陳姣姣,朱瑩,2

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410007; 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208

朱瑩教授是全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、湖南省名中醫(yī)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局十二五重點(diǎn)脾胃病專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人,研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治消化疾病,在治療潰瘍性結(jié)腸炎方面頗有心得。朱瑩教授認(rèn)為,本病除濕熱致病外,亦與肝郁、胃熱、脾虛密切相關(guān),治以疏肝健脾、清肝化濕、柔肝斂陰、溫脾補(bǔ)腎、祛瘀通絡(luò),并強(qiáng)調(diào)治養(yǎng)并用,以達(dá)到肝胃得合、標(biāo)本兼治的目的。

1 理論探討

1.1 “土得木而達(dá)”理論內(nèi)涵“土得木而達(dá)”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其中《素問(wèn)·寶命全形論》曰:“木得金而伐,火得水而滅,土得木而達(dá),金得火而缺,水得土而絕,萬(wàn)物盡然,不可勝竭。”[4]而其中“伐”“滅”“缺”“絕”均意義一致,而土得木偏偏為與之相反的“達(dá)”,唐代王冰[5]認(rèn)為,“達(dá),通也”即“疏通”之意;李國(guó)清[6]認(rèn)為,“達(dá)”通“撻”?！墩f(shuō)文解字》曰:“撻,鄉(xiāng)飲酒,罰不敬,撻其背,從手達(dá)聲?！薄皳椤币鉃楣糯l(xiāng)間飲酒時(shí)對(duì)違反酒令者的一種懲罰方式,引申為“撻伐”“征討”之義。朱教授認(rèn)可王冰之說(shuō)。張珍玉先生則認(rèn)為,五行關(guān)系,貴在生克制化有度,則萬(wàn)物生機(jī)不絕,人體五臟安康。若太過(guò)不及,失于常度,則變生災(zāi)害,病癥叢生,“土得木而達(dá)”意在強(qiáng)調(diào)見(jiàn)五行之變勿忘五行之常,五行中每一行均有相生、相乘兩種關(guān)系存在,有生有克,生克制化。因此木土之間關(guān)系為:一曰木克土,是其直接作用規(guī)律;二曰木生土,以木為始,經(jīng)木火土相生傳遞,終至木生土;三曰土生木,以土為始,經(jīng)土金水木相生傳遞,終至土生木;四曰土克木,以土為始,經(jīng)土水火金木的遞相克制,終至土克木。木土之間存在著互相生克的關(guān)系規(guī)律,只不過(guò)作用過(guò)程所涉及的要素、方向、途徑有別而已[7]。因此朱教授認(rèn)為肝脾兩臟克而互用,相輔相成。

1.2 肝脾相互關(guān)系

1.2.1 生理相關(guān),相輔相成在人體臟腑中,肝脾同居中焦。肝氣主升,脾升胃降,就氣機(jī)升降而言,肝氣助其升以防脾氣下降,制其升以防胃氣升發(fā)無(wú)度,如此維持臟腑氣機(jī)協(xié)調(diào)平衡,周流不息[8]。脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血;肝主疏泄及藏血。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肝臟是指解剖學(xué)的器官,具有造血、儲(chǔ)血、凝血、免疫屏障等功能,中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)中的肝是指具有特定功能的概念總稱(chēng),“主藏血、主疏泄”即為肝臟功能的高度概括。據(jù)此可見(jiàn),中醫(yī) “肝”的概念包括現(xiàn)代解剖學(xué)意義上的肝臟,而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腸”的功能主要為運(yùn)化水谷精微物質(zhì),屬于中醫(yī)“脾”的功能[17]。脾的生理特性為升清、升舉內(nèi)臟,升清包括:一把運(yùn)化的水谷精微升于心肺,化生氣血,以濡養(yǎng)全身,合肌肉,主四肢;二升于頭面以濡養(yǎng)頭面;三升津于口以化為涎液濡養(yǎng)唇舌。升舉內(nèi)臟則防止內(nèi)臟下垂,起穩(wěn)定臟器位置的作用。肝的生理特性為體陰而用陽(yáng),主生動(dòng)散,喜條達(dá)而惡抑郁。肝有“木”之生長(zhǎng)、升發(fā)、條達(dá)與舒暢的特性。脾有“土”之生化、承載與受納的特性。故朱瑩教授認(rèn)為肝脾兩臟之間的關(guān)系,在于肝的疏泄功能和脾的運(yùn)化功能之間的相互影響,如《血證論》所云:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴(lài)于肝木之氣以疏達(dá)之,而水谷乃化[9]”飲食物的運(yùn)化,有賴(lài)于肝疏泄促進(jìn)脾的升清降濁?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋[4]。”脾胃之氣充沛,水谷得化,肝血充足,使肝氣沖和條達(dá),筋脈得以柔潤(rùn)。從顏色而論,肝臟由豐富的“肝血管竇-肝小葉” 構(gòu)成,脾臟由“血竇-脾索”構(gòu)成,均血供豐富,故外觀呈現(xiàn)相似的顏色,且兩者均具有調(diào)節(jié)血流量的功能[10]。

