黃曉婷 王敏 楊菁華

Effect of four-dimensional sensory education combined with life-oriented social management on elderly diabetic patients at home

HUANG Xiaoting，WANG Min，YANG Jinghua，WANG DingxiaThe Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 215000 ChinaCorresponding Author WANG Min，E-mail：932766672@qq.com

Keywords ?four-dimensional sensory education;life-oriented social management;diabetes mellitus;the elderly;nursing

摘要 目的： 分析四維感官教育聯(lián)合生活化社交管理在居家老年糖尿病病人護理中的應(yīng)用及效果。 方法： 選擇2020年1月—2023年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院就診的糖尿病病人180例，采用隨機數(shù)字表法將病人分為對照組（90例）和觀察組（90例）。對照組給予常規(guī)隨訪，觀察組給予四維感官教育聯(lián)合生活化社交管理。比較兩組病人血糖水平、糖尿病自我管理知信行水平、自我感受負(fù)擔(dān)。 結(jié)果： 干預(yù)后觀察組空腹血糖、糖化血紅蛋白及餐后1 h血糖均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）；糖尿病自我管理知識得分、態(tài)度得分、行為得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）；自我感受負(fù)擔(dān)量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。 結(jié)論： 四維感官教育聯(lián)合生活化社交管理能穩(wěn)定居家老年糖尿病病人血糖水平，同時可以有效提高病人糖尿病知信行水平。

關(guān)鍵詞 ?四維感官教育；生活化社交管理；糖尿?。焕夏耆?；護理

doi： ?10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.028

老年人新陳代謝慢，長期高糖、高熱量飲食容易誘發(fā)血糖升高，且伴隨年齡增長，機體胰島功能也隨之衰退，進而會影響胰島素分泌，造成血糖波動，從而引發(fā)糖尿病?！?020年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上老年人口有2.3億人，占總?cè)丝诘?6.7% ?［1］ 。目前，臨床對于糖尿病并無有效根治方法，通常是在胰島素維持治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合飲食、運動等綜合管理措施來改善病人病情。老年糖尿病病人以門診病人居多，如何對門診病人進行有效的隨訪和健康教育成為老年糖尿病病人有效控制血糖，改善癥狀，緩解并發(fā)癥的關(guān)鍵。陳怡等 ?［2-3］ 對糖尿病病人的血糖管理實施了糖尿病監(jiān)護團隊干預(yù)措施，提示能明顯控制病人血糖，提高滿意度。團隊資源管理模式是以病人個體化情況為出發(fā)點，將多學(xué)科、多團隊的綜合力量進行臨床護理，有利于改善病人預(yù)后。另有研究嘗試給予老年糖尿病居家病人強化健康教育干預(yù)，效果明顯，不僅提高了病人健康知識水平，還改善了病人遵醫(yī)行為 ?［4］ 。但是，目前尚無研究將諸多有效管理措施聯(lián)合施用的先例。本研究旨在探討四維感官教育聯(lián)合生活化社交管理對居家老年糖尿病病人護理的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：K-2022-125-K01），并經(jīng)過病人或者病人家屬知情且同意后方可實施。選取2020年1月—2023年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院門診接診的糖尿病病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥60歲；2）參照《2型糖尿病基層診療指南（實踐版·2019）》 ?［5］ 診斷為2型糖尿病，按照臨床指南進行規(guī)范治療；3）小學(xué)及以上文化程度，能夠配合干預(yù)；4）病歷資料完整無明顯缺項者；5）具備本研究所需要的互聯(lián)網(wǎng)隨訪條件者；6）病人意識清楚，語言表達能力正常，具有一定認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）獨居無陪護者；2）中途失訪者；3）合并嚴(yán)重精神、認(rèn)知語言和視聽障礙等導(dǎo)致無法配合研究者；4）依從性極差或明確拒絕參與研究者；5）同時合并其他可能影響本研究客觀性、持續(xù)性的器質(zhì)性病變者。樣本量計算方法參照王瑞平 ?［6］ 研究的公式： N=4（t?α/2 +tβ） 2S 2/δ 2，N為兩組樣本總量，Ⅰ類錯誤α為0.05，Ⅱ類錯誤β為0.10，t?α/2 =1.896，tβ=1.320，S為兩樣本標(biāo)準(zhǔn)差，δ 為兩總體均數(shù)之差。計算的最小樣本量為162例，本研究納入180例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組，各90例。兩組一般資料比較見表1。兩組具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)隨訪。所有病人在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院門診接受治療后按照預(yù)期研究目的對病人進行互聯(lián)網(wǎng)隨訪技能培訓(xùn)，隨訪工具選用微信、電話、QQ聯(lián)合隨訪，每個月隨訪3次，10 d隨訪1次，共隨訪3個月。具體措施包括：1）常規(guī)飲食宣教，電話指導(dǎo)病人進行健康飲食，并督導(dǎo)病人根據(jù)既定飲食食譜進行飲食管理；2）常規(guī)用藥宣教，指導(dǎo)病人合理使用胰島素，針對病人胰島素使用中的問題進行解答，并監(jiān)測病人用藥不良反應(yīng)；3）常規(guī)運動宣教，指導(dǎo)病人每日進行至少30 min的飯后運動，運動以有氧運動為主，指導(dǎo)病人進行正確的慢走、五禽戲、太極拳等有氧運動。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，給予觀察組四維感官教育聯(lián)合生活化社交管理，每個月隨訪3次，10 d隨訪1次，共隨訪3個月。具體措施如下。

