毛宗福 侯宜坦

DOI：10.16366j.cnki.10002359.2024.02.07

摘要：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是檢視城鎮(zhèn)職工福利政策執(zhí)行的重要民生福祉，統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金穩(wěn)健發(fā)展是制度可持續(xù)運(yùn)行的保證。本文以結(jié)余較高的基金統(tǒng)籌區(qū)E市為例，基于現(xiàn)行籌資、待遇政策，構(gòu)建職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支預(yù)測模型，結(jié)合職工門診共濟(jì)保障改革方向設(shè)置無政策干預(yù)、實(shí)施門診共濟(jì)保障改革、2035年取消個(gè)人賬戶并提高待遇水平三種模擬情形，分別預(yù)測其2022年至2050年統(tǒng)籌基金收支情況。結(jié)果顯示，無政策干預(yù)下E市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金將于2022年、2034年分別出現(xiàn)當(dāng)期、累計(jì)結(jié)余赤字；門診共濟(jì)保障改革實(shí)施后當(dāng)期、累計(jì)結(jié)余赤字發(fā)生時(shí)間分別延后20年、8年；若2035年取消個(gè)人賬戶則于2049年出現(xiàn)基金缺口，同步提高普通門診、門診慢特病及住院保障水平在2050年以前不會(huì)導(dǎo)致累計(jì)結(jié)余歸零。據(jù)此，應(yīng)通過漸進(jìn)式取消個(gè)人賬戶，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保戰(zhàn)略性購買，強(qiáng)化多層次醫(yī)療保障的效能，增強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金可持續(xù)性。

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)保；統(tǒng)籌基金；收支預(yù)測；門診共濟(jì)保障改革

作者簡介：毛宗福（1964-），男，湖北武漢人，武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，主要從事醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療政策等相關(guān)研究；侯宜坦（1996-），女，河南鄭州人，武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院博士生，主要從事醫(yī)療保障政策等相關(guān)研究。

基金項(xiàng)目：比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)項(xiàng)目（1199760）

中圖分類號(hào)：R197.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：10002359（2024）02004606收稿日期：20230909

一、問題的提出及文獻(xiàn)回顧

以國發(fā)〔1998〕44號(hào)文為標(biāo)志，我國正式開展了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┲贫冉ㄔO(shè)。20余年來，職工醫(yī)保在參保擴(kuò)面、待遇提升等方面取得了長足進(jìn)步，是當(dāng)前全民醫(yī)保體系中參保人員相對固定、籌資結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定且保障水平最高的險(xiǎn)種。但近年來，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支風(fēng)險(xiǎn)逐步顯露，支出增速高于收入，局部地區(qū)出現(xiàn)赤字、穿底，部分省市存在結(jié)余過多現(xiàn)象。究其原因，可從收支兩方面進(jìn)行探討。就收入而言，職工醫(yī)保長期存在退休人員不繳費(fèi)、個(gè)人賬戶無共濟(jì)作用等制度設(shè)計(jì)上的固有問題，統(tǒng)籌基金收入有限。雖然醫(yī)保基金費(fèi)率處于合理區(qū)間，但是受經(jīng)濟(jì)下行壓力影響，基金收入的政策增長空間與經(jīng)濟(jì)增長空間不足。從支出來看，參保群眾醫(yī)療服務(wù)需求不斷提升，分級(jí)診療難以下沉、異地就醫(yī)比例居高不下，醫(yī)療費(fèi)用屢攀新高。醫(yī)保待遇具有易升難降的福利剛性特征，統(tǒng)籌基金支出壓力持續(xù)增加。2021年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)）〔2021〕14號(hào)（以下簡稱“14號(hào)文”），在調(diào)整個(gè)人賬戶劃撥比例的基礎(chǔ)上全面實(shí)施職工普通門診統(tǒng)籌。因此，要充分關(guān)注職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金運(yùn)行中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，建構(gòu)完善的門診共濟(jì)保障制度。

