陳婷婷 王艷平 鄧開(kāi)琴 張倩

Research on application of clown care in patients with mental disorders

CHEN Tingting，WANG Yanping，DENG Kaiqin，ZHANG Qian，LIU RenYangtze University Medical Science Center，Hubei 434000 ChinaCorresponding Author DENG Kaiqin，E-mail：1259949447@qq.com

Keywords ?mental disorder;clown care;mental health;review；nursing

摘要 ?對(duì)小丑照護(hù)的相關(guān)概述、理論以及小丑照護(hù)干預(yù)措施在精神障礙病人中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為我國(guó)精神障礙病人的治療和護(hù)理提供參考，以促進(jìn)精神障礙病人的心理健康，提高病人的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 ?精神障礙；小丑照護(hù)；心理健康；綜述；護(hù)理

doi： ?10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.009

精神障礙以異常的思想、感知、行為、情緒和與他人的關(guān)系的組合為特征，主要包括抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、精神分裂癥和其他精神疾病、癡呆和發(fā)育障礙（包括孤獨(dú)癥） ?［1］ 。2022年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界精神衛(wèi)生報(bào)告》指出，全世界近10億人患有精神障礙，占全球人口的13% ?［2］ ，我國(guó)精神障礙患病率為10.6% ?［3］ ，且以焦慮癥和重度抑郁為最常見(jiàn)疾病 ?［4］ ，高患病率給公共衛(wèi)生帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，焦慮和抑郁可增加病人自殺的風(fēng)險(xiǎn)，給個(gè)人和家庭帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，要加強(qiáng)對(duì)精神障礙和心理行為問(wèn)題的干預(yù)，小丑照護(hù)（clown care）作為一種非藥物治療已被國(guó)外廣泛應(yīng)用到各類人群 ?［5］ ，我國(guó)小丑照護(hù)在精神障礙病人的應(yīng)用研究較少。本研究對(duì)小丑照護(hù)在精神障礙病人中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述，為我國(guó)精神障礙病人開(kāi)展小丑照護(hù)提供參考。

1 小丑照護(hù)的相關(guān)概述

1.1 小丑照護(hù)的定義

小丑照護(hù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種跨學(xué)科的治療方法，采用幽默、時(shí)事諷刺、想象、假扮游戲及其他技巧來(lái)幫助病人。這種方法的目的是要幫助病人克服焦慮感、挫折感，緩解因住院治療給病人及家屬帶來(lái)的不便。這種交互的方法會(huì)為病人帶來(lái)快樂(lè)和寬慰，幫助病人對(duì)自己所處的境況建立起信心與控制感，幫助病人更好地與相關(guān)人員合作以期早日康復(fù) ?［6］ 。

1.2 小丑照護(hù)的起源與發(fā)展

小丑照護(hù)又稱小丑療法（clown therap）、小丑醫(yī)生（clown doctor）、醫(yī)療小丑（medical clown）。小丑作為一種藝術(shù)形式有著悠久的歷史。400年前在歐洲、中東和亞洲的皇家宮廷中就出現(xiàn)了宮廷小丑，他們主要通過(guò)幽默的即興表演，如：音樂(lè)、詩(shī)歌和雜技將君主從憤怒或憂郁的情緒中解救出來(lái)。1908年9月，《小雜志》的封面上畫了2個(gè)小丑在倫敦一所兒童醫(yī)院的病房里工作；20世紀(jì)70年代，帕奇亞當(dāng)斯將小丑醫(yī)生帶入了美國(guó)弗吉尼亞州醫(yī)院；1987年，大蘋果馬戲團(tuán)在紐約市建立了小丑照護(hù)單元，作為第一個(gè)結(jié)構(gòu)化的醫(yī)院小丑照護(hù)，經(jīng)常定期訪問(wèn)醫(yī)院，現(xiàn)在世界各地有許多醫(yī)院都開(kāi)展了小丑照護(hù) ?［7］ 。同時(shí)，小丑照護(hù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，從兒科病房擴(kuò)展到以下人群：成人、老年、康復(fù)、有特殊需要的兒童和青少年、術(shù)前準(zhǔn)備、昏迷病人、姑息治療、遭受災(zāi)難的病人、隔離和精神障礙的病人 ?［8］ 。