1.2.1 構(gòu)建糖尿病隨訪監(jiān)護團隊

在內(nèi)分泌科成立隨訪監(jiān)護團隊，由護士長擔(dān)任團隊負(fù)責(zé)人，團隊成員包括：１名主任護師，２名副主任護師，３名主管護師，6名護士。由護士長協(xié)調(diào)隨訪培訓(xùn)和隨訪工作。12名成員在護士長調(diào)配下分為6個小組，每個小組負(fù)責(zé)1名病人進行點對點健康隨訪。

1.2.2 四維感官教育

1.2.2.1 隨訪方式的直接視聽刺激

按照直接視聽刺激原則選擇病人的定期隨訪工具，如微信視頻隨訪、釘釘視頻隨訪和視頻電話隨訪。每次進行隨訪時由2名責(zé)任護士組成的隨訪監(jiān)護小組對病人進行視頻隨訪，病人需要在家屬陪同下接受視頻隨診，并連同病人一同接受、參與隨訪過程，以確保宣教到位。在每次視頻隨訪完成后，指導(dǎo)病人進行對應(yīng)的宣教學(xué)習(xí)，并于下次視頻隨訪時與病人就此進行交流、答疑。首先，準(zhǔn)備蒙氏專業(yè)教具進行“看圖對話”圖片宣教。圖片宣教每日進行1次，每次20～30 min，由護理組統(tǒng)一在微信群和微信公眾號下放，由病人家屬支持病人接受宣教?！翱磮D對話”圖片宣教內(nèi)容：“糖尿病疾病全知道模塊”（包括什么是糖尿病、糖尿病的臨床表現(xiàn)、糖尿病的發(fā)病機制、糖尿病的影響因素、糖尿病可能的并發(fā)癥、預(yù)后等）、“糖尿病疾病自我護理模塊”（包括病人可以進行的糖尿病飲食、運動、用藥自我護理措施等）、“糖尿病治療及康復(fù)模塊”（包括：糖尿病病人如何根據(jù)病情發(fā)展選擇有效的治療方法及時機、如何自我用藥、如何科學(xué)使用胰島素等）。其次，制作視頻進行視頻宣教。在微信公眾號、微信視頻、釘釘社區(qū)等媒體發(fā)布宣教視頻，將糖尿病病人如何進行科學(xué)飲食、科學(xué)運動、科學(xué)用藥的具體內(nèi)容 制作成小視頻每日發(fā)送，并由病人家屬督促病人通過視頻學(xué)習(xí)。再次，通過視頻進行病友支持和交流。護士團隊在常規(guī)視頻隨訪之外，3 d進行1次線上視頻會議，視頻選擇“騰訊會議”或者“微信群聊”工具，線上由責(zé)任護士主持，所有同時期的本組病人參與進行線上交流和學(xué)習(xí)。

1.2.2.2 嗅覺、味覺感官飲食指導(dǎo)

