朱正敏 蔣小劍 王禮意 王偉月 葛盈瓊 譚碧璨 鄒書亭

Research progress on non?suicidal self?injury in adolescents with mental disorders

ZHU Zhengmin， JIANG Xiaojian， WANG Liyi， WANG Weiyue， GE Yingqiong， TAN Bican， ZOU Shuting

Hunan University of Chinese Medicine， Hunan 410208 China

Corresponding Author? JIANG Xiaojian， E?mail： yzjxj726@163.com

Keywords??? adolescents； mental disorders； non?suicidal self?injury， NSSI； nursing； review

摘要? 從青少年精神障礙病人非自殺性自傷行為的定義、分類、危害、測量工具、影響因素以及干預措施等方面進行綜述，以期為青少年精神障礙病人非自殺性自傷行為的預防和管理提供參考。

關鍵詞? 青少年；精神障礙；非自殺性自傷行為（NSSI）；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.015

2022年的《世界精神衛(wèi)生報告》數(shù)據(jù)顯示，約14%的青少年患有精神障礙，占該年齡組全球疾病負擔的13%^[1]。我國《健康中國行動——兒童青少年心理健康行動方案（2019—2022年）》強調，隨著我國經濟社會的快速發(fā)展，兒童青少年精神障礙患病率逐漸上升，已成為關系到國家和民族發(fā)展的重要公共衛(wèi)生問題^[2]。非自殺性自傷行為（non?suicidal self?injury，NSSI）在青少年中發(fā)生率增高，與精神障礙互為因果，影響青少年健康，已成為精神衛(wèi)生領域亟待解決的重要問題^[3?4]。NSSI不僅會對實施者造成直接的身體損害，還與自殺密切相關^[5]。已有研究顯示，40%～60%的精神病院青少年報告在他們的一生中至少有過1次NSSI發(fā)作，且50%的青少年報告其NSSI會出現(xiàn)復發(fā)^[6]；我國精神科住院病人的NSSI發(fā)生率為6.5%，其中13～17歲的青少年占比最高，為15.9%^[7?8]。現(xiàn)對NSSI的定義、分類、危害、測量工具、影響因素及干預措施進行綜述，以期為我國青少年精神障礙病人NSSI的相關研究提供參考。

1? NSSI的概述

1.1 NSSI的定義

NSSI于1938年被提出，美國精神病學家Menninger^[9]將其描述為“為了避免完全自殺而進行的部分自殺”。1998年，F(xiàn)avazza^[10]將NSSI描述為“對自己身體組織故意、非自殺性的破壞”。過去人們對于自傷行為的定義比較模糊，直到2009年，Nock^[11]將NSSI定義為在沒有自殺意圖的情況下，直接、故意地破壞自己的身體組織，此定義目前已被學術界廣泛認可。國際自傷研究學會認為自傷是指無自殺意圖、出于不受社會或文化制裁的目的而對身體組織進行的故意的、自我導向的傷害^[12]。

1.2 NSSI的分類

Nock于2009年對NSSI進行詳細分類，將正常發(fā)育的非精神病個體的NSSI按程度分為輕度（低頻率，損傷程度較低）、中度（中頻率，需要醫(yī)療治療）、嚴重（高頻率和嚴重損傷，造成瘢痕或永久性毀容）。與此同時，Nock^[11]提出NSSI還存在另外兩種主要發(fā)生于精神障礙個體中的亞型，即Stereotypic NSSI及Major NSSI，其中Stereotypic NSSI為高頻率（有時每小時數(shù)千次），每種行為僅造成輕微身體傷害的自傷；而Major NSSI為低頻率（有時1個人的人生中僅發(fā)生1次），但每次發(fā)作均會導致嚴重的身體傷害的自傷，不一定使用工具。目前，NSSI暫無統(tǒng)一分級，大部分文獻以2013年美國精神醫(yī)學會編制的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版（DSM?5）中對自傷行為的判定為標準，分為“有”“無”或“經常自傷行為”“偶爾自傷行為”“無自傷行為”3類^[13]。

1.3 NSSI的危害

已有研究表明，NSSI會對實施者造成直接的身體損傷，如出血、瘀傷或疼痛（切割、燒灼、刺傷、撞擊、過度摩擦等），其行為也會對實施者人際、學業(yè)或其他重要功能造成顯著困擾^[13]。當NSSI實施者出現(xiàn)NSSI時不良情緒會得到暫時緩解，情緒緩解會進一步強化NSSI，促使NSSI得以維持，導致NSSI復發(fā)所需的應激閾值降低，從而重復發(fā)生NSSI，出現(xiàn)負強化現(xiàn)象，且隨著時間推移，自傷行為會成為對情緒喚醒的自動反應^[14]。NSSI除行為本身對個體存在直接的傷害性外，還與自殺密切相關，是個體未來自殺意圖、自殺行為以及長期心理障礙等問題的重要風險因素之一^[6]。自殺與NSSI最大的區(qū)別在于自殺以死亡為目的，逃避精神上的痛苦和意識；而NSSI的目的在于逃離精神痛苦，將其轉化為肉體痛苦^[15]。全球疾病負擔研究數(shù)據(jù)顯示，2016年有近82萬人死于自傷，約占當年總死亡人數(shù)的1.5%，預計到2040年，死于自傷者將超過103萬人^[16]。