1.2.2 病理相及,相互為病朱瑩教授認(rèn)為,肝脾之間可相互影響而發(fā)病,《靈樞·病傳》曰:“病先發(fā)于肝,三日而之脾”;《素問(wèn)·氣厥論》云:“脾移熱于肝,則為驚衄?！盵4]脾虛失運(yùn),濕邪內(nèi)阻,日久則郁而化熱,濕熱困阻肝膽,肝失疏泄,膽汁泛溢,發(fā)為黃疸?？梢?jiàn)肝脾之間可相互影響而發(fā)病,肝病傳脾包括兩方面:一為肝疏泄太過(guò),而致肝木乘土,正如徐成賀[11]所言:“肝病傳脾,其本身就是肝實(shí)傳脾”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》早已明言,“傳,乘之名也”,即相克太過(guò)的相乘。二為疏泄不及,肝疏泄功能減退,肝氣虛,鼓動(dòng)無(wú)力而致木虛不疏土,兩者均會(huì)影響到脾的運(yùn)化功能,從而引起“肝脾不和”的表現(xiàn),可見(jiàn)精神抑郁、腹痛腹脹、痞滿(mǎn)、胸脅脹滿(mǎn)、泄瀉便溏等癥;同時(shí)肝的升降功能亦影響脾的升清,肝升肺降,升降協(xié)調(diào),對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)暢、氣血的調(diào)和具有重要的調(diào)節(jié)作用,肝的氣機(jī)失調(diào),則會(huì)影響脾胃升清于肺、頭面及唇舌,出現(xiàn)面色發(fā)黃、舌紅少苔及口唇干燥等癥。脾病傳肝主要表現(xiàn)為土不榮木和土壅木[12],脾胃為全身氣機(jī)升降之樞紐,脾氣失司,運(yùn)化的水谷精微不得濡養(yǎng)五臟,肝血不足,肝氣失于沖合條達(dá),筋脈不榮;脾胃為氣機(jī)上下升降之樞紐,脾虛升降失調(diào)而致肝疏泄條達(dá)失常,故朱瑩教授常從肝脾氣機(jī)失調(diào)認(rèn)識(shí)肝脾病理影響,進(jìn)而從調(diào)節(jié)肝脾氣機(jī)進(jìn)行治療。

