卞毛毛

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一種急性腦血管疾病,是全世界成人的第二大死亡原因和第三大致殘原因,具有高發(fā)病率和高致殘率的特點[1-2]。有效的康復(fù)治療能夠減輕病人在運動、語言、感覺及認(rèn)知等方面的障礙,提高其生存質(zhì)量,節(jié)約醫(yī)療成本和社會資源。近年來,除了傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)外,虛擬現(xiàn)實技術(shù)(VR)作為近年來發(fā)展迅速的新興康復(fù)治療手段,也被運用于腦卒中病人的康復(fù)中?，F(xiàn)將沉浸式虛擬現(xiàn)實技術(shù)在腦卒中病人康復(fù)治療中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 虛擬現(xiàn)實技術(shù)的概述

虛擬現(xiàn)實技術(shù)是一種具沉浸感,允許用戶在計算機(jī)生成的模擬視、聽、觸一體化的仿真環(huán)境中進(jìn)行人機(jī)互動的技術(shù)。

基于沉浸感水平,虛擬現(xiàn)實技術(shù)可分為沉浸式以及非沉浸式模式兩大類。非沉浸式模式通常是通過使用電腦和主機(jī)游戲系統(tǒng)(以及非游戲?qū)嶒炇疑上到y(tǒng))生成的,所開發(fā)的治療方法被稱為基于游戲的康復(fù)治療游戲、基于數(shù)字游戲的治療等[3]。在這里計算機(jī)生成的虛擬現(xiàn)實環(huán)境視覺方面被呈現(xiàn)在傳統(tǒng)計算機(jī)顯示器上或投影到屏幕上,受試者通過操縱桿或其他控制裝置來控制其在環(huán)境中的運動。雖然受試者能看到立體圖像,但缺乏真實現(xiàn)實體驗感,用戶并沒有沉浸在虛擬環(huán)境中[4]。

沉浸式虛擬現(xiàn)實可通過結(jié)合計算機(jī)、頭戴式顯示器(HMDs)、身體跟蹤傳感器、專用接口設(shè)備和實時圖形在三維環(huán)境中提供更全面的虛擬現(xiàn)實體驗,讓參與者沉浸在計算機(jī)生成的模擬世界中,該世界隨著參與者頭部和身體的運動而自然變化。在完全沉浸式虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)中主體只能看到計算機(jī)生成的圖像,而其他部分被阻止觀看。除利用頭戴式顯示器,沉浸式虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)還可以使用觸覺設(shè)備、運動跟蹤器、數(shù)據(jù)手套和無線控制器作用于用戶的視覺、聽覺或觸覺,用戶可以感知紋理,甚至是溫度[5]。此外,還可以將虛擬現(xiàn)實跑步機(jī)用于沉浸式虛擬現(xiàn)實療法,允許用戶在適當(dāng)?shù)奈恢门懿交蛞苿?解決了虛擬現(xiàn)實療法常見的空間限制這一問題[6-9]。

2 沉浸式虛擬現(xiàn)實在腦卒中病人康復(fù)治療中的應(yīng)用

2.1 干預(yù)方法

不同研究的干預(yù)時間不同:從2周[10-11]到9周[12-13]不等。多數(shù)研究在4周內(nèi)進(jìn)行[14-20],少數(shù)研究[21-22]是在6周內(nèi)進(jìn)行,而Jung等[23-24]的干預(yù)持續(xù)了3周,Kim等[25]的研究持續(xù)了8周?？傮w干預(yù)頻率每周2～5 d,療程持續(xù)時間20～120 min[10-25]。多數(shù)研究比較了一個試驗組(接受虛擬現(xiàn)實治療)和一個對照組(接受常規(guī)治療)的表現(xiàn)[10-11,14,16-17,20-24]。然而在Kang等[18]的研究中光流組接受在光流調(diào)控(通過操縱光流速度使受試者調(diào)整步態(tài))下的跑步機(jī)訓(xùn)練,跑步機(jī)組和對照組分別接受常規(guī)跑步機(jī)訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。Hsu等[12]將54例參與者隨機(jī)分為傳統(tǒng)職業(yè)治療(COT)組、鏡像治療(MT)組和基于虛擬現(xiàn)實的MT(VR-MT)訓(xùn)練組。除了20 min的特定任務(wù)訓(xùn)練外,VR-MT組、MT組和COT組病人分別接受30 min VR-MT、30 min MT治療和30 min COT訓(xùn)練。在Kim等[25]的研究中3組都進(jìn)行了跑步機(jī)步態(tài)訓(xùn)練,但沉浸式虛擬現(xiàn)實組和其中一個跑步機(jī)組接受了功能性電刺激(FES)。

2.2 用于促進(jìn)上肢康復(fù)