目前，已有研究主要基于宏觀數(shù)據(jù)，結(jié)合人口結(jié)構(gòu)和數(shù)量變化、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展因素，從國家、省級(jí)層面進(jìn)行預(yù)測，認(rèn)為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金存在中長期不可持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)。部分學(xué)者進(jìn)一步分析抵御基金風(fēng)險(xiǎn)的措施，可歸納為以下三點(diǎn)：第一，優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)和籌資政策以強(qiáng)化共濟(jì)功能。逐步降低個(gè)人賬戶計(jì)入比例，有效應(yīng)對統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)失衡問題，實(shí)施職工醫(yī)保終生繳費(fèi)政策有利于根本性改善基金結(jié)余赤字狀況。第二，調(diào)整生育和退休政策以擴(kuò)充繳費(fèi)人群?！叭娑ⅰ闭邔鹑笨谟绊戄^小，中長期而言延遲退休政策對緩解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的作用效果更強(qiáng)。第三，推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌以分散安全風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果表明，省級(jí)統(tǒng)籌對延緩職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金財(cái)務(wù)赤字的作用十分有限，未來基金依然面臨不可持續(xù)的挑戰(zhàn)?！?4號(hào)文”發(fā)布前后，有學(xué)者模擬門診共濟(jì)改革后職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支情況，但僅預(yù)測了住院支出，粗略設(shè)定了門診實(shí)際報(bào)銷比例。綜上所述，現(xiàn)有研究多從繳費(fèi)人口增長、個(gè)人賬戶調(diào)整和統(tǒng)籌層次等層面提高收入增量，對醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)測較粗略；二是以住院統(tǒng)籌基金支出為主，對門診慢特病、普通門診的探討較少，且多采用全國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中的人均統(tǒng)籌基金支出、人均住院費(fèi)用進(jìn)行測算，對各地補(bǔ)償政策差異、醫(yī)療服務(wù)需求結(jié)合不足。

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確指出，穩(wěn)健發(fā)展是醫(yī)療保障制度可持續(xù)運(yùn)行的基本保證，要切實(shí)加強(qiáng)基金運(yùn)行管理，加強(qiáng)基金中長期精算。因此，本文以基金統(tǒng)籌區(qū)E市為例，基于職工醫(yī)保參保、就醫(yī)的實(shí)證數(shù)據(jù)，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策實(shí)際，預(yù)測城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入、支出和結(jié)余情況，為職工醫(yī)保政策調(diào)整提供參考。

二、研究對象與模型設(shè)定

（一）研究對象

本文以E市為研究對象，原因如下：（1）E市于2009年全面實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌，處于政策統(tǒng)一、資金集中的基金統(tǒng)籌區(qū)，充分結(jié)合基金統(tǒng)籌區(qū)的政策方案設(shè)計(jì)進(jìn)行較準(zhǔn)確的預(yù)測，在當(dāng)前“全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌”的政策要求下具有一定代表性；（2）E市于2012年自行探索實(shí)施職工門診統(tǒng)籌政策，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為60%，高于“14號(hào)文”規(guī)定的50%起步，門診共濟(jì)改革對其住院率產(chǎn)生的影響較小，出現(xiàn)大規(guī)?！伴T診置換住院”現(xiàn)象的概率較低，預(yù)測結(jié)果準(zhǔn)確性較高；（3）E市職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為8.5%，高于全國多數(shù)地區(qū)，多年來基金運(yùn)行狀況良好，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)超過20個(gè)月，能夠?yàn)獒t(yī)保基金結(jié)余較多地區(qū)提供借鑒。

（二）模型設(shè)定

職工醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶兩部分組成，個(gè)人賬戶無共濟(jì)功能，無須考慮運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，本文僅對統(tǒng)籌基金進(jìn)行預(yù)測。

1.統(tǒng)籌基金收入預(yù)測

It=nt×W-t×γ1t×γ2t

其中，nt為t年繳費(fèi)人數(shù)，即在崗職工參保人數(shù)；W-t為繳費(fèi)基數(shù)，即在崗職工平均工資；r1t為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率，r2t為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)計(jì)入統(tǒng)籌基金的比例。

2.統(tǒng)籌基金支出預(yù)測

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出為個(gè)人賬戶劃撥金額、普通門診統(tǒng)籌基金支出、門診慢特病支出與住院統(tǒng)籌基金支出之和。表達(dá)式為：