朱德祥等[13]研究顯示,肝臟為大腸癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官。朱瑩教授認(rèn)為大腸與肝、脾密切相關(guān),肝臟在解剖位置上與大腸相鄰,且分泌膽汁于小腸促進(jìn)消化的進(jìn)行,有利于小腸及大腸的吸收及排泄;脾與大腸共同組成消化系統(tǒng),大腸的吸收水液功能有利于脾運(yùn)化功能的正常,大腸吸收水液異常,可致水液丟失過(guò)多,氣隨津脫從而形成脾氣虧虛之證,朱瑩教授臨床調(diào)理肝脾時(shí)亦重視對(duì)大腸功能的調(diào)節(jié)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[14],“腸-肝” 軸具備相互串?dāng)_的生理病理基礎(chǔ),其穩(wěn)態(tài)主要依賴(lài)肝腸間的免疫交流和膽汁酸-腸道微生物軸的穩(wěn)定。一方面,肝臟受腸道菌群失調(diào)、腸屏障功能損傷后所致免疫逃逸的影響,可接觸腸源性的食物抗原和腸道菌群產(chǎn)生的內(nèi)毒素等,引起肝臟疾病;另一方面,肝臟受損后,免疫細(xì)胞激活釋放大量細(xì)胞因子并伴隨膽汁酸分泌異常,這些肝源性炎性因子及異常膽汁酸信號(hào)傳導(dǎo)不僅對(duì)肝臟本身造成二次打擊,亦可損傷腸黏膜屏障功能,影響腸道生態(tài)和免疫耐受平衡,加重潰瘍性結(jié)腸炎。

1.3 經(jīng)絡(luò)相連,感應(yīng)相通《靈樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈……交出太陰之后,上腘內(nèi)廉,循股陰,入毛中……抵小腹,夾胃……”肝與脾交會(huì)于三陰交,三陰交治療腸鳴腹脹、泄瀉、帶下等疾病。

為提高施工技術(shù)水平，除了做好前期勘察工作和施工技術(shù)的規(guī)范，還應(yīng)注重提高管理人員的素質(zhì)。在民用建筑施工過(guò)程中，應(yīng)提高施工人員的素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技能，以確保其更好地掌握施工操作規(guī)范。例如，可通過(guò)崗前培訓(xùn)的方式，提高施工人員的素質(zhì)。另外，為進(jìn)一步提高相關(guān)人員的素質(zhì)，還可通過(guò)人才引進(jìn)等方式，壯大人才隊(duì)伍，以提高施工技術(shù)人員的施工水平和施工質(zhì)量。最后，還應(yīng)加大關(guān)于民用建筑施工安全的宣傳，以促使現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)人員更加注重施工安全，并不斷提高自身的安全意識(shí)水平，以為施工質(zhì)量奠定思想基礎(chǔ)。

1.4 情緒與肝脾之間的生理及病理關(guān)系朱瑩教授認(rèn)為七情是影響肝脾功能極重要因素。情志病是七情所致的臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)和功能紊亂的一類(lèi)疾病,包括癲狂、百合病、臟躁、郁證等病,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)癔癥、抑郁癥、焦慮癥等病[15]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂(yōu)恐……怒傷肝……喜傷心……思傷脾……憂(yōu)傷肺……恐傷腎?！笔枪噬鵀槿私杂形逯?過(guò)極便會(huì)傷及五臟,臟腑氣血的正常運(yùn)行需得情志調(diào)暢。情緒病主要與氣機(jī)不暢及氣血陰陽(yáng)失調(diào)相關(guān);朱教授指出情緒病重在肝臟,累及心脾,如《醫(yī)碥》載:“百病皆生于郁,郁則不舒,則皆肝木之病矣。”據(jù)五行相因、母病傳子之理,肝郁易傳心、脾兩臟[16]。脾與“心神”“腦-腸軸”密切相關(guān)[17];肝主疏泄,情志抑郁或疏泄太過(guò)致大怒均先傷及肝臟,或直接傷及心神,最終影響肝脾心三臟。肝失疏泄,可致膽汁分泌失常,影響脾的運(yùn)化功能,脾運(yùn)化功能失調(diào),水谷精微化生無(wú)源,無(wú)以化生氣血以濡養(yǎng)心神;或氣機(jī)郁滯不舒,可致脾胃升降失調(diào),脾不升則肝、腎不升,胃不降則心、肺不降,最終可影響心神,心氣下降不及,形成心陽(yáng)上亢之征。

2 病因病機(jī)

