施孟冬 孟真 付聰 孫志宏 霍然 王法剛 薛峰 張孟麗 高峰

[摘要]目的：探討自體脂肪顆粒移植填充矯正淚槽畸形的臨床效果及對其相關并發(fā)癥進行分析。方法：選取2018年10月-2022年9月在山東省立醫(yī)院接受診治的104例淚槽畸形的患者，采用自體脂肪顆粒移植術，術后6個月對患者進行隨訪，觀察和評價手術效果，記錄患者出現(xiàn)局部腫脹、瘀斑、術區(qū)條索、血腫、感染、脂肪液化壞死、脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生情況。結果：淚溝改善有效率達91.35%，有3例出現(xiàn)肉眼可見的條索，未出現(xiàn)感染、脂肪液化壞死、脂肪栓塞等嚴重并發(fā)癥。結論：自體脂肪顆粒移植是糾正淚槽畸形有效和安全的治療方法。

[關鍵詞]自體脂肪顆粒；移植術；淚槽畸形；臨床療效；并發(fā)癥

[中圖分類號]R779.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）04-0013-03

Clinical Effect Analysis of Autologous Fat Granule Transplantation in Correction of Lacrimal Groove Deformity

SHI Mengdong1， MENG Zhen2， FU Cong2， SUN Zhihong2， HUO Ran2， WANG Fagang2， XUE Feng2， ZHANG Mengli1， GAO Feng2

（1.Shandong University， Jinan 250100， Shandong， China; 2.Department of Plastic Surgery， Shandong Provincial Hospital， Jinan 250021， Shandong， China）

Abstract： Objective? To explore the application of autologous fat granule transplantation in the treatment of tear trough deformity and the analysis of related complications. Methods? A total of 104 patients with lacrimal sulci malformation who were treated and treated in Shandong Provincial Hospital from October 2018 to September 2022 were selected. Autologous fat granule transplantation was used to follow up the patients 6 months after surgery to observe and evaluate the surgical effect. The occurrence of local swelling， ecchymosis， operative cord， hematoma， infection， fat liquefaction necrosis， fat embolism and other complications were recorded. Results? The 104 patients were received autologous fat granule transplantation， their tear trough deformity was significantly improved and the effective rate was 91.35%. Three patients were suffered visible streaks， and all patients were not observed serious complications such as infection， fat liquefaction and necrosis， or fat embolism. Conclusion? Autologous fat particle transplantation has the advantages of safety and reliability， which can be used for the repair of tear trough deformity.

Key words： autologous fat granule; transplantation; tear trough deformity; clinical effect; complication

淚槽畸形是眶下緣約4 mm范圍內(nèi)靠近鼻側(cè)的溝槽樣凹陷，起源于內(nèi)眥，終止于瞳孔中線的下外側(cè)[1]。淚槽畸形形成的機制較為復雜，長期的重力作用，面部皮膚的老化變薄，眶區(qū)脂肪組織容量萎縮，眶隔肌肉及韌帶的松弛，眶區(qū)骨骼結構支持性減弱等因素都可造成淚溝凹陷[2]。淚槽畸形所造成的視覺陰影，也會凸顯瞼袋，因此，淚槽畸形的矯正越發(fā)受到大家的關注[3]。近些年來，自體脂肪顆粒移植技術因其自身具有易獲取，可再生，無免疫排斥反應等優(yōu)點，廣泛應用于面部年輕化治療[4]，但在淚溝部位的研究相對較少。本文通過觀察分析自體脂顆粒移植矯正淚溝的效果，探討該方法用于淚槽畸形矯正的安全性及有效性。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年10月-2022年9月在山東省立醫(yī)院就診的104例淚槽畸形患者。其中男12例，女92例；年齡25～55歲。所有患者均知曉手術可能的風險及并發(fā)癥并簽署手術同意書，本研究已經(jīng)過倫理審批。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：存在不同程度淚槽畸形的患者。

