如何推動衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，關系到人民群眾的生活與健康。在2009年，國家進行了一次新醫(yī)改，把城鄉(xiāng)居民的基礎醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并，逐步地做到了公平發(fā)展，同時也讓醫(yī)保制度得到了世界范圍內(nèi)的認同。隨著我國醫(yī)改深化，許多公立醫(yī)院都面臨著自身的發(fā)展與轉型。DIP付費的問世，很快引起了醫(yī)學界的廣泛重視，其在公立醫(yī)院的運用，可以很好地減輕公立醫(yī)院當前所面對的財務壓力，也使得 DIP付費獲得了一些發(fā)展成果。本文基于DIP付費，對公立醫(yī)院資產(chǎn)運營績效管理的有效性進行探析，以期為公立醫(yī)院的發(fā)展提供參考。

醫(yī)保付費是醫(yī)改和醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯囊豁椫匾ぷ?，其可以優(yōu)化醫(yī)療付款方式，提升醫(yī)療服務品質，保護參加醫(yī)療保險人員的權益和待遇。通過醫(yī)保支付，可以實現(xiàn)對醫(yī)院資源的優(yōu)化配置，也可以實現(xiàn)對醫(yī)療費用的有效控制。在《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險制度方式改革的指導意見》中，國家提出全面推進“按病程支付”和“地區(qū)積分結算”的要求。為提高醫(yī)療服務行業(yè)的透明度，DIP支付在全國各地逐步推行，以實現(xiàn)醫(yī)院、患者和醫(yī)保三方共贏。與 DRG支付模式相比較， DIP支付模式更適合于目前的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，對公立醫(yī)院的變革起到積極的促進作用。

一、DIP付費

1.DIP付費的概念。DIP的系統(tǒng)體系是一個完整的系統(tǒng)化分析方法，其以大概率事件及小概率事件為中心，利用臨床大數(shù)據(jù)分析，以臨床樣本為對象，構建疾病事件組合的目錄庫，是疾病事件組合綜合特點的展現(xiàn)，可以讓公立醫(yī)院更好地了解到醫(yī)療健康服務背后的真實市場，并利用市場數(shù)據(jù)，對醫(yī)院自身的市場運營狀況進行全面的評價、分析與改進，進而對治療進行全面、高效的實施。 DIP支付利用全面、科學的疾病分類，來有序推進以醫(yī)保按特定疾病分類支付方式為主線的新型多元、復合式醫(yī)保基金支付管理方式改革，持續(xù)發(fā)揮出支付風險計價標準體系的關鍵核心功能，同時也為醫(yī)保在全民醫(yī)療服務流程管理中所發(fā)揮更大作用打下堅實的技術基礎。

2.DRG與DIP的差異。DRG指國家有關部門和相關專家對海量數(shù)據(jù)進行收集、整理和分析后，對醫(yī)生的診斷方式和操作術語進行統(tǒng)一，其是一次大規(guī)模改革，是一種付費模式。而 DIP則是自下而上的一次變革，其是一種后付款形式。DRG付款以病例組合為單位，著重強調病變診治路徑在醫(yī)院中的重要作用，從而讓醫(yī)院對費用進行理性控制，在保證治療效果的基礎上，盡量選擇消耗較低的治療方法，對治療費用展開合理控制，從而可以將醫(yī)保支付的制約效應完全發(fā)揮出來。DIP付費主要利用大數(shù)據(jù)技術，對不同時間、不同地區(qū)和不同機構的行為進行有效分析，以病種最多為基礎，以不同醫(yī)療機構的實際情況來賦予不同病種不同分值，從而對醫(yī)療治療產(chǎn)生良好的指導效果。但在具體實施中，仍要求根據(jù)醫(yī)學業(yè)務的規(guī)則對其進行有效操作。DGR一般不超過1000個，更多的關注信息、數(shù)據(jù)；DIP可以覆蓋整個醫(yī)院內(nèi)的全部住院患者，可以達到10000多個，在使用時，以診斷與治療相結合為主，大大減少了數(shù)據(jù)與信息管理的難度。DRG在對患者進行分類時，以主觀意識為主；而 DIP采用更具客觀性的精確匹配方法。DRG的重點是：病人的診斷內(nèi)容、病情的嚴重程度、性別、年齡以及住院時間等；DIP的重點是：將病人的年齡和并發(fā)癥等要素納入考量，比較地區(qū)內(nèi)的住院費用，進而形成 DIP分值，這一分值能夠進行動態(tài)調整。DIP支付模式的實施將對我國公立醫(yī)院造成很大沖擊。