1.3 小丑照護(hù)的實(shí)施者

在醫(yī)院實(shí)施小丑治療的小丑醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，以確保有扎實(shí)的理論和實(shí)踐知識(shí)，同時(shí)培養(yǎng)敬業(yè)的精神，從而實(shí)現(xiàn)高標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理，小丑醫(yī)生的工作遵循道德原則，在與病人會(huì)面之前，他們會(huì)聽(tīng)取臨床團(tuán)隊(duì)關(guān)于相關(guān)醫(yī)療、社會(huì)和情感的相關(guān)信息。協(xié)調(diào)、敏感性和同情心是小丑醫(yī)生必備的能力 ?［9］ 。小丑醫(yī)生的工作不僅限于醫(yī)院環(huán)境中的病人，他們還參與災(zāi)難救助心理輔導(dǎo) ?［10］ 。在國(guó)外大多數(shù)小丑醫(yī)生是一個(gè)專職崗位。我國(guó)開(kāi)展的大部分醫(yī)療小丑活動(dòng)多為護(hù)理專業(yè)的志愿服務(wù)項(xiàng)目，志愿者們大多是醫(yī)生、護(hù)士以及醫(yī)學(xué)院的在校學(xué)生 ?［11］ 。

1.4 小丑照護(hù)的實(shí)踐形式

小丑照護(hù)分為線下實(shí)踐小丑治療與遠(yuǎn)程小丑治療。線下實(shí)踐小丑治療為傳統(tǒng)的形式，Gray等 ?［12］ 認(rèn)為，治療小丑的藝術(shù)實(shí)踐集中在身體上、情感上和感官上與其他人在時(shí)間和空間上的關(guān)系。因此，無(wú)論是在小丑的服裝和動(dòng)作，還是在小丑與其他人的情緒，想法和身體都存在同一物理空間中。但是最近的一項(xiàng)研究表明，遠(yuǎn)程虛擬治療小丑比真人小丑對(duì)某些病人更有益，該研究虛擬小丑訪問(wèn)由2個(gè)小丑和1個(gè)病人組成，他們?cè)诒舜朔奖愕臅r(shí)間在網(wǎng)上見(jiàn)面約15 min ?［13］ 。在虛擬訪問(wèn)期間，小丑通過(guò)創(chuàng)造性和想象力的游戲，積極傾聽(tīng)，創(chuàng)造歡樂(lè)，與病人建立良好治療關(guān)系。在虛擬訪問(wèn)之后，病人的情緒和他們自己的幸福感有所改善，但這依賴于遠(yuǎn)程小丑有效的溝通技巧。不管是哪種方式，應(yīng)根據(jù)病人的需求，靈活選擇，同時(shí)治療小丑要掌握良好的溝通技巧以便為病人服務(wù)。

2 小丑照護(hù)的理論依據(jù)

2.1 賦權(quán)理論

醫(yī)院是一個(gè)嚴(yán)肅認(rèn)真，且有各項(xiàng)規(guī)章制度的機(jī)構(gòu) ?［14］ ，當(dāng)病人在醫(yī)院時(shí)，有一種對(duì)陌生環(huán)境的恐懼和對(duì)疾病的擔(dān)憂。醫(yī)療小丑是一個(gè)擁有多元文化背景，“瘋狂的”智慧，滑稽的動(dòng)作和矛盾的性質(zhì)引導(dǎo)病人恢復(fù)健康的典型角色 ?［15］ 。當(dāng)醫(yī)療小丑與醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)、病人互動(dòng)時(shí)，使用等級(jí)和權(quán)力的游戲，讓病人進(jìn)入想象世界，這賦予了病人權(quán)力，并將幽默元素帶入醫(yī)院，像這樣的聯(lián)合交互能夠?qū)崿F(xiàn)“層次結(jié)構(gòu)的反轉(zhuǎn)”，病人一直處于最低一級(jí)，服從醫(yī)療及其具有約束力的建議，現(xiàn)在可以在這個(gè)“混亂”的世界中“掌握命令”，在醫(yī)療小丑的協(xié)助下控制局勢(shì)。從而使病人增強(qiáng)信心對(duì)抗疾病，減少對(duì)醫(yī)院環(huán)境的恐懼 ?［16］ 。讓病人進(jìn)入放松的狀態(tài)，除了醫(yī)療小丑的技能和能力，還需要醫(yī)療小丑通過(guò)各種方式識(shí)別病人的情感需求，可以通過(guò)小丑的行動(dòng)和語(yǔ)言反映病人的情緒，也可以通過(guò)表現(xiàn)出同情心或醫(yī)療小丑的脆弱，讓病人感受自己不是孤單的個(gè)體，從而增強(qiáng)自信。

