王海燕,祁學(xué)峰,倪遠(yuǎn)泉,張麗麗,姚梅琪,蘭美娟

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

器官移植技術(shù)的進(jìn)步可幫助越來越多的終末期器官衰竭患者獲得新生。器官捐獻(xiàn)是保證器官移植順利進(jìn)行的關(guān)鍵。當(dāng)前,器官移植供需仍存在較大差距。根據(jù)我國實(shí)際情況和總體發(fā)展趨勢,當(dāng)前鼓勵(lì)優(yōu)先推動(dòng)中國一類(C-I),國際標(biāo)準(zhǔn)化腦死亡器官捐獻(xiàn)(donation after brain death,DBD)[1]。臨床上,各種因素導(dǎo)致的重度腦損傷患者通常是DBD的主要來源,常伴有神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)障礙,表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)紊亂、水電解質(zhì)失衡、組織器官灌注不足等,這些癥狀持續(xù)存在會(huì)導(dǎo)致器官功能出現(xiàn)不同程度的損害[2]。文獻(xiàn)[3]指出,對潛在器官的最佳維護(hù)可以保障獲取器官的數(shù)量和質(zhì)量,提高移植成功率。本文通過回顧性分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及各亞?？艻CU實(shí)現(xiàn)的125例DBD成功案例相關(guān)資料,旨在總結(jié)DBD供體的維護(hù)及護(hù)理經(jīng)驗(yàn),為臨床供體管理提供參考。

1 臨床資料

回顧性收集與分析2020年1月至2023年8月醫(yī)院成功獲取實(shí)現(xiàn)的125例DBD臨床資料。性別:男101例,女24例;年齡1.3～75.0歲,平均(44.26±13.24)歲;腦死亡原因:腦出血49例(39.2%)、重型顱腦損傷61例(48.8%)、缺氧缺血性腦病14例(11.2%)、顱內(nèi)感染1例(0.8%);乙型肝炎表面抗原陽性3例,丙肝1例,梅毒、人類免疫缺陷病毒血清學(xué)檢查均為陰性;術(shù)前總膽紅素6.4～313.8 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶6～513 U/L、白蛋白0.96～62.80 g/L,血清肌酐13～540 μmol/L。肝腎B型超聲/病理學(xué)報(bào)告顯示:重度脂肪肝3例,肝癌1例,腎囊腫3例,腎結(jié)石1例,腎積水1例。通過對供體實(shí)施充分、嚴(yán)格的評估,125例DBD供體進(jìn)入高效的維護(hù)階段,維護(hù)時(shí)間24～96 h,共獲取了角膜88對和498個(gè)器官,其中483個(gè)器官成功用于移植,具體為187個(gè)肝臟、228個(gè)腎臟、37個(gè)心臟、31個(gè)肺,所獲取器官利用率為96.99%。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核,批件號:(2023)倫審研第(0647)號。

2 護(hù)理

2.1 供體評估

醫(yī)護(hù)人員在患者腦死亡確診且其親屬提出捐獻(xiàn)意愿后對其進(jìn)行器官功能評估。依據(jù)尸體器官捐獻(xiàn)供體及器官評估和維護(hù)規(guī)范(2019版)[4],供體術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面評估,收集全面的醫(yī)療信息,以利于后續(xù)器官功能的維護(hù)及護(hù)理,評估內(nèi)容如下。供體基本信息:年齡、性別、身高、體重等個(gè)人信息;現(xiàn)病史:病因、診斷、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、診療經(jīng)過、治療方案等;既往史:手術(shù)史、疾病史、傳染病史;個(gè)人史:不良職業(yè)環(huán)境暴露史、吸毒史、變態(tài)反應(yīng)史等。供體來源性感染的評估:感染相關(guān)檢查結(jié)果、感染病灶類型及部位等,包括細(xì)菌、真菌、梅毒螺旋體等病原微生物感染檢查,血液、腦脊液、尿液和痰液等分泌物顯微鏡檢測,相關(guān)藥物敏感試驗(yàn)檢查等。評估可捐獻(xiàn)器官的其他檢查:影響可捐獻(xiàn)器官功能的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。整個(gè)供體評估過程是動(dòng)態(tài)、連續(xù)的,目的是充分發(fā)現(xiàn)或排除器官捐獻(xiàn)與移植的禁忌證。

2.2 制定護(hù)理流程及實(shí)施基礎(chǔ)維護(hù)