Ct=RCt+OCt+CCt+HCt

其中，RCt為個(gè)人賬戶劃撥金額；住院統(tǒng)籌基金支出HCt為參保職工住院人次和次均住院醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用之積，鑒于在職與退休職工、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、本地住院與異地住院的人次、次均費(fèi)用、保障水平差異，本文特分別計(jì)算；E市普通門診僅限一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診慢特病以定額補(bǔ)貼為主，故以平均增長率計(jì)算。

3.統(tǒng)籌基金結(jié)余預(yù)測

t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余為t年當(dāng)期結(jié)余與t-1年累計(jì)結(jié)余之和，t年當(dāng)期結(jié)余為同年統(tǒng)籌基金收入與支出之差，表達(dá)式為：

QL，t=QL，t-1+Qt

其中，QL，t為t年累計(jì)結(jié)余，Qt為t年當(dāng)期結(jié)余。

三、數(shù)據(jù)來源與參數(shù)假設(shè)

（一）數(shù)據(jù)來源

測算數(shù)據(jù)中，參保人員和門診、住院費(fèi)用信息來源于E市醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)提取周期為2015—2021年；GDP、在崗職工平均工資、基本養(yǎng)老金等經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)來自歷年《中國城市統(tǒng)計(jì)年鑒》及省、市人力資源和社會(huì)保障統(tǒng)計(jì)公報(bào)。基年數(shù)據(jù)采集起始日期為2015年1月1日，截止日期為2021年12月31日。

（二）參數(shù)假設(shè)

1.參保職工人數(shù)

參保職工人數(shù)運(yùn)用平均增長率法計(jì)算，在崗職工與退休職工人數(shù)根據(jù)在職退休比確定。我國人口老齡化進(jìn)程持續(xù)加快，本文參考相關(guān)文獻(xiàn)對職工醫(yī)保職退比的預(yù)測，結(jié)合E市職退比略高于全國水平的實(shí)情，假設(shè)其職退比到2050年線性遞減為1.5。

2.繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)率與統(tǒng)籌基金計(jì)入比例

第t年的繳費(fèi)基數(shù)為第t-1年的全市在崗職工平均工資，與GDP具有正相關(guān)性。本文參考、幸超等學(xué)者的研究，假定E市2022—2030年GDP年平均增速為5.5%，2031—2040年為4.3%，2041—2050年為3.5%；另根據(jù)E市GDP、在崗職工平均工資的增長率比值設(shè)定調(diào)整系數(shù)。

E市現(xiàn)行職工醫(yī)保年繳費(fèi)費(fèi)率為10.5%，其中個(gè)人繳納2%，用人單位繳納8.5%。政策調(diào)整前，在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納費(fèi)用一部分計(jì)入個(gè)人賬戶（含退休人員個(gè)人賬戶），一部分劃入統(tǒng)籌基金，不同年齡段個(gè)人賬戶計(jì)入比例不同。本文以2015-2021年基年數(shù)據(jù)計(jì)算E市統(tǒng)籌基金實(shí)際計(jì)入比例為70.8%，假定未實(shí)施門診共濟(jì)保障政策情況下該計(jì)入比例不變。

政策調(diào)整后，在職職工個(gè)人繳納部分仍計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按改革當(dāng)年當(dāng)?shù)鼗攫B(yǎng)老金平均水平的2%左右劃入。本文據(jù)此將統(tǒng)籌基金劃入退休人員個(gè)人賬戶部分資金設(shè)定為E市2020年平均基本養(yǎng)老金的2%。

3.住院人次、費(fèi)用與保障待遇

住院人次受住院率影響，2015-2021年，E市在職參保職工住院率（本文所指住院率為出院人次與參保人數(shù)之比）分別為13.43%、13.23%、13.79%、13.85%、14.17%、9.41%、15.77%，退休參保職工住院率分別為56.60%、59.84%、69.56%、68.66%、72.39%、44.25%、43.20%。本文假設(shè)在職與退休參保職工住院率與近年住院率均值一致，一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)、異地住院人次占比與近年住院人次占比均值一致。