2.2 幽默與愛(ài)，笑的力量

創(chuàng)立于1988年的幽默研究國(guó)際協(xié)會(huì)將治療性幽默定義為“通過(guò)刺激有趣的發(fā)現(xiàn)，表達(dá)或欣賞生活中的荒謬或不協(xié)調(diào)來(lái)促進(jìn)健康的任何干預(yù)措施”。有很多關(guān)于幽默和笑聲影響的研究，哲學(xué)家伯特蘭·羅素將其描述為一種萬(wàn)能藥。醫(yī)院小丑的角色是為病人、家屬和工作人員帶來(lái)歡樂(lè)、幽默和笑聲。這個(gè)角色源于笑是最好的良藥的哲學(xué) ?［4］ 。分享微笑和笑聲不僅還可以減少壓力反應(yīng)，增強(qiáng)免疫力，提高恢復(fù)力，并通過(guò)釋放內(nèi)啡肽來(lái)緩解疼痛 ?［17］ ，還可以緩解緊張等情緒，創(chuàng)造積極和溫暖的氛圍 ?［18］ 。

2.3 以病人為中心的護(hù)理（patient-centered care，PCC）

以病人為中心的護(hù)理包括通過(guò)良好的溝通，實(shí)現(xiàn)病人的社會(huì)情感和精神需求 ?［19］ 。實(shí)施小丑治療過(guò)程中小丑醫(yī)生采用了各種技能，讓病人表達(dá)內(nèi)心需求與情感 ?［20］ 。研究表明，小丑醫(yī)生通過(guò)互動(dòng)和溝通與病人及父母建立聯(lián)系，比起在專業(yè)的醫(yī)生面前他們更容易表達(dá)情感需求 ?［21-22］ 。在面對(duì)心理問(wèn)題時(shí)，醫(yī)院小丑與病人在一起，給予病人直接或間接的回應(yīng)，與病人共情，有助于病人負(fù)面情緒的釋放 ?［23］ 。

3 小丑照護(hù)在精神障礙病人中的應(yīng)用效果

3.1 緩解焦慮，分散注意力

研究發(fā)現(xiàn)，小丑能緩解患兒的焦慮，醫(yī)療小丑在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中的存在，在很大程度上消除了患兒和家庭的痛苦，重塑了人們對(duì)醫(yī)院體驗(yàn)的看法 ?［24］ 。小丑醫(yī)生通常在醫(yī)生治療兒童時(shí)履行職責(zé)，干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短。多項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)，小丑干預(yù)在減少兒童及其父母的術(shù)前焦慮和情緒反應(yīng)方面具有相關(guān)性 ?［25-27］ ，這可能是因?yàn)楦改傅那榫w、行為和健康都在孩子的心理體驗(yàn)中發(fā)揮了作用。小丑照護(hù)不僅能緩解患兒和父母的焦慮，而且在腫瘤科和透析病房，小丑通過(guò)與病人和病房工作人員的幽默互動(dòng)成功地減輕了焦慮，并賦予了病人權(quán)力 ?［28］ 。此外，小丑治療減少了用于治療生育問(wèn)題病人的恐懼、擔(dān)憂和焦慮，從而幫助更多的婦女懷孕 ?［29］ 。小丑醫(yī)生通過(guò)游戲互動(dòng)將病人注意力轉(zhuǎn)移到小丑身上，緩解病人的壓力、緊張與焦慮情緒 ?［30］ 。分散注意力在心理健康環(huán)境中的治療作用被認(rèn)為是通過(guò)從消極的感覺(jué)和想法中提供短期緩解來(lái)發(fā)揮作用 ?［31］ 。

