許艷梅,李芳芳,陳黛琪

腦卒中(stroke)又稱腦血管意外,是一組突然起病的、持續(xù)24 h以上或直接導(dǎo)致死亡的、以局灶性神經(jīng)功能損傷為臨床特征的腦血液循環(huán)障礙性疾病[1],2017全球疾病負(fù)擔(dān)研究(GBD2017)結(jié)果顯示,在中國(guó)腦卒中是導(dǎo)致死亡的首位疾病[2-3]。國(guó)內(nèi)外許多研究證明,缺血性腦卒中的發(fā)生由多種危險(xiǎn)因素共同影響,對(duì)發(fā)生過腦血管意外的病人,可通過控制其危險(xiǎn)因素來降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)根據(jù)我國(guó)國(guó)情制定的《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》為腦卒中危險(xiǎn)因素的干預(yù)提供了有效的依據(jù),包括控制血壓、血糖、規(guī)范使用抗血小板藥物、抗凝藥物和他汀類藥物,可降低缺血性腦血管病的復(fù)發(fā)率和死亡率,也是急性缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)[4-5]。但該群體的用藥現(xiàn)況并不理想[6],Sui等[7]研究表明,腦卒中病人的非計(jì)劃再入院與不安全用藥行為有關(guān),如未經(jīng)授權(quán)的停藥或?qū)τ盟幏桨傅囊缽男圆睢Ｖ挥袌?jiān)持良好用藥的病人才能有效控制病情,延緩或減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。然而,大多數(shù)腦卒中病人承受了沉重的藥物負(fù)擔(dān),因?yàn)樗麄兓加幸环N或多種慢性原發(fā)性疾病[8],如高血壓、糖尿病和冠心病,需要終身服用[9]。且大多數(shù)腦卒中病人年齡較大,記憶力差,自理能力弱,服藥較多。不良的用藥行為無疑增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),因此如何有效規(guī)范腦卒中病人用藥是亟待解決的難題?，F(xiàn)將腦卒中病人藥物素養(yǎng)(medication literacy,ML)的研究進(jìn)展及干預(yù)措施綜述如下。

1 藥物素養(yǎng)的定義

藥物素養(yǎng)是個(gè)體獲取、理解、交流、計(jì)算和處理特定藥物信息,做出明智的藥物治療和健康決策,以達(dá)到安全有效地使用藥物的能力,是用藥知識(shí)、行為、態(tài)度及信念的綜合反映[10]。Chesser等[11]認(rèn)為藥物素養(yǎng)是專門針對(duì)藥物使用相關(guān)的技能,包括如何進(jìn)行藥物劑量的核算,如何閱讀理解藥品說明,以及在用錯(cuò)劑量或發(fā)生副作用時(shí)應(yīng)采取哪些行動(dòng)。有研究結(jié)果顯示,藥物素養(yǎng)是預(yù)測(cè)及影響病人用藥行為的重要因素,較高的藥物素養(yǎng)能夠使病人更好地認(rèn)知藥物治療對(duì)于其疾病康復(fù)的重要性,進(jìn)而樹立正確用藥信念,同時(shí)也有能力及意愿參與醫(yī)療決策和治療計(jì)劃,采取和維持積極的用藥行為[12-13]。隨著藥物素養(yǎng)相關(guān)研究的開展,藥物素養(yǎng)的概念也逐漸專科化。鐘竹青等[14]認(rèn)為高血壓病人的藥物素養(yǎng)為:高血壓病人通過多種途徑獲取高血壓用藥的相關(guān)知識(shí),并做出正確的判斷,在用藥信念的支撐下,使用正確的用藥技能,合理、持續(xù)、正確用藥,以使血壓得到良好控制的能力,而其他特定?？频乃幬锼仞B(yǎng)概念還有待進(jìn)一步深入探討。盡管藥物素養(yǎng)缺乏統(tǒng)一概念,但國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)藥物素養(yǎng)的理解都有一定的共性?？偠灾?藥物素養(yǎng)涵蓋了病人用藥過程中的知識(shí)、信念、技能、行為等方面的能力,不僅涉及用藥依從性和藥物管理,還反映了病人安全用藥的能力。然而在腦卒中病人普遍不良的用藥現(xiàn)狀背景下,針對(duì)該群體的藥物素養(yǎng)研究尚未受到應(yīng)有重視?，F(xiàn)闡述腦卒中藥物素養(yǎng)研究狀況,提出關(guān)于腦卒中病人藥物素養(yǎng)相關(guān)研究存在的不足與未來研究重點(diǎn),以期為提升腦卒中病人藥物素養(yǎng)水平、促進(jìn)其合理用藥提供參考。