二、DIP在公立醫(yī)院的應用

1.DIP作用機理。DIP系統(tǒng)可以被用來作為目前正在進行的深化全民醫(yī)?；I資支付服務方式創(chuàng)新改革的關鍵科技工具，是大力推進公立醫(yī)院分類改革、實現(xiàn)公立醫(yī)院高質量持續(xù)發(fā)展升級的一種重要創(chuàng)新抓手。到目前為止， DIP始終是一種用來對基層醫(yī)院和住院就診患者進行合理分級處理的科學方法，其可以被用于臨床定價、支付、預算的分配決策以及對治療績效的定量考核。 DIP付費不僅可以在整體上推動特定病種病因基礎疾病診斷體系——藥物治療體系結構方面的協(xié)同優(yōu)化，還可以對醫(yī)生的臨床應用能力等產(chǎn)生積極的作用，更好地推動醫(yī)生在運營組織模式上的全面變革。在此基礎上，建立基于患者住院費用控制的評估模式，提出符合我國國情的診療費用控制方法，將 CMI評價結果等多項指標一起納入醫(yī)療績效綜合考核指標體系中，促使重點臨床業(yè)務科室不斷提高基層診療保障能力質量及整體服務水平。

2.現(xiàn)行支付辦法的執(zhí)行情況。《關于實行市區(qū)基本醫(yī)療保險按病種分值結算的意見（試行）》于2003年年底頒布，江蘇省淮安市率先采用了 DIP支付方式。之后，逐漸降低了一些病種的相應扣除分數(shù)，并相應地對居民住院醫(yī)藥費的費用結算與管理進行調整，從而初步構建比較健全高效的、運作良好的基礎醫(yī)保綜合核算模型，并逐漸向各地推廣。之后，中山市、南昌市、銀川市、湖南省、金華市、鼓浪嶼、廈門、鼓浪嶼、湖南省都先后進行了這一探索。廣東省人力資源管理部門在2018年年初，對全省范圍內(nèi)的特殊疾病進行研究，確定在未來幾年內(nèi)，全省范圍內(nèi)將實行特殊疾病的醫(yī)保支付。在2020年的11月份，衛(wèi)生部發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，在27個試點省的71個城市中進行了一系列試驗，并在更大的范圍內(nèi)進行推廣。

在省委省政府的領導下，在醫(yī)保部門的大力支持下，河北省開展了 DIP支付的試點工作，并在此基礎上進行了初步探索。邯鄲、邢臺、唐山、廊坊、保定5個城市順利通過了 DIP付費模式的國家試驗，并獲得了“優(yōu)秀”評價。今年，河北省醫(yī)保部門制定了《河北省 DIP支付方式改革三年行動推進方案》，正式啟動了 DIP制度的改革。目前，已經(jīng)完成了數(shù)據(jù)采集和基線調查等基礎工作，并且初步構建 DIP病種目錄庫。

3.DIP付費的缺陷。監(jiān)管人員審核的困難系數(shù)較大，成本相對較高，因為當前實施的是新版本，DIP中臨床核心病種庫的主病目錄下臨床核心病種數(shù)大約11553組，綜合查核病種大約2499組，而且 DIP并沒有真的保證在其全國試點區(qū)域及覆蓋區(qū)范圍內(nèi)已有的全部三級臨床檢驗醫(yī)療機構中實現(xiàn)全部病種覆蓋，這一問題無疑又給國家藥品注冊監(jiān)管相關人員帶來了極大考驗。由于醫(yī)療費用不能支付，醫(yī)院經(jīng)常會出現(xiàn)拖欠醫(yī)藥費等情形，從而降低住院補償標準，其原因和患者的違法行為類似，因此，單憑省級醫(yī)保局的領導，很難對其進行有效監(jiān)督。另外，管理者需要更高地成本和支出。在我國一些目前正處于 DIP分級門診付款審核方式試點的先行試點區(qū)域，一些省份采用門診專家集中抽樣復核和綜合評議審核的新方法，對確實存在因無病組施治，但住院診療服務成本遠遠高于病組費用支付規(guī)定標準要求的住院患者，在病組點數(shù)法草案中，還制定并實施了門診特病組單面議評、專家綜合評審等政策。然而，在現(xiàn)實中，能參加審查和評價的醫(yī)院記錄，數(shù)量非常有限，而且醫(yī)院通常要付出很大一部分成本。