2? NSSI的測量工具

青少年精神障礙病人的NSSI測量主要通過問卷或訪談進行。問卷法主要是借助各類量表進行測量，研究者通過與研究對象面對面咨詢近來的NSSI狀況完成調查問卷，以此評估其NSSI水平，因其操作簡單、成本低、數(shù)據(jù)收集相對容易，已被廣泛用作青少年精神障礙病人NSSI的評價。青少年精神障礙病人NSSI的問卷調查主要是對NSSI的頻率和嚴重程度進行測量，部分調查會針對NSSI產生的原因/功能進行探討。訪談法主要包括結構性訪談和非結構性訪談，利用訪談法與青少年精神障礙病人進行深入交流，可以了解其行為發(fā)生時的內心感受，但因其受被研究者的主觀感受及期望不受懲罰影響，結果可能存在回憶偏倚和期望偏倚。

2.1 渥太華自我傷害問卷（Ottawa Self?Injury Inventory，OSI）

OSI是由Cloutier等^[17]于2003年基于文獻綜述、臨床經驗和曾發(fā)生NSSI的青少年精神病住院病人實際情況開發(fā)的自我報告測量問卷。中文版OSI由張芳等^[18]進行修訂及信效度檢驗，結果顯示，中文版OSI具有較好的重測信度和結構效度，可用于NSSI特征和原因等相關內容的調查。中文版OSI包括28個條目，涉及NSSI想法和實際行為的頻率、自傷方式和部位、自傷釋放消極情感的作用、抵制自傷行為的方式和尋求治療的情況等內容，有利于為自傷行為提供全面的評估，并對功能和潛在成癮特征進行測量。但OSI調查內容較多，測驗時間較長，測試對象多為特殊的青少年群體，容易導致測試對象產生厭煩心理，進而影響調查測量結果的可靠性^[19]。

2.2 自傷想法和行為訪談表（Self?Injurious Thoughts and Behaviors Interview，SITBI）

SITBI由Nock等^[20]于2007年編制，是一個可以全面評估自殺觀念、計劃、姿態(tài)、企圖以及NSSI發(fā)生、頻率和特征的訪談工具。SITBI共169個條目，分為5個模塊，每個模塊均從是否有自傷行為開始篩選，分別對應5種不同的自傷想法和行為（self?injurious thoughts and behaviors，SITB），其以開放式問題的形式評估不同類型的NSSI功能，評估等級分為5級（0～4級）。SITBI的優(yōu)勢在于其不僅適用于青少年，也適用于成年人，在對青少年測評時可同時對其監(jiān)護人進行測評，從而保持訪談結果的一致性。

2.3 青少年自我傷害問卷（Adolescents Self?Harm Scale）

青少年自我傷害問卷由鄭鶯^[21]于2006年編制、馮玉^[22]于2008年修訂，用于評估抑郁障礙青少年的NSSI，該問卷為自評式問卷，共12個條目，被調查者依據(jù)實際情況對每項NSSI的頻次及嚴重程度進行作答，頻次從“0次”到“5次”依次計0～3分；嚴重程度從“無”到“極重度”依次計0～4分，總分為各條目頻次與嚴重程度的得分之和，得分越高表示NSSI越嚴重，該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.85^[22]，信效度良好。

2.4 青少年NSSI評定問卷（Adolescent Non?Suicidal Self?Injury Assessment Questionnaire，ANSAQ）

ANSAQ由萬宇輝等^[23]于2018年編制，是適合我國青少年使用的NSSI評定問卷，包括行為問卷和功能問卷2個部分，其中行為問卷為12個條目，分為無明顯組織損傷的自傷行為和有明顯組織損傷的自傷行為2個維度，每個條目5個選項，采用Likert 5級評分法（0～4分）評分；功能問卷為19個條目，分為利己社交、自我負強化和情緒表達3個維度，每個條目采用Likert 5級評分法（0～4分）評分。行為問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.921，功能問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.905，具有較好的信效度^[23]。