囑病人嚴(yán)格控制鈉、脂質(zhì)的攝入， 適量控制蛋白質(zhì)攝入。日常飲食以低鹽、清淡為主，食鹽攝入量＜5 g/d， 在夏季炎熱、劇烈活動等出汗多的情況下適量增加鈉鹽，足量飲水，限制飲酒。清淡飲食包括少油少鹽，每人每天的用鹽量約一啤酒瓶蓋，用油量約2湯勺或3湯勺油；禁食膽固醇含量高的食物，蛋類和豬肉類適量。魚禽脂肪含量相對較低，以不飽和脂肪酸為主，所以建議多選擇魚禽；蛋類每周可以吃4個，肉類盡量選擇瘦肉而且分量為1 d約一掌心的肉類，盡量限制加工的肉類，比如燒烤或者腌制的肉類，適當(dāng)增加不飽和脂肪酸的攝入；植物油為日常烹飪的首選，減少動物油的使用；雞肉、魚肉、瘦肉適量增加。以植物蛋白為主，控制主食與糖類攝入量，每天的單糖攝入量＜10%總熱量。 多吃蔬菜，水果適量，顏色種類要多樣。一般建議糖尿病人每天的蔬菜進食量在500 g以上，即一大捧，確保維生素、微量元素、無機鹽的攝入。

1.2.2.3 觸覺運動隨訪指導(dǎo)

以糖尿病量化運動處方的內(nèi)容為基本原則，為病人指定合適的運動處方。主要按照5個等級劃分：1）處方1，病人每天運動時間以10 min為宜，當(dāng)心率、呼吸恢復(fù)后，再進行10 min的運動，累計20 min。另外，對于糖尿病病人來說，吃飯后60 min就可以進行運動，這樣更有利于血糖的控制。除了保持原有的生活習(xí)慣外，一周5 d早上起床時戴上GT3X+三軸身體運動記錄器，累積步數(shù)＞16 000步，除非有特別原因，否則不能超過22 000步，并指導(dǎo)病人及家屬去學(xué)習(xí)上下肢抗阻力訓(xùn)練，并指導(dǎo)進行該訓(xùn)練。2）處方2，主要是為存在多種慢性并發(fā)癥導(dǎo)致病人不能下床進行運動或者因肌肉力量較弱而無法下床的病人所設(shè)計的一些肌肉伸展和關(guān)節(jié)牽伸等訓(xùn)練。3）處方3，主要是為存在慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致病人在日?；顒又惺艿较拗茻o法劇烈運動所設(shè)計的，一般是引導(dǎo)病人進行太極八段錦等功能訓(xùn)練。4）處方4，主要是為輕、中度的糖尿病病人或者伴有輕度慢性并發(fā)癥的病人所設(shè)計，由于其日?；顒虞p度受限，因此一般引導(dǎo)病人進行低沖擊力以及無沖擊力的有氧保健體操，一般是以兩拍一動為主，在運動過程中要控制好病人的節(jié)奏、肢體運動軌跡和幅度等來確保強度的適宜。5）處方5，主要是為不伴有并發(fā)癥以及糖 尿病前期的病人所設(shè)計。由于該病人的日?；顒硬⒉粫艿郊膊〉睦_。因此，在處方4的基礎(chǔ)上可以設(shè)置一些運動耐力項目以及高沖擊力動作。

1.2.3 生活化社交管理

1.2.3.1 心理交流護理

由護理人員組織病人進行每月1次的心理疏導(dǎo)，即護理人員與病人進行一對一交流，引導(dǎo)病人表達內(nèi)心的真實想法，若病人出現(xiàn)情感宣泄需求，則鼓勵其以哭泣、訴說等方式進行表達，護理人員在此過程中不對病人的相關(guān)情況作出批評或表揚，在后續(xù)結(jié)合溝通技巧促進病人進行反思，盡可能表達自我內(nèi)心感受。

1.2.3.2 培養(yǎng)業(yè)余愛好

調(diào)查病人的個人喜好，篩選其中較為健康、實施簡單的項目，引導(dǎo)病人發(fā)展該 項愛好，如做手工、寫書法、打球等；在病人訓(xùn)練過程中，家屬需關(guān)注其生命體征的變化，若發(fā)生心率上升、血壓不穩(wěn)定等情況，需立即停止。