三、DIP付費對公立醫(yī)院運營績效管理的影響

DIP付費是一種顛覆式的支付方式變革。從“以項支付”向“以病種支付”的轉變，必將給我國公立醫(yī)院的運營和發(fā)展造成巨大沖擊。

1.對我國公立醫(yī)院發(fā)展方式造成沖擊。當前，我國大部分公立醫(yī)院采用以“項目為基礎”的支付模式，這種支付模式的實質是：公立醫(yī)院不承擔費用，只管治病，財政風險轉移到了醫(yī)保。然而，在 DIP支付模式下，財政風險將由醫(yī)保與公立醫(yī)院分擔，再加上近年來一系列醫(yī)療改革，如逐漸廢除藥物與耗材加成等，使得傳統(tǒng)不計成本的發(fā)展模式不再適用?！按髮？?，小綜合”是綜合型醫(yī)院發(fā)展的較好方式。有實力的科室和醫(yī)院，不僅可以為病人提供良好的服務，還可以為科室和醫(yī)院帶來利潤。盡管有一些財政補貼，但補貼金額只覆蓋大約5%的費用，如果一家醫(yī)院要想獲得發(fā)展主動權，就需要主動地創(chuàng)造利潤，為自身發(fā)展提供經(jīng)費。

2.在公立醫(yī)院中的財政問題。DIP支付方式的實施，將會對公立醫(yī)院的財政造成較大沖擊。在現(xiàn)行“項目付費”模式下，我國大部分公立醫(yī)院都采用了擴張經(jīng)營策略，其財政經(jīng)營重心主要集中在擴張規(guī)模、擴張病床等方面，以獲得更高收益，保證其可持續(xù)發(fā)展。而根據(jù) DIP支付模式，會對我國公立醫(yī)院的收益造成較大沖擊。從付費原則出發(fā)，醫(yī)療保險將為各類醫(yī)療費用預先設定對應的付費比例，一旦醫(yī)療費用超出付費比例，醫(yī)療保險將不再向公立醫(yī)院全額付費，而是由醫(yī)院自行負擔，從而極大制約了醫(yī)療收益的提高。特別在某些疾病上，如果一開始就知道要出現(xiàn)虧損，醫(yī)院可能會婉拒患者。DIP支付制度的實施，將促使我國公共衛(wèi)生事業(yè)單位加大對醫(yī)藥費用的控制力度。

3.公立醫(yī)院今后經(jīng)營管理面臨的整體問題。DIP支付系統(tǒng)的推出，對于整個公立醫(yī)院的經(jīng)營來說，最大的沖擊是同行競爭，而不是費用分配。其中，激勵競爭、限制競爭是最主要的激勵機制。假設一家公立醫(yī)院經(jīng)營良好，在 DIP支付方式下，醫(yī)保部門根據(jù)病種類型撥付大量的醫(yī)保資金，在一個地區(qū)總量控制達到一定程度的情況下，其他公立醫(yī)院得到的醫(yī)?；鹳r償將會較少。對此，公立醫(yī)院應加強自身管理、規(guī)范與控制，提高自身素質，提升社會保障水平，否則出現(xiàn)惡性循環(huán)，會讓各種醫(yī)療機構惡意競爭，得不償失。在公共醫(yī)院中，必須將自身優(yōu)點和缺點以及外部環(huán)境政策的改變所帶來的機遇和威脅進行考量。

四、基于DIP付費背景下公立醫(yī)院績效管理的創(chuàng)新

1.健全業(yè)績考核制度。公立醫(yī)院具有比較獨特的機構性質，所以，在進行績效管理方式改革時，必須要有一套健全的業(yè)績考核制度，對其特有的性質進行清晰定位，確保公立醫(yī)院發(fā)展方向正確?；贒IP付費背景下，公立醫(yī)院在建立績效管理體系時，要確保合理化和科學性，以認真、嚴謹?shù)膽B(tài)度開展工作，加大自身投入，增強醫(yī)務人員的責任感，以創(chuàng)造更大價值為目的，不斷發(fā)展自身。在對公立醫(yī)院的績效管理方式進行改革時，必須要根據(jù)不同的情況，對其進行不同的研究，不能只考慮到經(jīng)濟方面可能產(chǎn)生的效果和原因，還要根據(jù)公立醫(yī)院快速發(fā)展的運營情況，全面地分析每個方面的因素，從而強化對資源的使用，提升資源的利用率。在制訂績效考核標準時，要考慮有效的激勵手段，針對不同醫(yī)護人員、不同情況，要設置不同的規(guī)范和要求。在具體工作中，要將其與人性化考慮相結合，為每個醫(yī)務人員設計出合理的績效考核目標，并設計出詳細的考核計劃，這樣才能確保每位醫(yī)務人員都可以從績效考核中獲得自己的發(fā)展動力。