3? 青少年精神障礙病人NSSI的影響因素

3.1 個體因素

3.1.1 情緒因素

情緒失調是NSSI的重要影響因素之一，青少年精神障礙病人NSSI的發(fā)生常伴有高焦慮情緒、憤怒、抑郁和消極的情緒狀態(tài)^[23?25]。Houben等^[26]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，NSSI通常在強烈的負面情緒之前出現(xiàn)，高水平的負面情緒可以預測NSSI的高發(fā)生率。劉璐璐等^[27]對NSSI青少年進行研究發(fā)現(xiàn)，伴有抑郁障礙的NSSI青少年具有更嚴重的焦慮情緒，更加缺乏適應性情緒調節(jié)策略。尚超娜等^[28]通過質性訪談發(fā)現(xiàn)，存在心境障礙的青少年在實施NSSI前存在負性情緒，會通過自傷緩解負性情緒。建議從社會、心理及家庭全方位對青少年精神障礙病人進行NSSI的評估和治療。

3.1.2 應對方式

應對方式是個體在某個過程中采取的行為方式。已有研究結果表明，常采用逃避、自我歸因、壓抑等消極應對方式的個體更容易發(fā)生NSSI，而采用主動求助等積極應對方式可減少NSSI^[29]。Esposito等^[30]提出，青春期是青少年自我意識發(fā)展的重要時期，抑郁障礙青少年心理壓力較大，缺乏良好的情緒調節(jié)能力和緩解壓力的技巧，容易在負性事件出現(xiàn)時采取消極且過激的應對方式，從而導致NSSI發(fā)生。黃穎等^[31]提出，伴抑郁障礙的NSSI青少年在面對不良生活事件及情緒變化時更容易采用消極應對方式，而更少采用積極應對方式。應積極減少青少年對消極應對方式的選擇，注重對青少年遠期和近期消極應對方式影響因素進行調查，提升青少年的積極應對技能，有效預防和控制NSSI的發(fā)生。

3.1.3 人格特質

人格特質與青少年NSSI相關，神經質是導致青少年產生自傷行為的危險因素之一，且人格特質中典型的內向型人格與自傷行為風險增加有關，而情緒更穩(wěn)定和較低的精神病評分與自傷行為風險降低有關^[32?33]。1項關于抑郁障礙青少年人格特征與NSSI的研究結果顯示，外傾性與NSSI呈負相關，而精神質、神經質與NSSI呈正相關，外傾性越低、精神質和神經質越高的個體，發(fā)生NSSI的風險越大^[34]。邊緣型人格障礙（borderline personality disorder，BPD）與NSSI密切相關，《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版將NSSI列為BPD的診斷標準之一^[13]。Stead等^[35]研究后發(fā)現(xiàn)，54%的BPD病人在出院隨訪的6個月內有持續(xù)的NSSI，患有BPD的青少年比成年人更易出現(xiàn)急性BPD癥狀，如自殺意念、沖動行為和復發(fā)性NSSI。此外，沖動性也是青少年精神障礙病人NSSI的影響因素，高沖動性病人更易發(fā)生NSSI^[31，36]。氣質特征可能是具有潛在預防意義的NSSI影響因素，具有循環(huán)性氣質的人在較長時間內存在持續(xù)且不規(guī)則的心境“高潮”和“低谷”，心境轉換突然，心境穩(wěn)定間歇期較短，尤其是在青春期，其與雙向精神障礙密切相關，且循環(huán)性高敏氣質與情緒障礙青少年NSSI密切相關^[37?38]。目前針對循環(huán)性敏感氣質的研究及評估較少。

3.2 環(huán)境因素

家庭環(huán)境、特殊的住院環(huán)境及同伴關系是影響青少年精神障礙病人NSSI的重要因素^[5，39]。青少年期是兒童過渡到成人的關鍵時期，其心理健康教育主要來源于學校、家庭和社會，認知行為模式和情緒管理能力尚不成熟，當遇到環(huán)境中的壓力事件時，更容易采取NSSI來發(fā)泄自己的情緒^[40]。Wang等^[41]研究顯示，具有NSSI的青少年的父母往往沒有意識到孩子的自傷行為，且青少年可能會感到羞恥，父母也會無意識地選擇忽視孩子情緒和行為異常。已有研究表明，不利的外部環(huán)境因素會促使病人出現(xiàn)更嚴重的NSSI^[42]。丁寒琴等^[43]通過研究發(fā)現(xiàn)，精神科病房通常采取封閉式管理模式，溝通不暢及保護性約束措施的實施容易激發(fā)病人不滿，導致病人自尊受損，在這種封閉式的環(huán)境限制解除后病人極易出現(xiàn)反復的自傷行為。張小梅等^[44]研究后發(fā)現(xiàn)，青少年精神障礙病人住院周期長，住院生活相對單調，且由于病人年齡較小，長時間與家人分離，容易產生孤獨感、抑郁情緒，病人往往會通過自傷排解不良情緒。此外，自傷在兒童、青少年中通常存在“傳染性”，如周圍有NSSI的現(xiàn)象，青少年會更容易出現(xiàn)效仿和學習，這是導致NSSI發(fā)生的重要原因之一^[45]。

