制中的兩個(gè)重要方面。通過(guò)調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的功能和促進(jìn)造血干細(xì)胞的增殖,羅普司亭能夠有效改善AA患者的臨床癥狀,并促進(jìn)其恢復(fù)正常的造血功能。該藥物的治療效果和安全性需要在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評(píng)估和監(jiān)測(cè)。

3 羅普司亭治療AA的臨床應(yīng)用

AA患者可以接受免疫抑制劑治療或接受骨髓移植作為一線治療的一部分。TPO-RA通過(guò)與造血干/祖細(xì)胞表面的TPO受體結(jié)合,促進(jìn)造血干細(xì)胞增殖分化及多能造血祖細(xì)胞擴(kuò)增,同時(shí)具有免疫調(diào)節(jié)、誘導(dǎo)免疫耐受的作用[34]。羅普司亭在AA的臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出積極的療效。羅普司亭能夠調(diào)節(jié)免疫平衡,維持造血細(xì)胞的穩(wěn)定,并促進(jìn)血液的正常生成。艾曲泊帕和羅普司亭是血小板生成素受體激動(dòng)劑,在前瞻性對(duì)照研究中被證明對(duì)AA有效。大劑量羅普司亭可加速艾曲泊帕rAA患者的血液學(xué)恢復(fù)[35]。

研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)患者對(duì)最大劑量艾曲泊帕無(wú)反應(yīng)后改用羅普司亭,共有10例患者均接受最大劑量的羅普司亭(每周20 μg/kg)。在中位隨訪12個(gè)月時(shí),10例患者中有7例(70%)實(shí)現(xiàn)了中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞或血小板反應(yīng),包括1例完全緩解,結(jié)果顯示了羅普司亭對(duì)艾曲泊帕無(wú)反應(yīng)的rAA患者有效[36]。研究表明,患者由艾曲泊帕改用羅普司亭后,其中性粒細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)逐漸改善,治療后1年無(wú)需輸血[37]。為評(píng)估羅普司亭與ATG和CSA聯(lián)合治療作為AA患者的一線治療的療效和安全性,對(duì)12例患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪,有25%的患者達(dá)到完全緩解,41.6%的患者達(dá)到部分緩解,16.7%的患者沒有反應(yīng);三系造血反應(yīng)在治療后6個(gè)月顯示出改善,其中中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)的改善最為顯著;雖然有2例死亡報(bào)告,但是羅普司亭與ATG+CSA聯(lián)合治療作為一線治療在臨床上顯示出顯著的效果[38]。

在一項(xiàng)Ⅱ/Ⅲ期、多中心、開放標(biāo)簽研究中,羅普司亭以10 μg/kg的固定劑量皮下給藥,每周1次,持續(xù)4周(第 1～4周),然后每周給藥(5、10、15和20 μg/kg),通過(guò)血小板反應(yīng)滴定長(zhǎng)達(dá)52 周(第5～52周),證實(shí)大劑量羅普司亭在治療rAA患者時(shí)有效且耐受性良好,筆者建議進(jìn)一步研究以驗(yàn)證這些發(fā)現(xiàn)在更大人群中的長(zhǎng)期效果[39]。羅普司亭已被證明可在AA患者中產(chǎn)生三系反應(yīng),增加血小板以及紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞反應(yīng)。國(guó)外進(jìn)行了一項(xiàng)多中心Ⅱ期研究,該研究采用隨機(jī)、平行、劑量探索階段(8周),然后對(duì)rAA患者進(jìn)行長(zhǎng)期開放標(biāo)簽擴(kuò)展。在研究的35例患者中,接受羅普司亭10 μg/kg治療的10例患者均表現(xiàn)出血小板反應(yīng),其中30%的患者在前8周內(nèi)表現(xiàn)出紅細(xì)胞反應(yīng),60%表現(xiàn)出中性粒細(xì)胞反應(yīng)[25]。