疾病的發(fā)生不外乎由于內(nèi)因(先天、情志)及外因(外感六淫、飲食、過(guò)勞)所導(dǎo)致的身體臟腑虧虛、氣血陰陽(yáng)失和、經(jīng)絡(luò)阻滯后所產(chǎn)生一系列的病理產(chǎn)物(瘀、痰、濕、火、毒)而最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生,是復(fù)雜的病理過(guò)程[18]。

朱教授強(qiáng)調(diào)辨病論治與辨證論治相結(jié)合,辨證過(guò)程側(cè)重抽絲剝繭、去偽存真,體現(xiàn)的是溯源病因病機(jī)的過(guò)程,也是決定治療方案的前提和依據(jù)[19]。潰瘍性結(jié)腸炎臨床常見(jiàn)證型為肝脾不調(diào)證、濕熱郁滯證、肝郁血虛證、脾腎虧虛證、氣滯血瘀證。劉頔等[20]從“陽(yáng)道實(shí)”“陰道虛”論證,即胃腑屬陽(yáng)明,多氣多血,病多熱化、燥化,胃的功能亢進(jìn),以熱證、實(shí)證多見(jiàn),故陽(yáng)道實(shí);肝體陰而用陽(yáng),主升發(fā)、條達(dá),故朱教授認(rèn)為肝亦多實(shí)證。脾臟屬太陰,陽(yáng)氣易傷,病多從濕化、寒化,脾的功能減弱,以寒證、虛證多見(jiàn),即陰道虛,此為胃實(shí)脾虛的病理特點(diǎn)。故肝胃多實(shí)證,脾多虛證。

3 辨證論治,遣方用藥

3.1 辨證經(jīng)驗(yàn)辨證論治指的是根據(jù)臨床四診資料,通過(guò)分析、綜合,辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位,病勢(shì),明確病變的本質(zhì),概括、判斷為某種性質(zhì)的證,繼而確定對(duì)應(yīng)治療方法的一種臨床診療思維模式。通過(guò)辨證論治,朱教授認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎臨床證型有肝脾不和證、濕熱郁滯證、肝郁血虛證、脾腎虧虛證、氣滯血瘀證,分別予以疏肝健脾、清肝化濕、柔肝斂陰、溫脾補(bǔ)腎、祛瘀通絡(luò)等法進(jìn)行治療。

3.1.1 肝脾不調(diào)證肝脾不調(diào)為臨床常見(jiàn)證型,主要見(jiàn)以下情況:一為疏泄太過(guò),木旺克土;二為疏泄不及,木郁土壅,導(dǎo)致肝郁脾虛;三為土虛木乘,因脾虛影響及肝,出現(xiàn)肝郁癥狀。朱瑩教授認(rèn)為木郁致土壅所致肝郁脾虛最為常見(jiàn),此亦為朱瑩教授擅治之證。肝郁疏泄失常,其促脾胃消化功能失常,氣血生化不足,遂表現(xiàn)為精神抑郁,下痢時(shí)伴脅腹胃脘脹滿(mǎn)疼痛,納呆食少,或便溏,舌淡而胖,脈弦細(xì)等表現(xiàn)。

3.1.2 濕熱郁滯證陳新林等[21]研究證實(shí),潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)證候以大腸濕熱為主,占比34.8%。痢疾病理因素為濕熱、疫毒、寒濕、食積,活動(dòng)期以標(biāo)實(shí)為主。朱瑩教授認(rèn)為,病理因素主要為濕邪郁久化熱,濕熱蘊(yùn)結(jié)于腸道,氣血凝滯腐敗,脂膜血絡(luò)受傷而發(fā)為便血。脾為陰土,喜燥惡濕,濕熱內(nèi)盛勢(shì)必傷及脾,導(dǎo)致脾運(yùn)化失職,濕邪內(nèi)生,助濕熱為病;濕邪遂阻滯氣機(jī),導(dǎo)致肝郁不疏,最終影響肝脾,治療時(shí)應(yīng)注重對(duì)肝脾治療,以清熱化濕,疏肝理脾為主。