隨著時(shí)間進(jìn)展,供體腦死亡后發(fā)生墜積性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的可能性增加,供體器官功能的維護(hù)和護(hù)理直接關(guān)系到器官捐獻(xiàn)能否成功和移植受體的安全,目前尚缺乏供體維護(hù)及護(hù)理的相關(guān)循證指南?？剖页闪⒐w維護(hù)小組,由專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員組成。制定詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程對供體進(jìn)行基礎(chǔ)維護(hù):供體的口腔清潔,每6 h 1次使用復(fù)方氯已定漱口液行口腔沖洗以預(yù)防感染;做好角膜捐獻(xiàn)前的系統(tǒng)性維護(hù),醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)嚴(yán)格手衛(wèi)生消毒,避免角膜污染,保持角膜濕潤,使供體雙眼閉合,眼瞼不能閉合者應(yīng)用凡士林或等滲鹽水紗布覆蓋,預(yù)防發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎,必要時(shí)遵醫(yī)囑眼部維護(hù)用藥,以預(yù)防眼部手術(shù)前感染,配合醫(yī)生做好術(shù)前角膜質(zhì)量評估;做好皮膚清潔,定時(shí)擦洗、翻身,保持皮膚完整性,預(yù)防壓力性損傷發(fā)生;采取半臥位,定時(shí)拍背,及時(shí)、充分地抽吸氣道內(nèi)分泌物,以保持呼吸道通暢,保障充分的氧合,預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生;保持各種管道清潔、通暢,定期檢查,隨時(shí)觀察,防止脫落、扭曲、折疊或堵塞。本組125例供體均按照上述基礎(chǔ)維護(hù)流程進(jìn)行護(hù)理,捐獻(xiàn)前均未發(fā)生吸入性肺炎、壓力性損傷及其他醫(yī)源性不良事件;供體中55例供體眼瞼不能完全閉合,10例供體結(jié)膜高度水腫伴角膜充血,2例供體角膜細(xì)菌檢查示鮑曼不動(dòng)桿菌陽性,通過專業(yè)人員系統(tǒng)、規(guī)范的護(hù)理與維護(hù),成功捐獻(xiàn)角膜88對。

2.3 循環(huán)系統(tǒng)維護(hù)

在供體管理過程中最重要的目標(biāo)之一是維持器官灌注。術(shù)前積極糾正組織細(xì)胞缺氧,改善器官血液灌注,能提高可捐獻(xiàn)器官的質(zhì)量和數(shù)量[5]。腦死亡會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,臨床表現(xiàn)為低血壓或者高血壓,在臨床管理中需密切監(jiān)測供體病情,監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)、檢查結(jié)果等[6-8]。本組61例重型顱腦損傷的供體發(fā)生不同部位感染,加之兒茶酚胺水平紊亂等原因,術(shù)前均給予留置中心靜脈導(dǎo)管,連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓變化。研究[4,9]表明,血容量不足會(huì)增加炎癥反應(yīng)和器官功能障礙。本組99例DBD供體隨病情進(jìn)展發(fā)生低血壓,遵醫(yī)囑積極補(bǔ)液進(jìn)行液體復(fù)蘇,增加血容量的同時(shí)均使用不同劑量的血管活性藥物(包括多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺等)維持血壓。本組5例供體因血流動(dòng)力學(xué)紊亂無法糾正,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用體外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT),有效改善組織氧合,同時(shí)減少大劑量血管活性藥物所造成的器官損傷。一般情況下,供體維護(hù)的最終目標(biāo)是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及良好的組織器官灌注,達(dá)到“4個(gè)100原則”[2,4],即收縮壓>100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、尿量>100 mL/h、動(dòng)脈血氧分壓>100 mmHg、血紅蛋白>100 g/L。本組125例供體中,57例行橈動(dòng)脈置管,3例留置脈搏指示連續(xù)心輸出量(pulse indicator continuous cardiac output,PiCCO)進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。供體出現(xiàn)尿崩癥可增加低血容量休克的發(fā)生,本組34例供體發(fā)生尿崩癥,遵醫(yī)囑予垂體后葉素微泵靜脈注射控制尿量,對預(yù)負(fù)荷減少的供體,選擇林格氏晶體溶液補(bǔ)液。護(hù)理人員在維護(hù)供體循環(huán)系統(tǒng)期間做到嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓及尿量的變化,確保供體生命體征的平穩(wěn),遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量,根據(jù)尿量和中心靜脈壓等指標(biāo)進(jìn)行液體補(bǔ)充,尿崩者根據(jù)每小時(shí)尿量調(diào)整給藥劑量,確保精確的液體管理。

2.4 肝臟功能維護(hù)