3.2 減輕疾病癥狀，改善生活質(zhì)量

美國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)養(yǎng)老院阿爾茨海默病居民中有中重度癡呆行為和心理癥狀的23例老年人進(jìn)行連續(xù)12周的老年小丑訪問(wèn)，每次由一對(duì)老年小丑采用即興創(chuàng)作、幽默、同理心的表達(dá)方式，如歌曲、樂(lè)器和舞蹈等，居民可以個(gè)性化參與，每周訪問(wèn)2次，每次約10 min。持續(xù)12周后，阿爾茨海默病病人中重度癡呆行為和心理癥狀、減輕，生活質(zhì)量得以改善 ?［32］ 。此外同伴小丑干預(yù)促進(jìn)了病人和護(hù)理人員之間的社會(huì)互動(dòng)，并顯著減少抑郁癥狀 ?［33］ 。Kingsnorth等 ?［34］ 對(duì)住院的智力障礙患兒行小丑治療，主要研究小丑治療對(duì)智力障礙患兒生理、情緒和行為的影響，結(jié)果表明相比同時(shí)段患兒觀看少兒節(jié)目時(shí)，行小丑治療期間測(cè)量到外周自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）信號(hào)變化更頻繁，患兒生理反應(yīng)的變化可能是確定智力障礙兒童對(duì)有意義和愉快活動(dòng)偏好的一種反應(yīng)，小丑參與互動(dòng)，積極刺激這些因素對(duì)積極情緒和生活質(zhì)量有顯著貢獻(xiàn) ?［35］ 。

3.3 增加樂(lè)趣，提高自我效能，改善病人負(fù)性情緒

一個(gè)精神病診所的研究項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)，每周對(duì)病房的老年病人進(jìn)行1次小丑訪問(wèn)，每次訪問(wèn)后采訪病人和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)小丑訪問(wèn)的態(tài)度，持續(xù)6周后發(fā)現(xiàn)病人的態(tài)度變得更加積極 ?［36］ ，這為將來(lái)在精神病房開(kāi)展小丑照護(hù)提供了可能性。小丑照護(hù)護(hù)理方案能有效改善慢性精神分裂癥住院病人負(fù)性情緒及自我效能。黃惠珍等 ?［37］ 為92例慢性精神分裂病人實(shí)施6個(gè)月的小丑照護(hù)后發(fā)現(xiàn)病人陽(yáng)性陰性癥狀降低，且焦慮和抑郁的評(píng)分降低，自我效能感評(píng)分高于對(duì)照組（ P <0.05），且隨時(shí)間變化不斷升高。Melvin等 ?［38］ 以澳大利亞77例精神病青少年住院病人為研究對(duì)象，調(diào)查小丑醫(yī)生如何影響病人的情緒，每2周訪問(wèn)1次，每次時(shí)間持續(xù)45 min。結(jié)果顯示絕大多數(shù)青少年喜歡與小丑醫(yī)生互動(dòng)，在小丑醫(yī)生訪問(wèn)期間玩得很開(kāi)心，有更多的樂(lè)趣。值得注意的是，小丑醫(yī)生能在青少年精神病學(xué)環(huán)境中引起樂(lè)趣的發(fā)現(xiàn)尤其重要，其有助于緩解青少年的孤立感 ?［39］ 和抑郁情況 ?［40］ 。Gruber等 ?［41］ 對(duì)1例特殊的精神分裂病人開(kāi)展為期四個(gè)半月的團(tuán)體小丑照護(hù)，小丑邀請(qǐng)參與者不僅扮演家庭成員和重要的其他角色（如同心理劇中的情景），而且扮演他所渴望的任何想象中的幻想人物。通過(guò)臉上的化妝和紅鼻子，小丑允許病人擴(kuò)展現(xiàn)實(shí)的邊界， 而不必?fù)?dān)心失去與現(xiàn)實(shí)的聯(lián)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的主觀幸福感以及客觀的癥狀得以顯著改善。主要因?yàn)榕c其他療法相比， 小丑作為一個(gè)不同于現(xiàn)實(shí)世界的怪異人物，進(jìn)入精神分裂病人的世界更有優(yōu)勢(shì)。