3.1.3 肝郁血虛證血虛可見(jiàn)肝血虛或脾胃氣血虛。素體脾胃虛弱或感受外邪、飲食不節(jié)等損傷脾胃,均可致脾胃氣血虧虛;肝郁影響藏血功能亦可致血虛。久病必虛,UC常病程遷延,甚至可至數(shù)年,疾病進(jìn)入緩解期后則脾胃氣血虧虛愈加嚴(yán)重,致氣血無(wú)力榮養(yǎng)腸道修復(fù)潰瘍,出現(xiàn)腸道局部潰瘍久不愈合[22]。朱教授認(rèn)為臨床治療時(shí)應(yīng)辨別發(fā)作期和緩解期,緩解期病久便血過(guò)多而見(jiàn)虛證,應(yīng)辨為虛實(shí)夾雜之證。

3.1.4 脾腎虧虛證朱瑩教授認(rèn)為疾病日久,邪未盡除正氣已虛,久瀉傷陽(yáng),脾陽(yáng)日漸不足,而見(jiàn)腹痛怕涼、喜溫喜按等癥。因病程日久,最終傷及腎陽(yáng)致全身陽(yáng)氣不足,下痢不止,常表現(xiàn)為白多赤少,腹部隱隱不適、乏力、畏寒、手足不溫、腰膝酸軟等脾腎陽(yáng)虛之癥。

3.1.5 氣滯血瘀證痢疾致病傷氣傷血,病久可出現(xiàn)氣滯致瘀,血虛致瘀,朱瑩教授常重視對(duì)疼痛性質(zhì)及部位的辨證,出現(xiàn)腹部刺痛,拒按,下痢疾色黑,腹痛固定不移,舌質(zhì)紫暗、脈細(xì)澀等癥。薛生白在《濕熱病篇》說(shuō):“濕熱日久、深入厥陰、血絡(luò)凝瘀?！?現(xiàn)代研究認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎患者血液呈高凝狀態(tài),腸道黏膜微血栓形成和微循環(huán)障礙是發(fā)病的重要機(jī)制[23]。

3.2 辨治經(jīng)驗(yàn)

3.2.1 疏肝健脾潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)多見(jiàn)腹脹,因氣機(jī)升降失調(diào)致肝脾不和、肝胃不和而腹脹者,屬肝脾同病中肝病及脾,多用疏肝健脾對(duì)癥治療,朱教授臨床常用柴芍六君子湯加減疏肝健脾。朱教授善用柴芍六君子湯治療因胃腸疾病而致肝郁,柴胡屬少陽(yáng)半表半里之藥,根據(jù)五行之特性,木可疏土,柴胡善疏散少陽(yáng)之木氣。然林北海重刊張司農(nóng)《治暑全書(shū)》序文中首次提出“柴胡劫肝陰”之說(shuō),現(xiàn)代研究亦證明,柴胡皂苷a通過(guò)氧化損傷機(jī)制,破壞細(xì)胞膜,使細(xì)胞發(fā)生損傷而引起肝細(xì)胞毒性[24]。因此臨床上朱教授主張柴胡用量不宜多,一般為5～6 g,柴芍六君子湯中白芍、甘草可緩肝陰以養(yǎng)肝,為方中的相殺配伍。朱教授在基礎(chǔ)方上亦常加用木香、厚樸、枳實(shí)加強(qiáng)疏肝之用,對(duì)癥治療潰瘍性結(jié)腸炎腹脹之余,亦能通過(guò)調(diào)和脾胃起到疏解全身氣機(jī),從而達(dá)到氣血調(diào)和,治療疾病之本。