因腦死亡誘發(fā)的各種嚴(yán)重的病理生理功能改變會(huì)對肝臟造成繼發(fā)性損傷,腦死亡對肝臟病理生理影響的因素較多,具體影響機(jī)制復(fù)雜。研究[10-11]表明,腦死亡是影響肝臟損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,血流動(dòng)力學(xué)紊亂導(dǎo)致器官低灌注引起的肝臟缺血性損傷難以預(yù)測,肝臟進(jìn)行性功能障礙與腦死亡過程中細(xì)胞因子和趨化因子釋放引起的炎癥密切相關(guān),隨著腦死亡的進(jìn)展,肝臟可能出現(xiàn)急性脂肪變性,肝臟損傷程度隨腦死亡時(shí)間的延長而加重,影響供肝質(zhì)量。臨床上主要采用供體術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估、供肝評估等確定供肝的質(zhì)量[12]。本組125例供體經(jīng)術(shù)前嚴(yán)格評估,因重度脂肪肝、肝癌、家屬不同意捐獻(xiàn)肝臟等原因棄去10例,最終115例供體經(jīng)專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)確評價(jià)供肝的一般風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),予以立即啟動(dòng)器官維護(hù)支持治療,將治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)向維持全身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,適當(dāng)補(bǔ)液,根據(jù)供體肝功能指標(biāo)靜脈滴注白蛋白,糾正低蛋白血癥,遵醫(yī)囑使用異甘草酸鎂等護(hù)肝藥物,以減輕肝臟器官損傷,改善肝臟功能和質(zhì)量,保證肝臟的有效灌注,最終獲得劈離式肝移植150個(gè)、全肝器官移植40個(gè)。此外,研究[13]表明,在使用肝炎病毒陽性供體供肝前,必須進(jìn)行供肝病理活檢,肝炎病毒感染活動(dòng)期和已經(jīng)發(fā)生肝炎病毒相關(guān)肝纖維化的病毒陽性供體不宜捐獻(xiàn)肝臟。本組供肝患者中乙肝表面抗原陽性3例、丙肝1例,檢查結(jié)果顯示均不在病毒活動(dòng)期,經(jīng)?？漆t(yī)生嚴(yán)格評估后均成功捐獻(xiàn)。

2.5 腎臟功能維護(hù)

腦死亡狀態(tài)下,由于神經(jīng)調(diào)節(jié)改變,交感神經(jīng)傳出沖動(dòng)增強(qiáng),兒茶酚胺水平升高,灌注不足,急性腎損傷的發(fā)生率較高,影響供腎質(zhì)量[14-15]。改善供體內(nèi)環(huán)境,避免使用腎毒性藥物,有利于不同程度改善供腎功能。超聲監(jiān)測可以直觀地評估供腎的基礎(chǔ)情況,如是否存在腎結(jié)石、腫瘤、積水,還可以通過血流速度、血流阻力等參數(shù)觀察供腎血流,從而判斷供腎功能。護(hù)理人員積極配合醫(yī)生監(jiān)測供體腎功能、尿量等指標(biāo),嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量,動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓及中心靜脈壓變化,及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的輸注速度,以保證充分的腎臟灌注,減輕急性腎損傷。本組24例供體在積極補(bǔ)充血容量后仍存在少尿、肌酐高及水電解質(zhì)紊亂,啟動(dòng)CRRT,護(hù)士制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃及CRRT規(guī)范操作流程,監(jiān)測供體血流動(dòng)力學(xué)和尿酸、肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)及血鉀、血鈉等電解質(zhì)指標(biāo),評估供體容量狀態(tài)、生命體征、血管通路等,詳細(xì)記錄。同時(shí)做到定時(shí)幫助供體改變體位,確保受壓部位有效循環(huán)暢通,上機(jī)后1 h內(nèi)每15 min記錄1次供體生命體征,做好詳細(xì)護(hù)理記錄,在預(yù)定時(shí)間內(nèi)完成超濾目標(biāo),針對高凝狀態(tài)的供體遵醫(yī)囑個(gè)體化抗凝。經(jīng)專業(yè)系統(tǒng)維護(hù),23例供體水電解質(zhì)指標(biāo)、腎功能明顯改善,1例供體腎組織病理檢查顯示腎間質(zhì)慢性炎細(xì)胞浸潤而棄用,最終共有228個(gè)腎臟成功移植。

2.6 肺功能維護(hù)