沉浸式虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練能提高腦卒中病人的上肢Fugl-Meyer運動功能評估量表(FM-UE)評分,在促進(jìn)上肢康復(fù)方面具有優(yōu)勢[10,13]。?gün等[22]利用側(cè)重于抓握和處理的任務(wù)導(dǎo)向型游戲?qū)Σ∪松现囟üδ?握力、復(fù)雜手勢完成度、完成任務(wù)時手和前臂的運動)進(jìn)行干預(yù),6周后虛擬現(xiàn)實組FM-UE、上肢動作研究量表(Action Research Arm Test,ARAT)、功能獨立性量表評定(Functional Independence Measure,FIM)和自我護(hù)理量表(Performance Assessment of Self-Care Skills,PASS)評分均顯著高于對照組(P<0.05)。且其中FM-UE和ARAT的最小臨床差異(MCID)高于MCID臨界值,FIM評分低于MCID臨界值。沉浸式虛擬現(xiàn)實康復(fù)能有效改善病人上肢功能和自我護(hù)理能力,但并沒有改善功能獨立性。Lee等[26]使用頭戴式顯示器對12例卒中病人進(jìn)行上肢康復(fù),結(jié)果顯示使用頭戴式顯示器進(jìn)行卒中后上肢康復(fù)是可行的,沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。Subramanian等[17]也發(fā)現(xiàn)使用虛擬現(xiàn)實環(huán)境訓(xùn)練后病人肩部水平內(nèi)收時“針對目標(biāo)改變”更明顯,可正確瞄準(zhǔn)同側(cè)下、中、上目標(biāo)(P<0.01)。Mekbib等[10]認(rèn)為虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練能增加初級皮層與顳上回等區(qū)域的血流灌注,干預(yù)后病人的神經(jīng)特別是在涉及鏡像神經(jīng)元(MNs)的大腦區(qū)域,如初級運動皮層活動會增加,但目前具體理論機(jī)制仍不明確,需進(jìn)一步研究。

但也有研究呈現(xiàn)了不一樣的結(jié)果。Hsu等[12]研究結(jié)果顯示FM-UE評分組時間交互效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.075),但FM-UE腕部子量表得分(P=0.012)和組塊測試(P=0.044)的組時間交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義。Weber等[19]研究顯示沉浸式虛擬現(xiàn)實鏡像治療慢性腦卒中病人后其上肢FM-UE評分略有改善但沒達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.084),ARAT評分差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.330)。Crosbie等[24]研究也表明虛擬現(xiàn)實和傳統(tǒng)治療兩組病人的上肢活動指數(shù)和ARAT差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可能與試驗樣本量過小、評估方法靈敏度一般相關(guān)。因此,目前病人上肢功能康復(fù)的短期訓(xùn)練效果并不一致,尚缺乏統(tǒng)一有效的評估工具,沉浸式虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練發(fā)揮治療效果的最短干預(yù)時間仍有待確定。

2.3 用于促進(jìn)下肢康復(fù)

2.3.1 用于改善平衡功能

沉浸式虛擬現(xiàn)實場景充分考慮了復(fù)雜的現(xiàn)實環(huán)境,通過再現(xiàn)各種日?；顒訄鼍?、激勵病人與之互動,提高病人的平衡功能并帶來了趣味性的真實體驗。

Kang等[18]將30例腦卒中病人隨機(jī)分為光流組、跑步機(jī)組和對照組進(jìn)行干預(yù)。4周后光流組步態(tài)評估問卷(Timed Up and Go,TUG)評分改善明顯高于跑步機(jī)組和對照組,光流組的局灶平衡量表(FRT)得分顯著高于對照組。采用光流速度調(diào)控下的跑步機(jī)訓(xùn)練可顯著改善腦卒中病人的平衡性。Kim等[14]研究結(jié)果顯示基于社區(qū)的虛擬現(xiàn)實跑步機(jī)訓(xùn)練(CVRTT組)靜態(tài)平衡功能較對照組有明顯改善,病人姿態(tài)擺動速度和前后總振動路徑長度較訓(xùn)練前均顯著降低,CVRTT可有效改善腦卒中病人的靜態(tài)平衡能力。Jung等[23]研究結(jié)果也顯示與基線相比兩組病人的平衡能力和平衡自我效能感均有顯著提高,且試驗組改善得更多。

然而有研究呈現(xiàn)了不一樣的結(jié)果[10,21],可能與樣本量不足,納入病人種類不一、治療時長、頻率差異以及干預(yù)方法不同相關(guān),未來需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,嚴(yán)格納入樣本標(biāo)準(zhǔn),精細(xì)訓(xùn)練方案,選擇靈敏的評估工具及增加重復(fù)次數(shù)來驗證訓(xùn)練效果。

2.3.2 用于改善步態(tài)