不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同類型參保職工政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用根據(jù)費(fèi)用增長率及占比確定。2015-2021年，E市參保職工政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用年平均增長率為9.79%，本文假設(shè)預(yù)測期內(nèi)年增長率與其一致，并結(jié)合GDP增速設(shè)置調(diào)整系數(shù)；一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)、異地政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用占比分別為4.30%、20.33%、45.29%和30.08%，在職退休費(fèi)用比分別為82.78%、58.52%、40.75%和72.75%，本文假設(shè)預(yù)測期內(nèi)占比與其一致。

住院保障待遇基于E市現(xiàn)行政策確定，即參保職工于一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與異地住院的起付線分別為400元、500元、800元和1200元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別為91%、89%、87%和87%，其中退休人員政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例各檔次均提高2%。

4.門診費(fèi)用與保障待遇

門診費(fèi)用支出包括普通門診及門診慢特病。與住院費(fèi)用相同，本文假設(shè)門診費(fèi)用增長速率與近年增長率一致，并結(jié)合GDP增速設(shè)置調(diào)整系數(shù)。2015-2021年，E市門診慢特病實(shí)際報(bào)銷比例均值為69.65%，最大值為82.38%。基于此，本文分別假設(shè)預(yù)測期內(nèi)與其均值一致及提高至85%；普通門診統(tǒng)籌改革前實(shí)際報(bào)銷比例均值為9.47%，結(jié)合“14號(hào)文”所要求的“政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例從50%起步”，本文假設(shè)改革后實(shí)際報(bào)銷比例分別提高至30%和50%。

5.其他參數(shù)

預(yù)測時(shí)間設(shè)定為2022—2050年；預(yù)測期內(nèi)E市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收入主要來源于繳費(fèi)收入，不考慮利息、躉交、財(cái)政和其他收入；預(yù)測期內(nèi)不考慮通貨膨脹、醫(yī)療行為、結(jié)算方式等因素對職工醫(yī)?；鹗罩У挠绊?。

四、實(shí)證結(jié)果分析

本文針對2022-2050年我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金運(yùn)行狀況進(jìn)行中長期預(yù)測，分別設(shè)計(jì)無政策干預(yù)、實(shí)施門診共濟(jì)改革、2035年后實(shí)施進(jìn)階式改革三種模擬情形。

（一）模擬情形一：無任何政策干預(yù)

在無任何政策干預(yù)的模擬情形下，職工醫(yī)保籌資及待遇保障均按照E市現(xiàn)行政策進(jìn)行預(yù)測。結(jié)果顯示，若不實(shí)施門診共濟(jì)改革，則E市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金在現(xiàn)行政策下于2022年即出現(xiàn)當(dāng)期結(jié)余赤字，此后赤字規(guī)模逐年擴(kuò)大，持續(xù)消耗累計(jì)結(jié)余，最終于2034年首次出現(xiàn)累計(jì)結(jié)余赤字，至2050年累計(jì)赤字規(guī)模達(dá)176.93億元。這說明在不實(shí)施改革的情況下，即便E市職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率位居全國前列，且統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余較高，也仍然存在收不抵支的風(fēng)險(xiǎn)及中長期不可持續(xù)的挑戰(zhàn)。

（二）模擬情形二：實(shí)施門診共濟(jì)改革

假定E市于2022年實(shí)施門診共濟(jì)改革，按照“14號(hào)文”要求，收入方面，在職職工單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，退休職工個(gè)人賬戶計(jì)入比例按平均養(yǎng)老金的2%確定；支出方面，普通門診政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例從50%起步，起付線、封頂線由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。E市當(dāng)前普通門診政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例已達(dá)60%，但由于起付線較高、封頂線較低且分別設(shè)置年度、日封頂線，2015-2021年實(shí)際報(bào)銷比例均值為9.47%，最高僅達(dá)12.30%。本文假設(shè)實(shí)施門診共濟(jì)改革后普通門診實(shí)際報(bào)銷比例提高至30%。E市職工醫(yī)保門診慢特病政策實(shí)施較早，歷次調(diào)整后實(shí)際報(bào)銷比例已超過65%，最高超過80%，高于職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例，此處不再對其進(jìn)行調(diào)整，以近年均值計(jì)算。