1.2.2 排除標準：眼部存在嚴重病變者；存在患有貧血、凝血障礙及精神心理疾病者；處于月經(jīng)期，妊娠期或者有哺乳計劃者。

1.2.3 剔除標準：中途失訪者。

1.3 方法

1.3.1 術前設計：患者取站立或坐立位，囑其平視及仰視，標記淚溝凹陷范圍。

1.3.2 自體脂肪顆粒的獲?。菏走x大腿外側(cè)深層脂肪為自體脂肪供區(qū)，也根據(jù)患者意愿及脂肪堆積情況選擇下腹部或者大腿內(nèi)側(cè)等部位，術前標記獲取脂肪的范圍，供區(qū)常規(guī)注射腫脹液（配置方式：100 ml生理鹽水+2%利多卡因3 mg+0.1%腎上腺素0.1 mg），用10 ml注射器連接直徑3 mm鈍頭多孔吸脂針（孔直徑1 mm）行回抽負壓法手動收集脂肪，注意操作輕柔，以最大程度減少脂肪細胞的損傷。將收集好的脂肪靜置5 min，靜置沉淀后將多余水分排出注射器，將裝有脂肪顆粒的注射器密封，隨后以1 000 r/min速度離心3 min，離心后最上層為破碎的脂肪及脂滴，最下層為腫脹麻醉液及血液，中間層為完整的脂肪細胞，去除雜質(zhì)后應用轉(zhuǎn)換頭將自體脂肪從10 ml注射器內(nèi)輕柔轉(zhuǎn)移到1 ml注射器中備用。

1.3.3 淚溝凹陷填充：淚溝填充區(qū)腫脹麻醉15 min，以外眥與口角的連線同淚溝長軸延長線交界點為進針點，用18G銳針穿刺皮膚作為填充進針孔，采用低壓力、少量、退針注射的方式在從骨膜到皮膚的淚溝區(qū)域進行脂肪填充，注意使填充的脂肪顆粒均勻分布，并注意填充區(qū)域與周圍其他組織過渡自然，注射量以直視下凹陷改變?yōu)槎龋總?cè)淚溝注射量1～2 ml。注射完畢行適度按摩塑形，平視下檢查是否平坦。

1.3.4 術后處理：術后吸脂區(qū)用無菌紗布覆蓋，適當加壓包扎，穿塑形衣3個月左右。淚溝填充區(qū)域避免受壓，1周內(nèi)避免面部劇烈表情活動，避免揉搓等外力擠壓。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術效果評價指標：術后定期隨訪，6個月后，由患者本人和2名整形外科醫(yī)師結合手術前后對比照片分別對手術效果進行評價。評價實行100分制，包含四個評價指標：淚溝改善程度、瞼袋改善程度、面部提升感、面部整體年輕化程度，每項指標占25分?？偡?0～＜100分為優(yōu)，80～＜90為良，70～＜80為中，0～＜70為差。總有效率=（優(yōu)＋良）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4.2 并發(fā)癥：術后觀察記錄患者出現(xiàn)局部腫脹、瘀斑、術區(qū)條索、血腫、感染、脂肪液化壞死、脂肪栓塞等并發(fā)癥情況。

2? 結果

2.1 手術效果評價：本組共104例患者。單次單側(cè)脂肪填充量為1～2 ml，術后淚溝凹陷得到明顯改善，醫(yī)師效果評價結果顯示，其中整形效果優(yōu)55例（52.88%），良40例（38.46%），中8例（4.81%），差4例（3.85%），總有效率為91.35%；患者效果評價結果顯示，其中整形效果優(yōu)50例（48.08%），良41例（39.42%），中8例（7.69%），差5例（4.81%），總有效率為87.50%。