1.2.3.3 購物技能護理

為病人模擬網(wǎng)購流程，應(yīng)用智能手機設(shè)備進行模擬購物；了解病人的購物需求，并引導(dǎo)其在購物軟件內(nèi)進行搜索，直至病人挑選到其心儀的商品，由此滿足病人的收獲感；在病人挑選商品的過程中，護理人員應(yīng)引導(dǎo)病人進行思考，明確其自身的購物需求，鼓勵病人講述該件商品的用途及其他信息，在病人完成描述后給予肯定，并引導(dǎo)其盡可能自主完成購物。

1.2.3.4 生活技能護理

結(jié)合病人的個人作息情況，護理人員為其改善作息，引導(dǎo)其建立良好的作息習(xí)慣，并組織病人重新學(xué)習(xí)洗漱、服藥、洗衣服 、整理床鋪、打掃衛(wèi)生等生活技能；每周進行1次或2次生活技能護理，并在結(jié)束后組織病人進行心得交流，并將其中恢復(fù)良好的病人作為典型。

1.2.3.5 語言技能護理

護理人員在日常與病人交流過程中應(yīng)觀察其語言表達情況，結(jié)合病人的語言表達特點，引導(dǎo)其進行語言技能訓(xùn)練；病人若存在無法準(zhǔn)確表達自身想法的情況，則引導(dǎo)其觀看演講視頻，并進行語言恢復(fù)訓(xùn)練，引導(dǎo)病人在此過程中多思考如何組織語言。

1.2.3.6 運動及交友訓(xùn)練

護理人員定期組織糖尿病病人打太極拳、散步等，由病人自行組隊，在競技前與病人進行溝通，引導(dǎo)病人有意識完成相關(guān)比賽；在比賽后給予病人適當(dāng)?shù)莫剟?，促進病人與隊友間形成協(xié)作意識。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖水平

由責(zé)任護士在病人門診治療當(dāng)日及干預(yù)3個月結(jié)束當(dāng)日對病人進行血糖檢測，并現(xiàn)場記錄血糖水平。檢測內(nèi)容包括空腹血糖、早餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平。

1.3.2 糖尿病自我管理知信行水平

由責(zé)任護士在病人開始干預(yù)前當(dāng)日及干預(yù)3個月結(jié)束當(dāng)日對病人的知信行情況進行調(diào)查，采用本研究自制的糖尿病自我管理知信行調(diào)查問卷進行調(diào)查，問卷包括4個部分，即基本信息及對糖尿病自我管理的知識、態(tài)度、行為。其中基本信息部分不計算分值，知識部分為20個條目，態(tài)度部分為10個條目，行為部分為10個條目，采用3級評分法， 每個條目1～3分，總分120分，分值越高，表示病人的知信行越好。量表經(jīng)過2名以上專家檢驗，信效度達標(biāo)，Cronbach′s α系數(shù)為0.894。

1.3.3 自我感受負(fù)擔(dān)

由責(zé)任護士在病人開始干預(yù)前及干預(yù)3個月結(jié)束當(dāng)日采用自我感受負(fù)擔(dān)量表（Self-Perceived Burden Scale，SPBS） ?［7］ 評估病人的自我感受負(fù)擔(dān)，主要涵蓋身體、情感、經(jīng)濟3個維度，共10個條目。每個條目采用Likert 5級評分法，按照頻率或程度由輕到重分為“從未”“偶爾”“有時候”“經(jīng)?！薄翱偸恰?，依次計1～5分，其中第8條采用反向 計分法，總分為10～50分， 分值越高表示負(fù)擔(dān)越重，其中無明顯負(fù)擔(dān)＜20分，輕度負(fù)擔(dān)20～＜ 30分，中度負(fù)擔(dān)30～＜40分，重度負(fù)擔(dān)40～50分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （x ±s） 表示，行 t 檢驗；定性資料用例數(shù)、百分比（％） 表示，行 χ 2 檢驗。以 P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖水平比較（見表2）