2 藥物素養(yǎng)評(píng)估方法

2.1 國(guó)外藥物素養(yǎng)評(píng)估工具

藥物素養(yǎng)調(diào)查問卷(Medication Literacy Questionnaire):該問卷2008年由 Maniaci等[15]編制而成,是針對(duì)住院病人藥物素養(yǎng)的一個(gè)評(píng)估工具,問卷由9個(gè)條目組成,內(nèi)容涵蓋了出院病人新藥名稱、劑量和不良反應(yīng)等有關(guān)問題。采用二分制計(jì)分(答對(duì)得1分,答錯(cuò)得0分),條目總分為9分,分?jǐn)?shù)越高表明受試者藥物素養(yǎng)越高,原版本未進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。目前,國(guó)外常用的、公認(rèn)最有價(jià)值的藥物素養(yǎng)評(píng)估工具是西班牙語和英語藥物素養(yǎng)評(píng)估工具(MedLitRxSE),該量表由 Sauceda等[16]編寫,是專門用于評(píng)估病人藥物素養(yǎng)水平的普適性量表。該量表包含14個(gè)條目組成,在量表運(yùn)用時(shí)模擬了4個(gè)藥物使用場(chǎng)景,分別為遵醫(yī)囑使用注射胰島素、小兒非處方發(fā)燒藥的服用、識(shí)別處方藥的名稱并計(jì)算所需的劑量、藥物標(biāo)簽的理解,每個(gè)場(chǎng)景都提供所需的道具; 采用2分制計(jì)分,滿分為14分,分?jǐn)?shù)越高代表受試者藥物素養(yǎng)越好,該評(píng)估工具主要用來測(cè)量病人在醫(yī)療環(huán)境中閱讀、計(jì)算、理解和處理藥物相關(guān)問題的能力,進(jìn)而評(píng)估藥物素養(yǎng)水平。除MedLitRxSE外,國(guó)外藥物素養(yǎng)評(píng)估工具還包括醫(yī)學(xué)工具中的算術(shù)理解(NUMi)和蒙大拿州立大學(xué)補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)健康素養(yǎng)量表(MSUCAM)等,其主要側(cè)重于評(píng)估病人的藥物理解、計(jì)算能力,而忽略了藥物使用其他技能如信息尋求及決策的能力[17-18]。

2.2 國(guó)內(nèi)藥物素養(yǎng)評(píng)估工具

國(guó)內(nèi)的藥物素養(yǎng)評(píng)估工具主要為MedLitRxSE文化調(diào)試版。為適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療環(huán)境,鄭鳳等[19]將該量表進(jìn)行文化調(diào)試,形成了中文版藥物素養(yǎng)評(píng)估量表。目前已運(yùn)用于心血管疾病[20]、門診病人[19]等人群中,經(jīng)檢驗(yàn)量表信效度良好。除該量表外,我國(guó)學(xué)者還開發(fā)了一個(gè)專門用于評(píng)價(jià)成年人藥物素養(yǎng)的工具(ChMLM),ChMLM是2017年由Yeh等[21]在Sauceda開發(fā)MedLitRxSE的基礎(chǔ)上編制而成,旨在測(cè)量普通成年人藥物素養(yǎng)水平。該量表由4個(gè)維度、17個(gè)條目組成,分別為解讀藥物相關(guān)詞匯 (5個(gè)條目)、閱讀非處方藥說明書(5個(gè)條目)、閱讀糖尿病藥物標(biāo)簽(4個(gè)條目)和鑒別真假藥品廣告(3個(gè)條目),評(píng)價(jià)每個(gè)維度時(shí)會(huì)準(zhǔn)備不同的藥物道具。該 量表采用二分類計(jì)分,滿分為17分,分?jǐn)?shù)越高表示病人藥物素養(yǎng)水平越好,原量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.72。Lin等[22]指出標(biāo)簽閱讀部分的4個(gè)條目應(yīng)該單獨(dú)評(píng)估,因此對(duì)ChMLM進(jìn)行了改良,編制了13個(gè)條目數(shù)的ChMLM。上述2個(gè)量表與MedLitRxSE相比增加了廣告等方面的鑒別能力,考慮到了病人接受藥物信息渠道的多元化,但選取樣本有一定的局限性,由于該量表做了文化調(diào)適,其信效度有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。服藥信念量表(Beliefs about Medicines Questionnaire,BMQ)由 Horne 等[23]研發(fā),用于評(píng)價(jià)病人對(duì)用藥的矛盾心理和服藥動(dòng)機(jī)。司在霞等[24]對(duì)其進(jìn)行漢化,量表采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法,每個(gè)條目“非常不同意”計(jì) 1分,“不同意”計(jì)2分,“不確定”計(jì)3分,“同意”計(jì)4分,“非常同意”計(jì)5 分。量表包含 2 個(gè)維度,共10 個(gè)條目,每個(gè)維度各 5 個(gè)條目,每個(gè)條目 1～5 分,維度總分 5～25 分,服藥信念總分=必要性信念總分-顧慮信念總分。得分越高表示病人感知到的服藥必要性(或顧慮)越高。已廣泛運(yùn)用于慢性病病人[25-26]中,量表的 Cronbach′s α系數(shù)為 0.77。目前,國(guó)內(nèi)外均未檢索到針對(duì)腦卒中病人的藥物素養(yǎng)評(píng)估工具,需要醫(yī)療保健人員進(jìn)一步探索。