2.2 術后并發(fā)癥：所有患者圍手術期未出現(xiàn)感染、脂肪液化壞死、脂肪栓塞等嚴重并發(fā)癥。術后早期均存在一定程度上的注射區(qū)腫脹，一般3～4 d后消退。術后3個月淚溝注射區(qū)基本穩(wěn)定。部分患者出現(xiàn)術區(qū)條索，但基本在術后3～6個月內(nèi)軟化消失，10例患者隨訪6個月后仍存在肉眼不可見，但仔細觸摸能發(fā)現(xiàn)的皮下條索，質(zhì)地稍硬于周圍組織。3例患者術后6個月仍存在視覺可觀條索，采用局部脂肪抽吸方式后解決。

2.3 典型病例

2.3.1 典型病例1：某女，53歲，術后隨訪5年。術前淚溝凹陷，瞼袋突出，行自體脂肪顆粒移植淚溝凹陷填充治療1次，淚溝凹陷得到明顯改善，瞼袋及下眼瞼色素沉著明顯改善。見圖1。

2.3.2 典型病例2：某女，25歲，術后隨訪3年，術前淚溝凹陷，下眼瞼有色素沉著（見圖2A）。行自體脂肪顆粒移植淚溝凹陷填充治療1次，填充量為每側(cè)淚溝1 ml，術后右側(cè)淚溝局部條索嚴重，隨訪2年仍未恢復，可見右側(cè)肉眼可觀條索（見圖2B），行局部脂肪抽吸治療，條索明顯改善，肉眼不可見（見圖2C）。

3? 討論

通常指的理想的下瞼形態(tài)，表現(xiàn)為瞼部和眶無明顯分界，面部的線條平滑流暢，而隨著年齡的增長，淚溝所形成的凹陷不僅會在視覺上使瞼袋更為突出，更是給人一種疲勞憔悴之感。淚槽畸形是指從內(nèi)眥延伸到瞳孔中央線傾斜的眼周凹陷，這一概念是由Flowers RS[5]早在20世紀70年代提出來的，隨著近些年來人們對其解剖結構認知的加深以及醫(yī)美技術的方興未艾，淚槽畸形為面部老化的初始跡象之一，其治療手段及效果越發(fā)受到醫(yī)生和患者的關注，淚槽畸形常見的治療手段有手術治療、非手術治療及兩者相結合治療，手術治療包括下瞼成形術、眶隔脂肪重置術等傳統(tǒng)手術[6]，非手術治療包括使用透明質(zhì)酸，自體脂肪等材料進行面部的填充[7-8]，兩者聯(lián)合的手術包括眼輪匝肌限制韌帶的松解聯(lián)合淚溝填充等[9]。而脂肪填充具有生物相容性，易獲取，操作簡單等優(yōu)點，而且對于部分患者來說，去除身體多余脂肪堆積，更有利于塑形[10]。