2021年中國肺移植發(fā)展報(bào)告[16]顯示,中國肺移植例數(shù)呈增長趨勢,但腦死亡供體由于存在久臥、長時(shí)間有創(chuàng)機(jī)械通氣,可能導(dǎo)致過量分泌物、肺不張、感染、支氣管痙攣及重力引起的通氣-灌注不匹配及死腔通氣等,從而出現(xiàn)不同程度的肺損傷,導(dǎo)致供肺情況復(fù)雜。積極進(jìn)行供體維護(hù)是提高供肺利用率的有效手段。目前,供體肺的主要維護(hù)措施包括氣道管理、液體管理和激素應(yīng)用[17-18]。通過限制潮氣量降低驅(qū)動(dòng)壓力和優(yōu)化呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)的肺保護(hù)性通氣策略可以防止額外的肺損傷,研究[19]推薦吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen,FiO2)40%,潮氣量為6～8 mL/kg,PEEP 6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),至少每日1次肺復(fù)張方案是當(dāng)前常用的保護(hù)性通氣策略。維護(hù)期間常規(guī)行支氣管鏡檢查、及時(shí)留取痰液標(biāo)本和支氣管肺泡灌洗,對評估和防止肺部感染起到非常重要的作用[20]。本組125例供體均進(jìn)行有效機(jī)械通氣支持,持續(xù)評估峰值吸氣壓力和平臺(tái)壓力(目標(biāo)<30 mmHg),設(shè)置潮氣量6～8 mL/kg,PEEP 8～10 cmH2O,血氧飽和度在機(jī)械通氣下均維持在95%以上,配合醫(yī)生使用床邊超聲持續(xù)評估液體負(fù)荷/肺水腫,同時(shí)嚴(yán)格監(jiān)測中心靜脈壓(保持在8 cmH2O以下),結(jié)合具體的血?dú)夥治銮闆r實(shí)時(shí)對呼吸機(jī)的參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)加強(qiáng)氣道管理,通過嚴(yán)格評估,對26例供體進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查,及時(shí)吸痰,同時(shí)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗,清除可能導(dǎo)致肺不張或吸入性肺炎的滯留分泌物。15例供體行俯臥位通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰,使受壓肺組織復(fù)張,改善肺通氣和血流灌注。此外,供體維護(hù)過程中盡量避免發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺部感染,遵醫(yī)囑予本組31例供肺者合理使用糖皮質(zhì)激素、抗生素、化痰藥及血管活性藥物,做到精準(zhǔn)護(hù)理。

2.7 心臟功能維護(hù)

相對于其他器官移植而言,心臟移植對供體有著更高的要求。神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)存在著密切聯(lián)系,兩者相互影響,DBD供體因急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷,導(dǎo)致低血容量、低血壓、低體溫、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等,極易發(fā)生心律失常,為了盡可能維護(hù)心臟功能,應(yīng)盡早糾正任何引起心律失常的可逆因素[21]。本組所有潛在的心臟捐獻(xiàn)者均采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評估心室功能和左心室壁厚度,以排除主要瓣膜或結(jié)構(gòu)性心臟病,避免低灌注誘發(fā)的二次心臟供體損傷[22]。研究[23]表明,供體血流動(dòng)力學(xué)管理的主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)等容平衡,通過調(diào)整血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑以優(yōu)化心輸出量,供體大劑量正性肌力藥物支持會(huì)增加心肌需氧量并消耗心肌高能磷酸鹽,可能會(huì)影響供體心臟對缺血缺氧損傷的耐受性和恢復(fù)能力。醫(yī)護(hù)人員對本組所有潛在的心臟捐獻(xiàn)者積極采用穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、補(bǔ)充膠體容量、適量的血管活性藥物和激素替代治療等綜合措施進(jìn)行心臟維護(hù),最終獲取37個(gè)心臟,4例心臟供體獲取前去甲腎上腺素劑量>0.4 μg /(kg·min),經(jīng)過專家嚴(yán)格評估,最終用于臨床科學(xué)研究。

3 小結(jié)

DBD的供體維護(hù)至關(guān)重要。醫(yī)院成立的器官維護(hù)小組采取科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理維護(hù)方案對供體進(jìn)行維護(hù),在器官獲取前盡可能將可利用器官的功能調(diào)整到最佳狀態(tài),可最大限度地降低器官損害,是確保器官捐獻(xiàn)和器官移植手術(shù)成功的關(guān)鍵,對增加供體捐獻(xiàn)的器官數(shù)量及緩解當(dāng)前器官資源短缺具有重要意義。

(致謝:感謝浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院曾妃老師、王麗竹老師、朱祎容老師、胡亞玲老師、趙桃月老師對本文資料收集的指導(dǎo)和幫助!)