3 腦卒中病人藥物素養(yǎng)的影響因素

3.1 年齡

年輕病人的藥物素養(yǎng)得分較高,年輕病人的問卷調(diào)查得分可能高于年長(zhǎng)病人。一方面,隨著年齡增長(zhǎng),老年病人的認(rèn)知、理解功能逐漸下降,對(duì)藥物信息的理解、運(yùn)用能力不足[27];另外一方面,老年病人的病程長(zhǎng),用藥時(shí)間久,多憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)用藥,較少關(guān)注藥物標(biāo)簽;中青年病人病程短,藥物安全意識(shí)強(qiáng),多主動(dòng)咨詢醫(yī)護(hù)人員或利用藥物說明書以確保正確用藥。

3.2 腦外科手術(shù)史

有腦外科手術(shù)史的病人用藥素養(yǎng)得分明顯高于無腦外科手術(shù)史的病人。通常接受過手術(shù)的病人對(duì)疾病預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)更深,其家屬和病人自身也更注重術(shù)后的身體維護(hù)和用藥。此外,這些病人對(duì)藥物的組成和使用更熟悉,且比未接受手術(shù)的病人表現(xiàn)出更高的依從性。因此,有腦外科手術(shù)史的腦卒中病人一般表現(xiàn)出較高的藥物素養(yǎng)[28]。

3.3 用藥頻率

有研究發(fā)現(xiàn),每日用藥頻率越高,病人用藥素養(yǎng)得分越低。用藥越多,病人病情越嚴(yán)重,病人越虛弱,自我管理能力越差。因此,這類病人的藥物素養(yǎng)得分較低。

3.4 文化水平

藥物素養(yǎng)得分隨教育程度的增加而增加。Ma等[29]在高血壓病人中也報(bào)道了類似的結(jié)果,受教育程度較高的病人通常更關(guān)注疾病進(jìn)展和用藥過程,較高的受教育程度可幫助病人更好地了解藥物相關(guān)信息。因此,在研究中即使這些病人之前沒有問卷調(diào)查的經(jīng)驗(yàn),他們也可正確回答問題。另外,受教育程度較低的病人用藥素養(yǎng)得分較低,只能遵循醫(yī)務(wù)人員提供的治療和指導(dǎo)。

3.5 經(jīng)濟(jì)狀況

腦卒中是一種病程較長(zhǎng)的慢性疾病,需要長(zhǎng)期康復(fù),預(yù)防復(fù)發(fā)。高收入腦卒中病人比低收入腦卒中病人更能關(guān)注其病后生活質(zhì)量,因此高收入腦卒中病人更重視伴隨用藥的方法、劑量、成分等信息。此外,一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)收入水平與疾病轉(zhuǎn)歸呈正相關(guān)[30]。高收入群體可以輕松負(fù)擔(dān)先進(jìn)的醫(yī)療費(fèi)用。例如,他們積極使用先進(jìn)的治療方法,購(gòu)買合適的藥物,表明他們更注重疾病治療的細(xì)節(jié)和用藥方法,以改善疾病的預(yù)后。