目前影響術后效果的關鍵則在于自體脂肪移植成活率的高低以及手術的安全性，而在手術過程中，術者對于供區(qū)的選擇，吸脂的方法、移植脂肪的處理、術中所使用的藥物及注射的器械、注射的方法、注射層次的選擇，這些因素都會對移植脂肪的成活率產(chǎn)生一定的影響[11-13]。為了提高自體脂肪移植后的成活率，受區(qū)多選擇大腿外側(cè)深層脂肪，這個部位的脂肪均勻細致、纖維結締組織少，脂肪顆粒小而均勻，易于建立良好的血運[14]，而Padoin AV及Tsekouras A等多項研究表明[15-16]，大腿內(nèi)外側(cè)的脂肪干細胞（Adipose-derived stem cells， ADSC）的數(shù)量遠高于腹部及腰部，更有利于脂肪移植后存活。本研究嚴格應用Coleman技術等進行自體脂肪取材、純化和填充環(huán)節(jié)的操作[17]，以期最大程度減少移植過程中對脂肪的損傷，具體如下。①脂肪抽吸：應用10 ml注射器連接直徑3 mm多孔吸脂針（孔直徑1 mm）行負壓吸脂，通過減少抽吸壓力和較粗的鈍頭吸脂套管不僅可以有效地避免吸脂過程中對脂肪細胞的損傷，而且臨床上多數(shù)學者建議，在術者對脂肪組織需求量較少的情況下，微創(chuàng)注射器抽吸法是最為合適的，10 ml注射器所產(chǎn)生的負壓相比于20 ml的注射器來說更有利于提高脂肪移植成活率[18]。②離心法：脂肪離心的方式也可以對脂肪成活率產(chǎn)生影響，本次操作中采用低速離心純化方法（1 000 r/min離心3 min）可以有效去除雜質(zhì)，提高收集的脂肪中的ADSC含量，以及最大程度地避免破壞脂肪細胞的活性。③脂肪注射填充：應用1 ml注射器連接18G鈍針進行注射填充，結合眶周解剖結構，采用少量、多點、多層次、多隧道、低壓、退針注射的方式，從而降低注射壓力，防止脂肪細胞損傷[19]。微量多點注射最大程度上保證了填充到淚溝凹陷處的脂肪均勻分布，防止脂肪堆積而導致皮面不平整的問題，同時增加了移植組織與受區(qū)組織的接觸面積，減輕局部張力，促進新生血管的生成，提高脂肪移植的成活率[20]。在手術的安全性方面，本研究術中在供區(qū)及受區(qū)進行腫脹浸潤，一方面，腫脹液會使術區(qū)血管收縮，降低了因血管損傷導致脂肪栓塞等嚴重并發(fā)癥的可能性。另一方面，腫脹液浸潤的術區(qū)組織變得膨大疏松，也減小了填充針在組織內(nèi)穿行和脂肪填充的阻力，有利于脂肪的均勻分布，避免術中粗暴操作造成組織血管損傷帶來的并發(fā)癥[21-22]。通過文獻及實踐操作發(fā)現(xiàn)，腫脹浸潤并不會干擾醫(yī)生對受區(qū)脂肪填充量的判斷，也不會對術后效果產(chǎn)生影響[23]。

本研究中，術后醫(yī)生對手術效果的評價有效率為91.35%，患者效果評分的有效率為87.50%，術后在淚槽畸形及瞼袋的程度、面部整體年輕化程度均優(yōu)于術前，同時，根據(jù)術后6個月隨訪得知，術后沒有患者出現(xiàn)感染、脂肪液化壞死、脂肪栓塞等嚴重并發(fā)癥，以上結果表明，自體脂肪移植填充對淚槽畸形具有良好的修復效果，可有效改善淚溝及瞼袋，且并發(fā)癥輕微，就醫(yī)者滿意度高，但是幾乎所有患者都會經(jīng)歷不同程度的術區(qū)腫脹，這些腫脹往往會在術后3～4 d消退，不會對術后效果產(chǎn)生負面影響，另外，在填充過程中動作要盡可能輕柔以避免不必要的血管損傷及必要時止血，來預防術后出現(xiàn)瘀斑。最令筆者關注的是，部分患者出現(xiàn)了術區(qū)條索，可用手觸及，但基本在3～6個月內(nèi)隨著填充脂肪的軟化而消失，僅有3例患者在術后6個月仍存在肉眼可見條索，局部抽吸后，條索消失，患者較為滿意。對于術后出現(xiàn)的局部條索，分析原因為，眼瞼下淚溝處皮膚軟組織較薄[26]，填充后的脂肪組織成活后易被觸及，甚至形成肉眼可見的條索，這種條索早期可通過注射部位按摩塑形來消除，若持續(xù)存在，必要時可通過局部脂肪抽吸來解決[24]。所以術前一定要向患者講明皮下條索這一可能的并發(fā)癥并在術中采用少量、多點、多層次的方式最大可能地避免。

研究發(fā)現(xiàn)，自體脂肪顆粒移植應用于淚槽畸形的矯正是一種安全、有效的治療方式，值得臨床推廣應用。

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[收稿日期]2023-06-07

本文引用格式：施孟冬，孟真，付聰，等.自體脂肪顆粒移植矯正淚槽畸形的臨床效果分析[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（4）：13-16.