表1反映了E市實(shí)施門診共濟(jì)改革后職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支情況。2022-2050年，收入從7.95億元增加至53.18億元，年均增長7.29%；支出從6.52億元增加至71.64億元，年均增長9.28%。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余于2035年達(dá)到峰值；由于支出增速高于收入，之后當(dāng)期結(jié)余資金量逐步減少，直至2042年開始出現(xiàn)收不抵支情況，收支差為-0.18億元。此后當(dāng)期赤字規(guī)模逐步擴(kuò)大，累計(jì)結(jié)余額度逐年下降，在不采取措施的情況下于五年內(nèi)消耗完畢。相較于模擬情形一，門診共濟(jì)改革制度實(shí)施促使醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入增長41.24%，支出平均增長8.99%，當(dāng)期結(jié)余赤字發(fā)生時(shí)間延后20年，累計(jì)結(jié)余赤字時(shí)間延后8年。說明門診共濟(jì)改革能夠提高統(tǒng)籌基金可持續(xù)性，但在醫(yī)療費(fèi)用增長率高于醫(yī)?；鹪鲩L率的情況下，2050年以前仍會(huì)出現(xiàn)統(tǒng)籌基金穿底問題。

（三）模擬情形三：2035年后實(shí)施進(jìn)階式改革

由于模擬情形二在預(yù)測期內(nèi)已出現(xiàn)當(dāng)期結(jié)余赤字，而醫(yī)療保障的福利剛性特征決定了難以從保障水平“節(jié)流”，則需從“開源”角度深化職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革。從社會(huì)層面來看，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶沉淀大量資金而不具有統(tǒng)籌共濟(jì)作用，保值增值方式單一，存在貶值風(fēng)險(xiǎn)；從個(gè)體層面來看，人均職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金規(guī)模與次均住院費(fèi)用相差較大，抵御個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)作用效果較弱。多年來學(xué)界已基本形成對其漸進(jìn)式改革直至完全取消的基本共識(shí)，故本文假設(shè)自2035年開始，全面取消個(gè)人賬戶，將個(gè)人繳費(fèi)計(jì)入統(tǒng)籌基金。

此外，門診共濟(jì)與個(gè)人賬戶改革屬權(quán)益置換，深化個(gè)人賬戶改革需考慮可置換權(quán)益以確保平穩(wěn)過渡。故本文進(jìn)一步假設(shè)于2035年同步提升保障水平，將普通門診實(shí)際報(bào)銷比例提高至50%，門診慢特病實(shí)際報(bào)銷比例參考其歷年最大值設(shè)定為85%；住院起付線參考E市同省地級(jí)市，將一級(jí)及以下、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線分別降低100元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地住院起付線分別降低200元，在職、退休職工各檔次報(bào)銷比例均提高2%。

表2為2035年取消個(gè)人賬戶及同步提高保障水平后職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支情況。預(yù)測結(jié)果顯示，若2035年取消個(gè)人賬戶，收入較模擬情形二平均增長23.53%；在待遇不變的情況下，將于2049年發(fā)生當(dāng)期結(jié)余赤字，較模擬情形二推后5年，預(yù)測期內(nèi)未出現(xiàn)累計(jì)結(jié)余赤字情況。若同步提高普通門診、門診慢特病和住院保障水平，支出平均增長14.92%；當(dāng)期結(jié)余赤字發(fā)生時(shí)間提前1年，預(yù)測期內(nèi)同樣未出現(xiàn)累計(jì)結(jié)余赤字情況，但2050年資金規(guī)模減少63.62%。結(jié)果表明，全面取消個(gè)人賬戶、將個(gè)人繳費(fèi)計(jì)入統(tǒng)籌基金能夠進(jìn)一步延遲赤字發(fā)生時(shí)間，但無論是否同步提高保障待遇，2050年以前均會(huì)出現(xiàn)收不抵支的情況，其原因?yàn)閭€(gè)人繳費(fèi)計(jì)入統(tǒng)籌基金后，基金支出增速仍高于收入。