3.6 社會(huì)支持

給予腦卒中病人尊重、支持和理解,幫助病人及家屬對(duì)疾病有更好的認(rèn)知,有助于增加其對(duì)腦卒中發(fā)生和發(fā)展的了解,并有助于在家庭中實(shí)現(xiàn)更積極的疾病預(yù)后,這些行為對(duì)控制腦卒中風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。同時(shí),鼓勵(lì)病人以及病人家屬采取積極措施,例如按照醫(yī)生的建議合理使用藥物以及尋求醫(yī)療咨詢,以及時(shí)控制疾病。

3.7 服藥數(shù)量

腦卒中病人常見的伴發(fā)疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病和高脂血癥。這些健康問題可能相互影響,并成為腦卒中的危險(xiǎn)因素。研究表明,有更多健康問題的腦卒中病人的藥物素養(yǎng)得分較低[9]。首先,患有多種疾病的病人身心健康狀況越差,自我管理能力和藥物依從性越低,對(duì)藥物的心理接受度也越低。其次,患有多種疾病的病人可能需要同時(shí)服用多種藥物,且每天服藥的頻率會(huì)增加,這可能導(dǎo)致對(duì)藥物的作用、用法和劑量的混淆。

4 腦卒中病人藥物素養(yǎng)干預(yù)措施

4.1 加強(qiáng)腦卒中病人用藥知識(shí)宣教

腦卒中藥物知識(shí)手冊(cè)包括所有常用的腦卒中藥物的說明。在尋求醫(yī)療時(shí)允許病人充分了解藥物的原理、類型、名稱、用藥方法、用藥前后的注意事項(xiàng)、療效和對(duì)醫(yī)生所給藥物的不良反應(yīng)。該手冊(cè)側(cè)重于觀察用藥期間疾病癥狀的變化和不良反應(yīng)的處理,以及出院后的用藥信息整理。

4.2 增強(qiáng)服藥信念感

一項(xiàng)關(guān)于藥物不依從性定性研究的綜合研究得出結(jié)論,主要的主題是病人不服用藥物是因?yàn)橐话悴辉敢夥盟幬?且傾向于服用盡可能少的藥物[31]。因此,醫(yī)療服務(wù)提供者可能需要找到更有效的方法來緩解病人對(duì)藥物的擔(dān)憂,并強(qiáng)調(diào)服藥降低未來腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的必要性和益處。在臨床護(hù)理中護(hù)士和醫(yī)生可以使用一些溝通技巧來幫助腦卒中病人培養(yǎng)服用藥物的信念和信心。動(dòng)機(jī)訪談[32-33]可用于改變腦卒中病人的用藥態(tài)度。護(hù)理人員可以通過共情等溝通方式,溝通對(duì)腦卒中病人情緒和心理需求的理解,緩解病人對(duì)藥物的負(fù)面情緒,建立及時(shí)用藥的信心。

4.3 藥物標(biāo)簽標(biāo)準(zhǔn)化

在用藥行為方面,指導(dǎo)腦卒中病人及其家屬進(jìn)行一些簡(jiǎn)單易行的運(yùn)動(dòng),提高用藥安全性。例如,他們使用高質(zhì)量的卡片來安排病人的藥物治療。以醒目文字記錄服藥類型、服藥時(shí)間、服藥劑量、服藥次數(shù),提醒病人按時(shí)服藥。另一個(gè)例子是在手機(jī)上設(shè)置鬧鐘,提醒病人按時(shí)、有規(guī)律地服藥。建議有規(guī)律日?；顒?dòng)的病人在服用日常藥物的同時(shí)進(jìn)行這些活動(dòng),為病人提供配藥盒,并要求病人將每天上午、下午和晚上的劑量放入不同顏色的盒子中或在每個(gè)盒子上貼上不同時(shí)間的標(biāo)簽,以確保給藥的準(zhǔn)確性、頻率和正確給藥。腦卒中病人的主要照護(hù)者應(yīng)被授權(quán)和告知,以提示和監(jiān)督病人的用藥行為,以確保安全和準(zhǔn)時(shí)給藥。