3.2.2 清肝化濕潰瘍性結(jié)腸炎典型癥狀為黏液膿血便,朱教授臨床上多從肝脾論治,用香砂六君子湯調(diào)和肝脾,祛濕止瀉,“久風(fēng)為飧泄……用蒼術(shù)、麻黃、防風(fēng)之屬是也。”木香砂仁同用,可調(diào)氣行肝滯而除里急后重,在此基礎(chǔ)上加用防風(fēng),防風(fēng)具有抗菌和抗炎作用,對(duì)痢疾桿菌、枯草桿菌及病毒有一定的抑制作用[25],為祛風(fēng)解表,滲濕止痛之要藥,加用10 g蒼術(shù),蒼術(shù)性苦溫辛烈,同時(shí)可解表發(fā)汗,為治療泄瀉常用藥。病見(jiàn)赤多白少,口渴溲赤,舌黃,脈數(shù)者,為下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)腸道,朱教授選用黃芩、黃連、苦參、蒲公英清利濕熱,通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)等方法推測(cè),黃芩-黃連[26]、黃連-厚樸[27]等藥對(duì)可通過(guò)多成分-多靶點(diǎn)-多途徑的機(jī)制來(lái)治療潰瘍性結(jié)腸炎,且黃連病位在中焦,為治療濕熱型脾胃疾病要藥?？鄥⑿晕犊嗪?清熱燥濕、解毒利尿,使?jié)裥皬男”愣Y(jié),黃柏亦主下焦,性味苦寒沉降,為清下焦?jié)駸嶂?蒲公英歸肝胃二經(jīng),清熱解毒利濕而不傷胃。研究證明[28]清熱解毒類(lèi)中藥、復(fù)方能抑制促炎因子的產(chǎn)生和釋放,促進(jìn)抗炎因子分泌,調(diào)節(jié)炎癥因子平衡,修復(fù)腸道黏膜,緩解潰瘍性結(jié)腸炎癥狀。張?zhí)旌萚29]研究證明大腸濕熱證潰瘍性結(jié)腸炎患者的血液存在高凝狀態(tài),并與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。朱瑩教授在治療濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)多加入川芎、桃仁行氣化濕祛瘀。

3.2.3 柔肝斂陰肝郁者往往易血虛,血虛又致肝郁,臨床上多表現(xiàn)為舌紅少津,苔少或無(wú)苔,脈細(xì)數(shù),朱教授認(rèn)為不可見(jiàn)痢疾之癥狀即祛邪,如病久見(jiàn)血虛之癥,應(yīng)祛邪兼顧扶正,遣方用藥時(shí)除注重調(diào)和肝脾外,亦重視養(yǎng)血柔肝,臨床常用逍遙散加減柔肝斂陰。逍遙散始載于《太平惠民和劑局方》,由小柴胡湯化裁而來(lái),專(zhuān)為肝郁血虛脾弱而設(shè),其中當(dāng)歸、芍藥柔肝斂陰,茯苓、白術(shù)兼顧健脾,朱瑩教授同時(shí)加用四物湯化裁,藥用川芎、黨參等活血養(yǎng)血。肝體陰而用陽(yáng),情志不暢損傷肝陰,故在臨床中多加用陳皮、柴胡、白芍、枳殼等,以行氣疏肝,養(yǎng)陰柔肝。

3.2.4 溫脾補(bǔ)腎張景岳言:“凡里急后重者,病在廣腸最下之處,而其病本,則不在廣腸,而在脾腎”。進(jìn)一步指明緩解期潰瘍性結(jié)腸炎的病機(jī)在脾腎[30]。“久痢”是因初痢、暴痢之后,長(zhǎng)期遷延不愈,時(shí)發(fā)時(shí)止,腹脹食少,倦怠怯冷,常遇飲食不當(dāng)、受涼、勞累而發(fā),發(fā)時(shí)大便次數(shù)增多,大便經(jīng)?；蜷g有赤白粘凍。朱瑩教授常用四君子湯合參苓白術(shù)散加減,針對(duì)久病耗氣傷陰的病機(jī),將山藥列為首選[31],山藥性甘、平,稟地中之土味,入足太陰脾經(jīng),既補(bǔ)脾氣,又益脾陰,且兼澀性,能止泄。《景岳全書(shū)·雜病謨》 指出:“腎為胃關(guān),開(kāi)竅于二陰,所以二便之開(kāi)閉,皆腎臟之所主,今腎中陽(yáng)氣不足,則命門(mén)火衰,而陰寒獨(dú)盛,故于子丑五更之后,陽(yáng)氣未復(fù),陰氣盛極之時(shí),即令人洞泄不止。”久病患者患病易從寒化、亦傷陽(yáng),故可使用溫壯原陽(yáng)之藥,使少火生氣,取“離照當(dāng)空,陰霾自消” 之意[32]。朱教授臨床常用藥物有補(bǔ)骨脂、肉桂、熟地黃、杜仲、干姜等溫補(bǔ)脾腎。