五、研究結(jié)論與政策建議

本文通過構(gòu)建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)測模型，以E市為例分析門診共濟(jì)保障改革對職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支平衡的影響，得出如下結(jié)論：第一，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金存在不可持續(xù)的問題，即便當(dāng)前累計(jì)結(jié)余資金存量較高的基金統(tǒng)籌區(qū)短期內(nèi)也面臨安全風(fēng)險(xiǎn)。門診共濟(jì)保障改革能夠推遲統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余赤字出現(xiàn)時(shí)間，但累計(jì)結(jié)余仍將于2050年以前消耗完畢。第二，全面取消個(gè)人賬戶、個(gè)人繳費(fèi)計(jì)入統(tǒng)籌基金能夠進(jìn)一步延遲當(dāng)期赤字發(fā)生時(shí)間，且2050年以前不會(huì)出現(xiàn)累計(jì)結(jié)余赤字問題；但支出增速高于收入，未來仍存在不可持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)。第三，取消個(gè)人賬戶同時(shí)提高普通門診、門診慢特病和住院報(bào)銷比例對當(dāng)期結(jié)余赤字發(fā)生時(shí)間影響不大，但當(dāng)期、累計(jì)結(jié)余資金規(guī)模降幅明顯。可見，解決統(tǒng)籌基金收支不平衡問題需保持基金收入增速略高于支出，而影響基金支出的最主要原因是醫(yī)療費(fèi)用增長過快而非保障水平提升。

基于以上結(jié)論，本文提出以下三點(diǎn)建議：第一，漸進(jìn)式取消個(gè)人賬戶，持續(xù)尋求收入增量。一方面，可持續(xù)調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)，本文分析結(jié)果表明，當(dāng)前個(gè)人賬戶改革措施對緩解統(tǒng)籌基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)大有裨益，取消個(gè)人賬戶能夠提高統(tǒng)籌基金可持續(xù)性，同時(shí)有利于增強(qiáng)職工醫(yī)?；I資公平性；另一方面，由于在崗職工工資增長率、繳費(fèi)費(fèi)率對職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入有直接影響，可運(yùn)用工資總額調(diào)控、繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整等手段加以控制。第二，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保戰(zhàn)略性購買，不斷擴(kuò)大支出存量。如通過加快總額預(yù)付下的多元復(fù)合支付方式改革促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)、通過差異化補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置引導(dǎo)分級(jí)診療、通過醫(yī)藥耗材集中帶量采購凈化行業(yè)生態(tài)、通過健全基金監(jiān)管體制機(jī)制規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供方行為等方式提高基金使用效率，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。第三，適時(shí)提升醫(yī)保待遇水平，強(qiáng)化多層次醫(yī)療保障的效能。醫(yī)保統(tǒng)籌基金安全運(yùn)行的判斷標(biāo)準(zhǔn)多以“累計(jì)結(jié)余可靜態(tài)支撐月數(shù)在6-9個(gè)月范圍內(nèi)”為準(zhǔn)，對于E市此類保障水平較低而累計(jì)結(jié)余較高的統(tǒng)籌地區(qū)而言，提高保障待遇既是中長期深化個(gè)人賬戶改革可置換權(quán)益，也是短期內(nèi)提高統(tǒng)籌層次、強(qiáng)化民生保障的必然要求。本文實(shí)證結(jié)果顯示適度提高保障水平具有可行性，但同步提高普通門診、門診慢特病與住院支出可能使統(tǒng)籌基金支出增速過快。從基金平衡的角度出發(fā)，一則可結(jié)合參保人需求按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行單項(xiàng)小幅調(diào)整，相對平穩(wěn)后再行調(diào)整其他項(xiàng)目；二則應(yīng)著力完善多層次醫(yī)療保障制度體系，瞄準(zhǔn)不同人群需求推動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等制度良性發(fā)展，減輕基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付壓力。同時(shí)，政策調(diào)整前應(yīng)著力加強(qiáng)基金預(yù)測，根據(jù)外部經(jīng)濟(jì)、社會(huì)環(huán)境變化及政策目的設(shè)置多種方案，科學(xué)研判、精準(zhǔn)掌控。

［責(zé)任編校陳浩天］