4.4 以互聯(lián)網(wǎng)為媒介的用藥健康教育

以互聯(lián)網(wǎng)為媒介,藥物健康教育視頻能夠提高病人藥物知識(shí)水平并幫助掌握正確的服藥方法[34]。另外,基于應(yīng)用程序(App)形式的用藥指導(dǎo)將圖片與文字相結(jié)合,能夠幫助病人理解用藥方法,還可實(shí)現(xiàn)用藥記錄與醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)共享,有利于醫(yī)護(hù)人 員及時(shí)了解病人的用藥情況,糾正用藥錯(cuò)誤。Morrow 等[35]研究團(tuán)隊(duì)利用 Medtable 軟件對(duì)糖尿病病人干預(yù) 6 個(gè)月后,藥物素養(yǎng)水平和服藥依從性顯著提高。以視頻形式的健康教育,生動(dòng)形象,利于病人理解記憶;App形式的健康教育使用靈活、方便,可針對(duì)病人用藥情況制定個(gè)性化的服藥時(shí)間表。后續(xù)研究可將視頻與 App相結(jié)合,進(jìn)一步提高病人的藥物素養(yǎng)水平。彭一航等[36]研究團(tuán)隊(duì)研究設(shè)計(jì)的系統(tǒng)由web管理后臺(tái)、微信小程序和藥物感應(yīng)終端組成,通過對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期服藥病人干預(yù)3個(gè)月后,97.9%的老年人認(rèn)為該智能藥物管理系統(tǒng)能促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)其服藥情況的關(guān)注;91.5%的老年人能輕松使用該系統(tǒng)完成日常用藥。

4.5 持續(xù)的藥物審查

藥劑師能夠?yàn)椴∪颂峁I(yè)的用藥指導(dǎo),保證病人在住院期間和出院后的用藥安全。研究顯示,以藥劑師為主導(dǎo)的干預(yù)能夠顯著提高低文化程度病人的藥物素養(yǎng)水平[37-38]。關(guān)于如何改善老年人對(duì)多種藥物的適當(dāng)使用的研究中表明,藥劑師和臨床醫(yī)生合作進(jìn)行藥物審查,以確定實(shí)際和潛在的藥物不良反應(yīng),優(yōu)化藥物處方,提高病人的用藥依從性[39]。在家庭藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和途徑的專家共識(shí)中,提出了家庭藥師制度[40]。家庭藥師在家對(duì)病人進(jìn)行藥物治療全過程管理,進(jìn)行藥物審評(píng)、處方減少、藥物重組,確保病人用藥安全和改進(jìn)。這些措施可以優(yōu)化藥物治療的效果,減輕病人的疾病負(fù)擔(dān),提高國(guó)民健康水平

4.6 腦卒中共防聯(lián)控格局的構(gòu)建

在整個(gè)腦卒中防控管理中充分發(fā)揮了政府部門、各級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療部門(社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等)等多部門職能。這種政府宏觀調(diào)控、社區(qū)細(xì)化推進(jìn)、多元聯(lián)動(dòng)合作、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)共享的防控體系適用于我國(guó)目前的醫(yī)療現(xiàn)狀[41]?；谏鐓^(qū)醫(yī)療的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式為居民提供集預(yù)防、保健、教育、醫(yī)療、康復(fù)于一體的綜合性醫(yī)療服務(wù),仍處于初級(jí)階段。同時(shí),需要政府的控制和政策來幫助初級(jí)護(hù)理人員為腦卒中病人提供可持續(xù)的自我藥療指導(dǎo),并完善三級(jí)腦卒中預(yù)防體系。

5 展望

現(xiàn)有的評(píng)估工具各有優(yōu)劣,缺少針對(duì)腦卒中病人藥物素養(yǎng)的評(píng)估工具。臨床工作者和研究者應(yīng)綜合考慮不同量表的適用人群、信效度、條目數(shù)以及使用方法等,正確選擇一款適合的藥物素養(yǎng)評(píng)估工具。如臨床護(hù)理工作者可優(yōu)選精簡(jiǎn)、信效度好、能夠快速準(zhǔn)確地評(píng)估病人藥物素養(yǎng)水平的研究工具,進(jìn)而減輕臨床工作負(fù)擔(dān);護(hù)理研究者應(yīng)更多考慮評(píng)估工具的適用性和信效度,從而得到更準(zhǔn)確的研究結(jié)果。提高病人藥物素養(yǎng)水平是安全用藥的基本前提。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注文化程度和經(jīng)濟(jì)收入低、服藥數(shù)量多的老年病人,以藥劑師或護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo),鼓勵(lì)家庭力量參與病人用藥管理,規(guī)范臨床醫(yī)療專業(yè)人員藥物培訓(xùn)機(jī)制,滿足病人藥物信息需求,提高病人藥物素養(yǎng)水平,確保病人用藥安全。