3.2.5 祛瘀通絡(luò)潰瘍性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)“久痢”“腸癰”范疇,本病是在先天稟賦不足,脾胃功能不健基礎(chǔ)上感受濕熱之邪;或外感寒濕,郁而化熱,脂膜血絡(luò)受損,血敗肉腐為瘍?；颊吣撗惴磸?fù)發(fā)作、時(shí)下利血塊,腹痛部位固定不移。朱瑩教授在治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)從消“瘀”出發(fā),運(yùn)用分期祛瘀通絡(luò)之法。瘀病初期,運(yùn)用丹參、川芎、桃仁等行氣活血,體現(xiàn)“行血?jiǎng)t便膿自愈”之意,在行氣血基礎(chǔ)上常配合白芍養(yǎng)血合營(yíng),調(diào)氣和血、緩急止痛;“滯瘀同病”期常配伍莪術(shù)、牛膝、牡丹皮同用行滯通絡(luò);“虛瘀同病”期病邪痼結(jié)難解,內(nèi)生癥瘕積聚,常用地龍、土鱉蟲(chóng)等有血有肉之品搜風(fēng)通絡(luò),攻積破瘀,在祛瘀同時(shí)配合山藥、當(dāng)歸注重補(bǔ)脾益氣,從而起到標(biāo)本兼治之功。

4 病案舉隅

王某,女,71歲,2022年5月13日初診,“以下腹痛伴黏液便18余年”為主訴就診?；颊咴V18年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛時(shí)作,于外院確診“潰瘍性結(jié)腸炎”,服用柳氮磺嘧啶片、美沙拉嗪等藥物后未見(jiàn)明顯緩解,2021年12月13日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行(回腸末端、回盲部、升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸)活檢示:以上部位呈慢性腸炎改變,升結(jié)腸黏膜呈慢性活動(dòng)性腸炎改變,多部位有糜爛,考慮潰瘍性結(jié)腸炎?，F(xiàn)癥見(jiàn):下腹痛,以隱痛為主,大便前后加重,伴腹脹、矢氣頻,胃脘脹悶噯氣,無(wú)泛酸燒心,精神疲乏,情志不暢,納少,夜寐一般,大便日行2～3次,伴黏液,偶有血便,肛門(mén)墜脹,里急后重,小便調(diào)。舌紅,苔薄黃,脈弦。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎;中醫(yī)診斷:痢疾(休息痢)脾虛氣滯證。治法:清熱祛濕、健脾理氣。予香砂六君子湯加減,處方:云木香6 g,砂仁6 g,法半夏10 g,陳皮6 g,茯苓15 g,甘草3 g,旋覆花 10 g,苦參10 g,五倍子10 g,山藥20 g,煅瓦楞子 30 g,土炒白術(shù)10 g,郁金10 g,黨參20 g,佛手10 g,白頭翁10 g,地榆炭10 g。7劑,每日1劑,水煎服,早晚溫服。

二診(2022年5月21日),患者訴腹痛較前緩解,黏液較前減少,仍噯氣矢氣頻,口苦,大便日行 2-3次,伴少量黏液,便后肛門(mén)較前干燥,小便調(diào),精神欠佳,苔薄白,舌薄黃,脈弦細(xì)。守前方加白茅根30 g,厚樸10 g,枳實(shí)10 g。14劑,服用方法同前。