3.4 促進(jìn)與病人溝通和互動(dòng)

小丑被認(rèn)為是“專業(yè)的溝通者”，需要適應(yīng)孩子的發(fā)展水平和他們?cè)卺t(yī)院的現(xiàn)狀 ?［42］ 。小丑治療在促進(jìn)特殊兒童的溝通和互動(dòng)方面有益處。一項(xiàng)對(duì)24例孤獨(dú)癥患兒進(jìn)行12周的團(tuán)體小丑治療研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理組相比孤獨(dú)癥患兒的刻板行為頻率降低，語(yǔ)言表達(dá)、游戲互動(dòng)和社會(huì)微笑行為顯著增加，并且隨著時(shí)間的推移，這種改善持續(xù)增強(qiáng) ?［43］ 。Feniger-Schaal等 ?［44］ 的研究探討了小丑治療對(duì)智力障礙患兒的影響。結(jié)果表明，接受小丑治療的智力障礙患兒與其他人一起游戲時(shí)，表現(xiàn)出更強(qiáng)參與游戲的興趣與能力。有研究表明，兒童的情感調(diào)節(jié)、自主感知和社交能力在游戲中得以鍛煉、提升 ?［45］ ，這些能力的提升對(duì)智力障礙兒童適應(yīng)日常生活具有重要意義 ?［46］ 。

4 小結(jié)

精神障礙疾病具有高患病率，且治療難度大、病情復(fù)雜易反復(fù)等特點(diǎn) ?［47］ 。因此，需要合理有效的治療和護(hù)理手段。小丑照護(hù)作為一種心理社會(huì)干預(yù)在國(guó)外已經(jīng)被廣泛用于臨床，在我國(guó)對(duì)精神障礙病人的應(yīng)用研究較少，目前處于起步階段，且主要以志愿服務(wù)的形式展開(kāi)，尚未形成完善的制度體系和行業(yè)規(guī)范。在此筆者建議小丑照護(hù)在我國(guó)精神障礙病人的應(yīng)用應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）因地制宜，因人而異。由于中西方文化的差異，大多數(shù)人對(duì)小丑形象比較陌生，可能影響小丑照護(hù)的效果，可以把小丑形象本土化參考豬八戒、光頭強(qiáng)等一些熟知的經(jīng)典人物，其次針對(duì)部分病人有小丑恐懼癥的，要事先展開(kāi)評(píng)估，不要盲目地用小丑照護(hù)，根據(jù)個(gè)人的需求以及年齡、能力、偏好和臨床狀況為病人選擇最佳干預(yù)和即興表演，比如玩游戲、唱歌、跳舞等。2）健全小丑照護(hù)的培訓(xùn)制度與行業(yè)規(guī)范，小丑照護(hù)的應(yīng)用要遵守醫(yī)院的感染控制標(biāo)準(zhǔn)，避免交叉感染，不能擾亂醫(yī)院的正?；顒?dòng)與秩序，同時(shí)要規(guī)避由于開(kāi)展小丑照護(hù)活動(dòng)而帶入醫(yī)院的材料和設(shè)備對(duì)病人產(chǎn)生的物理風(fēng)險(xiǎn)。3）積極學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展多中心、大樣本的研究，進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)精神障礙病人護(hù)理的 發(fā)展 。

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（收稿日期：2023-11-06；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 賈小越）