4? 青少年精神障礙病人NSSI的干預研究

2022年更新的《自我傷害：評估、管理和預防復發(fā)》臨床指南強調，對于青少年精神障礙病人的NSSI，護理人員需要與自傷病人、家庭成員及照顧者通過共同決策及協(xié)作，為病人提供結構化的、以人為本的認知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT），對于有嚴重情緒失調困難且經常發(fā)生自傷的青少年，考慮采用適合青少年的辨證行為療法（dialectical behaviour therapy for adolescents，DBT?A）^[46]。目前對于青少年精神障礙病人NSSI的干預措施主要包括心理干預、藥物干預以及物理干預等，藥物治療通常為了避免自傷行為的加重而避免使用，心理行為療法是NSSI常見且有效的干預措施^[47]，因此，心理治療成為青少年精神障礙病人NSSI治療的首選干預方式。

4.1 CBT

CBT是20世紀60年代由Beck發(fā)展的一套結構化、短程的、主要針對抑郁癥病人的心理治療方法，旨在解決當前的問題并校正功能不良的（不正確的或者沒有幫助的）想法和行為^[48]。CBT是青少年抑郁障礙常用的心理治療方法，相關研究相對較多。傳統(tǒng)的CBT治療周期較長，易受場地、時間、操作人員及人力、物力限制，故研究者往往采用簡化CBT（Brief Cognitive Behavior Therapy，BCBT）進行研究，其優(yōu)點為容易實施且成本效益較好^[49]。Sinyor等^[50]通過對16～26歲青少年進行BCTB干預研究，先于10周內進行15次干預，后每隔3個月進行3次加強干預，結果顯示，接受BCBT的青少年自傷次數(shù)顯著減少。彭惠子^[51]通過對伴抑郁障礙的NSSI青少年病人進行BCBT干預，青少年于6周內接受8次的心理治療，每次60 min，干預前后采用漢密爾頓抑郁量表、廣泛性焦慮量表、青少年自傷行為量表等對青少年進行評估，結果顯示，BCBT聯(lián)合藥物治療可以減少抑郁障礙青少年的NSSI。CBT主要通過校正青少年精神障礙病人的不良想法和行為，增強其正確解決問題的能力，改善病人社會認知，緩解病人不良情緒，降低病人NSSI。

4.2 辨證行為療法（dialectical behaviour therapy，DBT）

DBT是由Linehan^[52]于20世紀90年代初創(chuàng)立，由CBT發(fā)展而來，被用于治療BPD以及有反復自殺行為的病人。2002年，Rathus等^[53]改編創(chuàng)立了DBT?A，其保留DBT相關理念的同時加入了青少年認知情緒發(fā)展的考量，并與家庭緊密結合，因此治療往往密集且時間相對較長。Kothgassner等^[54]提出，DBT?A是減少青少年自殘和自殺意念的治療方法，且事后評估發(fā)現(xiàn)DBT?A能減輕BPD癥狀。DBT目前已得到廣泛應用，該療法在多種心理障礙中表現(xiàn)出了顯著療效，尤其是DBT?A在青少年自傷、自殺行為研究中，主要通過提升病人情緒調節(jié)能力實現(xiàn)良好的治療效果，但研究設計和實施的嚴謹化和標準化程度還需要進一步提升^[55]。

5? 展望

NSSI在青少年精神障礙病人中普遍存在，影響青少年精神障礙病人的疾病康復和生活質量。減少NSSI不僅可以改善病人的社會功能，還可以延緩疾病發(fā)展。目前，對青少年精神障礙病人NSSI的相關研究不斷增加，且主要針對青少年精神障礙病人特點及NSSI特點。建議今后對以下方面進行進一步探索：1）加強對青少年精神障礙病人及其家庭的NSSI健康教育，促進其采用正確的應對方式處理不良情緒；2）積極探索不同氣質類型和循環(huán)性敏感氣質對青少年精神障礙病人NSSI的影響；3）建立相關信息獲取系統(tǒng)，拓寬病人及家屬的救助通道，為病人及其家庭提供必要的信息支持；4）結合青少年精神障礙病人NSSI特點和相關理論模型，探索和制定適合我國青少年精神障礙病人的NSSI干預方案；5）構建青少年精神障礙病人NSSI預防管理指南和風險評估系統(tǒng)，充分利用醫(yī)院、社區(qū)、家庭、學校的優(yōu)勢和特點，將全程照護、階段性護理付諸實踐，早期識別青少年精神障礙病人的NSSI，確定風險因素及風險標志物，切實減少青少年精神障礙病人的NSSI。

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（收稿日期：2023-04-07；修回日期：2024-04-26）

（本文編輯 陳瓊）