2.建立科學的工資體系。薪酬體系是否具有合理性和科學性，將會對公立醫(yī)院績效管理模式的創(chuàng)新程度以及整體效率產(chǎn)生影響。因此，基于DIP付費背景下，要想對公立醫(yī)院的績效管理模式進行創(chuàng)新，就必須有合理的薪酬體系。在公立醫(yī)院中，必須打破吃“大鍋飯”的思維方式，充分發(fā)揮醫(yī)務人員的積極性，以工資排名來體現(xiàn)其業(yè)績效應，確保每位醫(yī)務人員都能以自己的主動付出來獲得相應的報酬。通過構建科學的工資制度，讓醫(yī)務人員對自身價值有清晰認知，并對自己的工作有更加強烈的信心，讓其能夠更加主動地參加到工作和醫(yī)院發(fā)展中來。

3.優(yōu)化頂層設計。公立醫(yī)院的管理人員必須對績效管理模型準確理解，并在其中起到帶頭作用，充分關注其實際意義所產(chǎn)生的重大影響，并起到領導和示范作用。醫(yī)院要傳播績效管理工作的重要性，發(fā)揮領導層次的宣傳力、感染力，將績效管理的核心理念融入到每個工作人員的具體工作中，在不知不覺中激發(fā)醫(yī)護人員工作的積極性。在頂層設計的層次上，要充分起到引導作用，營造出人人都能參加到績效管理中的良好氣氛，持續(xù)提升績效管理工作的層次和整體效果，為公立醫(yī)院今后的快速發(fā)展提供強大競爭優(yōu)勢，促進公立醫(yī)院的穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展。

4.會計預算與DIP支付相結合。定制化預算：公立醫(yī)院可以基于不同科室、不同病種和不同患者群體的需求，進行定制化預算。通過深入了解各項服務的成本和效益，醫(yī)院可以優(yōu)化預算分配并提高資源利用效率。

績效驅動的預算：引入績效評估機制，將績效指標與預算掛鉤，以激勵醫(yī)務人員充分發(fā)揮其專業(yè)技能和豐富經(jīng)驗，提高醫(yī)療質量和效率?？冃寗拥念A算可以促進資源的有效配置，并鼓勵醫(yī)務人員參與質量改進和成本控制。

數(shù)據(jù)驅動的預算：利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術，對醫(yī)院過去的會計數(shù)據(jù)進行分析和預測，以便更準確地預測和規(guī)劃未來的預算。數(shù)據(jù)驅動的預算可以幫助醫(yī)院更好地了解其資源利用情況，并作出更明智的決策。

多元化收入渠道：公立醫(yī)院可以探索多元化的收入渠道，例如開展健康管理服務、提供技術咨詢和培訓等。通過增加收入來源，醫(yī)院可以減輕財務壓力，并在預算中留出更多的資金用于改善醫(yī)療條件和提高服務品質。

五、結語

DIP支付模式將通過對患者就醫(yī)成本的有效管控，推動其對醫(yī)保費用的有效使用，遏制患者的過度治療，并在此基礎上，深入探討 DIP支付模式下患者就醫(yī)成本的變化規(guī)律，構建基于 DIP支付模式的新型醫(yī)療服務模式，實現(xiàn)對患者就醫(yī)行為的定量化，以期獲得可復制、可推廣的臨床實踐。在DIP付款方式下，可以加強公立醫(yī)院的成本控制和節(jié)約意識，對臨床路徑管理進行規(guī)范，并持續(xù)提高公立醫(yī)院的運營能力、醫(yī)療質量和診療水平，從而更好地實現(xiàn)人民群眾滿意、醫(yī)院成本合理化、效益理想化，促進公立醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

（作者單位：河北省邢臺市人民醫(yī)院）