三診(2022年6月11日),患者訴服上方藥后無(wú)明顯腹痛,大便黏液減少。癥見(jiàn):納食欠佳,雙下肢乏力明顯,噯氣矢氣減少,大便日行1次,質(zhì)干結(jié),無(wú)黏液,肛門(mén)墜脹緩解,小便可。舌淡紅,苔薄黃,脈弦。前方基礎(chǔ)上去白頭翁、炒白術(shù),加漂白術(shù)20 g,黃芪30 g。7劑,服法同前。

本病易反復(fù),囑患者定期復(fù)診,慎飲食,暢情志,根據(jù)癥狀上方藥隨證加減,繼續(xù)服用1月后癥狀基本好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ):潰瘍性結(jié)腸炎主病機(jī)為肝郁脾虛,致水濕不化,郁久化熱,濕熱下注于腸腑。本患者為老年女性,反復(fù)腹痛伴黏液便18年,病程長(zhǎng),辨病為休息痢,辨證為虛實(shí)夾雜之脾虛氣滯證,方用香砂六君子湯加減。方中黨參、白術(shù)、山藥健脾益氣,砂仁、茯苓健脾祛濕,脾為生痰之源,脾虛則濕化成痰,故予木香、陳皮、佛手理氣化痰,痰濕郁久化熱,輔以白頭翁、苦參、郁金清熱解毒,涼血止痢,法半夏性燥入脾胃,燥濕化痰,患者噯氣頻發(fā),予以旋覆花降氣,五倍子、地榆炭澀腸止血,瓦楞子消痰化瘀,少量甘草調(diào)和諸藥。上方多用辛燥藥,二診時(shí)患者訴肛門(mén)及大便較前干燥,因此予以甘寒之白茅根調(diào)和藥性,患者訴噯氣矢氣頻,以厚樸枳實(shí)加強(qiáng)理氣之功。三診時(shí)患者癥狀較前明顯緩解,去燥濕功效較大的白頭翁、炒白術(shù),而加用黃芪、漂白術(shù)注重補(bǔ)氣之功。

5 結(jié)語(yǔ)

張仲景提出治肝補(bǔ)脾之法:“夫肝之病,補(bǔ)用酸,助用焦苦益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝,焦苦入心,甘入……此治肝補(bǔ)脾之妙也?！睆堉倬罢J(rèn)為,肝實(shí)可及脾,在治療上應(yīng)肝脾同調(diào),治肝的同時(shí),兼調(diào)脾胃之氣[33]。朱瑩教授治療脾胃疾病40余年來(lái),強(qiáng)調(diào)疏理氣機(jī)、肝脾同治原則,臨床上多運(yùn)用肝胃百合湯及柴芍六君子湯加減,并取得良好療效。朱教授指出,大多數(shù)患者平素生活工作壓力較大,因未及時(shí)治療,病程長(zhǎng),遂發(fā)展為本虛標(biāo)實(shí)之證,脾胃虛弱為發(fā)病之本,情緒失調(diào)為致病之標(biāo),土虛則木乘,因此需從治肝入手,則土得木而達(dá),強(qiáng)調(diào)疏理氣機(jī)、肝脾同治原則,臨床上多運(yùn)用肝胃百合湯及柴芍六君子湯加減,辨病辨證為腹脹之肝郁脾虛之證者,用逍遙散加減以疏肝解郁,補(bǔ)氣健脾,并取得良好療效。朱瑩教授亦強(qiáng)調(diào)情緒在脾胃疾病中的重要性,囑咐患者服藥期間保證良好心態(tài)及情緒,氣機(jī)舒暢則氣血調(diào)和。朱瑩教授亦擅長(zhǎng)運(yùn)用對(duì)藥治療,如萊菔子-炒麥芽、合歡皮-酸棗仁、枳實(shí)-厚樸等,運(yùn)用藥物之間相須相使提高藥物功效;認(rèn)為脾胃疾病多為慢性疾病,病程較長(zhǎng),因此以月為療程,同時(shí)強(qiáng)調(diào)治養(yǎng)并用——“三分治七分養(yǎng)”,配合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),得以調(diào)暢情緒,并促進(jìn)體內(nèi)氣血循環(huán),達(dá)到更好的療效。