2.2 兩組糖尿病自我管理知信行水平比較（見表3）

2.3 兩組SPBS得分比較（見表4）

3 討論

糖尿病是臨床最為常見的內(nèi)分泌科疾病之一，糖尿病包括1型和2型糖尿病，其中2型糖尿病最為常見。有研究顯示，年齡是2型糖尿病病人發(fā)病的危險因素之一 ?［8］ 。因此，對于老年2型糖尿病病人進行有效的隨訪干預(yù)具有重要意義 ?［9］ 。四維感官教育法被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，黃麗君等 ?［10］ 將其用于腦卒中后非癡呆認(rèn)知功能障礙病人，王羽 ?［11］ 將其用于阿爾茨海默病病人，李淑瑩等 ?［12］ 將其用于老年輕度認(rèn)知損害病人；均取得明顯效果。因此，本研究重點研究了團隊式四維感官教育對老年糖尿病居家病人的影響，取得明顯效果。

3.1 四維感官教育聯(lián)合生活化社交管理能明顯改善病人血糖水平

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組空腹血糖、糖化血紅蛋白及餐后2 h血糖明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。表明團隊式四維感官教育能改善居家病人血糖水平。與袁偉珍等 ?［13］ 的研究結(jié)果一致。首先，飲食對于糖尿病病人血糖水平的控制至關(guān)重要。本研究采用嗅覺味覺感官飲食指導(dǎo)，通過飲食結(jié)構(gòu)培訓(xùn)、合理化配餐、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、日常飲食指導(dǎo)多重維度的飲食干預(yù)，配合胰島素等藥物治療，能明顯緩解因不良飲食因素導(dǎo)致的血糖升高，從而達到動態(tài)控制病人血糖水平的效果。其次，運動干預(yù)能明顯緩解病人血糖水平。有研究認(rèn)為，有效的運動干預(yù)能通過病人神經(jīng)傳導(dǎo)速度及靜態(tài)平衡能力的路徑來有效調(diào)節(jié)病人血糖水平 ?［14］ 。本研究以糖尿病量化運動處方的內(nèi)容為基本原則，對糖尿病病人實施運動處方，通過5項運動處方對病人進行長達3個月的運動指導(dǎo)，可明顯促進病人血糖水平的穩(wěn)定。

3.2 四維感官教育聯(lián)合生活化社交管理能改善病人自我管理水平和自我感覺負(fù)擔(dān)

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組糖尿病自我管理知識、態(tài)度、行為水平明顯高于對照組，SPBS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P ＜0.05）。表明團隊式四維感官教育能提高病人自我管理知信行水平，同時能改善病人自我感覺負(fù)擔(dān)情況。與沈曉瑛等 ?［15］ 的研究結(jié)果一致，其研究顯示，給予糖尿病病人健康教育能明顯改善病人知信行水平。這是因為四維感官教育結(jié)合病人生活習(xí)慣、個人喜好、認(rèn)知功能水平，設(shè)計出有序、針對性強的訓(xùn)練方案，選擇合適的教學(xué)媒介對病人進行干預(yù)，以提高病人的感知能力 ?［16］ 。本研究通過成立糖尿病隨訪監(jiān)護團隊，由團隊成員對病人進行有效的隨訪，基于四維感官教育給予病人視聽感官隨訪宣教，一方面，直接選用能直接進行視頻對話的隨訪工具，可以直接刺激病人視覺、聽覺來進行宣傳教育，提高宣教的效率和強度；另一方面，通過“看圖對話”圖片宣教、“騰訊會議”或者“微信群聊”工具進行溝通學(xué)習(xí)和交流，能明顯提高宣教的針對性、滲透力，提高病人知信行水平。

4 小結(jié)

綜上所述，四維感官教育聯(lián)合生活化社交管理能穩(wěn)定老年糖尿病居家病人血糖水平，同時可以有效提高居家老年糖尿病病人糖尿病知信行水平。本研究尚存在以下不足之處：一是納入樣本量較小，不利于結(jié)果分析，且部分病人的觀察時間較短；二是病人多為首次就診，缺乏長期隨訪，不利于研究結(jié)果分析。在后續(xù)研究中，將增加樣本量，開展多中心、大樣本深入研究，為臨床提供更可靠的參考價值。

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（收稿日期：2023-08-22；修回日期：2024-04-23）

（本文編輯 賈小越）