盡管羅普司亭在治療AA方面表現(xiàn)出了積極的療效,但在臨床應(yīng)用中仍需對(duì)其潛在的不良反應(yīng)和安全性進(jìn)行深入評(píng)估和監(jiān)測(cè)。羅普司亭可能存在一定的不良反應(yīng),包括部分患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或并發(fā)癥。文獻(xiàn)指出,部分患者在接受羅普司亭治療后可能出現(xiàn)不良反應(yīng),包括但不限于輕度的消化道不適、皮膚反應(yīng),以及少數(shù)患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)和出血傾向[40]。研究表明,與艾曲泊帕相比,羅普司亭不存在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加的信號(hào);當(dāng)然,這些結(jié)果必須通過(guò)大型藥物流行病學(xué)研究來(lái)證實(shí)和量化[41]。因此,在使用羅普司亭治療AA時(shí),臨床醫(yī)生需要密切關(guān)注患者的治療反應(yīng)和不良反應(yīng)表現(xiàn),及時(shí)調(diào)整劑量并進(jìn)行必要的安全性評(píng)估,以確保患者能夠獲得最佳的治療效果并減少可能的不良反應(yīng)。

4 羅普司亭治療AA的未來(lái)展望

4.1 個(gè)體化治療策略的發(fā)展 個(gè)體化治療策略的發(fā)展將是未來(lái)研究的重點(diǎn),以實(shí)現(xiàn)羅普司亭治療AA的最佳療效和最小不良反應(yīng)。根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容顯示,當(dāng)前研究對(duì)于羅普司亭治療AA的個(gè)體化治療策略發(fā)展正在逐步深入。研究人員通過(guò)對(duì)患者的臨床特征、基因型、病理生理狀態(tài)等方面進(jìn)行深入分析,試圖建立起針對(duì)不同患者個(gè)體差異的治療方案。例如,針對(duì)不同基因型的患者,研究人員嘗試確定羅普司亭的最佳治療劑量和療程,以確?；颊攉@得最佳的治療效果[42-43]。此外,一些研究還探索了羅普司亭聯(lián)合其他藥物治療的可能性,以進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果并減少患者可能的不良反應(yīng)。研究人員還在努力建立起一套完善的評(píng)估體系,以便對(duì)患者的治療反應(yīng)和不良反應(yīng)進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)和評(píng)估。這些個(gè)體化治療策略的發(fā)展將為臨床醫(yī)生提供更為精準(zhǔn)的治療方案,以滿足不同患者的治療需求,提高治療效果并減少治療風(fēng)險(xiǎn)。然而,盡管這一領(lǐng)域的研究進(jìn)展迅速,但仍需要更多的臨床試驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累,以驗(yàn)證個(gè)體化治療策略的可行性和有效性[44]。

4.2 新型治療靶點(diǎn)的探索 未來(lái)研究還應(yīng)該探索羅普司亭可能作用的新型治療靶點(diǎn),以便為AA患者提供更為有效和安全的治療策略。一些研究著重于探索羅普司亭在調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)通路中的作用,尤其是對(duì)于與免疫調(diào)節(jié)和造血功能密切相關(guān)的細(xì)胞信號(hào)通路的調(diào)控作用。研究人員通過(guò)深入的細(xì)胞生物學(xué)實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物模型研究,試圖揭示羅普司亭對(duì)于不同信號(hào)通路的調(diào)節(jié)作用,以期望發(fā)現(xiàn)新的治療靶點(diǎn)并提出相應(yīng)的治療策略[45-46]。另外,羅普司亭可能通過(guò)影響特定細(xì)胞因子或細(xì)胞分子的表達(dá)和功能來(lái)發(fā)揮治療作用。研究人員在細(xì)胞因子信號(hào)通路的研究中發(fā)現(xiàn)了一些新的調(diào)節(jié)機(jī)制,這為進(jìn)一步開發(fā)羅普司亭作為治療AA的新型治療靶點(diǎn)提供了新的思路和途徑。雖然這些研究成果仍處于初步階段,但已經(jīng)為羅普司亭作為治療AA的新型治療靶點(diǎn)的探索奠定了基礎(chǔ),為未來(lái)的臨床研究提供了有益的啟示。

5 小結(jié)

羅普司亭作為創(chuàng)新型長(zhǎng)效TPO-RA,作用機(jī)制優(yōu)勢(shì)明顯,不僅可以通過(guò)創(chuàng)新性地激活TPO受體的胞外結(jié)構(gòu)域,全面激活下游信號(hào)通路,進(jìn)一步促進(jìn)巨核細(xì)胞的增殖,高效提升血小板水平,而且由于具有獨(dú)特的抗體Fc段,可與FcRn相互作用,延長(zhǎng)半衰期,從而降低給藥頻率,大大提高了患者依從性,有助于改善患者生存預(yù)后。羅普司亭的獨(dú)特結(jié)構(gòu)避免了產(chǎn)生中和抗體的風(fēng)險(xiǎn)。