沉浸式虛擬訓(xùn)練可以營造類似真實生活的訓(xùn)練場景,有利于恢復(fù)病人的下肢步行功能、改善病人的步態(tài)[18]。Lee等[16]將21例卒中病人隨機(jī)分配,對照組僅接受一般物理治療,試驗組在接受一般物理治療基礎(chǔ)上還接受了額外基于增強(qiáng)現(xiàn)實(AR)的姿勢控制訓(xùn)練。4周后病人步態(tài)速度、步長和步幅均有顯著改善,為將AR環(huán)境納入姿勢控制訓(xùn)練以改善腦卒中病人的步態(tài)提供了證據(jù)。Jaffe等[11]研究也表明,在快速行走測試中,虛擬障礙訓(xùn)練相比于真實訓(xùn)練產(chǎn)生了更大的步態(tài)速度改善(P<0.01)。Kim等[25]也證實了增強(qiáng)現(xiàn)實功能性電刺激(AR-FES)有助于改善腦卒中病人的肌力和步態(tài),但還需要對跑步機(jī)上的功能性電刺激(FES)步態(tài)訓(xùn)練和AR-FES步態(tài)訓(xùn)練進(jìn)行更多的研究。Park等[20]研究結(jié)果顯示在組間比較中虛擬現(xiàn)實組僅步幅改善效果明顯大于對照組(P<0.05),但其他步態(tài)參數(shù)如步速、步長、步幅以及10 m步行測試改善效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。未來需要更多的研究來確定兩組之間步態(tài)能力的差異。

2.4 用于促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)

腦卒中病人認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為感知覺、定向力、注意力和記憶力障礙,虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練可通過促進(jìn)神經(jīng)可塑性加快認(rèn)知功能恢復(fù)。

Cho等[15]將慢性卒中病人隨機(jī)分為虛擬現(xiàn)實+認(rèn)知功能訓(xùn)練(VRTCL組)和對照組。所有受試者參加包括物理治療和職業(yè)治療在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)計劃,此外VRTCL組參加虛擬現(xiàn)實+認(rèn)知功能訓(xùn)練,受試者在跑步機(jī)上行走時,被試觀看虛擬環(huán)境并執(zhí)行認(rèn)知功能訓(xùn)練任務(wù)(包括記憶、計算和語言功能)。對照組中跑步機(jī)速度和持續(xù)時間以及虛擬環(huán)境與VRTCL組相同,但受試者不執(zhí)行認(rèn)知功能訓(xùn)練任務(wù)。結(jié)果無論是否整合認(rèn)知訓(xùn)練,在單一任務(wù)情境下使用虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練對運動功能有積極的影響,可以提高步態(tài)速度、節(jié)奏、步長和步幅。在雙任務(wù)情境下兩組病人的運動參數(shù)均有所改善,其中認(rèn)知虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練組的運動效果更高,然而沒有足夠數(shù)量的嚴(yán)格試驗在臨床上進(jìn)行驗證,未來可深入研究。

Dehn等[27]將20例腦卒中后偏盲病人置于完全沉浸式虛擬現(xiàn)實超市中并要求其完成購物任務(wù)。6周訓(xùn)練后病人的視空間記憶及視覺搜索能力明顯改善、正確購物數(shù)量有所提高,購物時間較干預(yù)前少且情緒評估量表顯示病人的焦慮、抑郁癥狀在游戲后有明顯的好轉(zhuǎn),但是在視野恢復(fù)方面效果不佳,且研究存在性別差異性,治療長期效果不確定,進(jìn)一步的研究需要評估虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練的“劑量”及其與腦卒中發(fā)作時間的關(guān)系。

有研究證明在干預(yù)6周后,虛擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練組(VRT)與非虛擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練(非VRT)組烏得勒支康復(fù)參與評估量表(Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation-Participation,USER-P)包括參與頻率、參與限制級及參與滿意度這3個子量表差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但與非VRT組相比,USER-P參與限制評分在VRT組中每月提高了1.23分。對16例病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人給基于虛擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練的干預(yù)予積極評價,認(rèn)為虛擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練是一種安全且耐受性良好的干預(yù)措施,對他們行走能力的提升有積極的影響。此外,一些參與者提到虛擬現(xiàn)實步態(tài)訓(xùn)練干預(yù)后,其步行體驗更輕松,對日常生活的參與提高了信心[21]。因此,沉浸式虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練可能是腦卒中康復(fù)的一個有價值的補(bǔ)充。

3 小結(jié)與展望

沉浸式虛擬現(xiàn)實治療在腦卒中康復(fù)中具有很大的潛力,可以促進(jìn)病人上下肢運動功能、平衡能力及認(rèn)知功能的恢復(fù),與其他康復(fù)手段如鏡像治療、跑步機(jī)訓(xùn)練等有協(xié)調(diào)作用。沉浸式虛擬現(xiàn)實為多感官刺激和具挑戰(zhàn)性任務(wù)提供了一個有效的生態(tài)實踐環(huán)境,可能提高了病人的依從性和滿意度,這是繼續(xù)治療和改善康復(fù)結(jié)果的重要因素之一[28]。

沉浸式虛擬現(xiàn)實技術(shù)或成為一種新型有效康復(fù)手段,但目前腦卒中康復(fù)系統(tǒng)多處于試驗階段難以完全滿足臨床訓(xùn)練要求,未來應(yīng)進(jìn)行對照嚴(yán)格、設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖玖?、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照研究來探討虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練的治療效果,同時簡化操作系統(tǒng)、降低成本、開發(fā)多用戶的沉浸式腦卒中康復(fù)虛擬系統(tǒng)等也都需要長足的努力。