★ 陳昕 吳清忠 肖俊鋒 饒凱華 許雪梅 饒旺福 黃春華（.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院 廣東 珠海 5905；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 0004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 0006）

前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）是一種以反復(fù)發(fā)作性眩暈為典型癥狀，伴或不伴偏頭痛，并可伴有惡心、嘔吐等表現(xiàn)的臨床常見疾病［1］。目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，且西醫(yī)對VM 的治療手段存在一些局限性，如國內(nèi)外學(xué)界均推薦治療VM的藥物氟桂利嗪，其在長期服用后可出現(xiàn)錐體外系癥狀等不良反應(yīng)［2］。中醫(yī)學(xué)中雖無 “前庭性偏頭痛” 病名，但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可歸于 “眩暈” 范疇，中醫(yī)理論中對眩暈的病因病機(jī)多歸結(jié)于風(fēng)、火、痰、瘀、虛等［3］。黃春華教授依據(jù)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識到其所在地區(qū)的飲食習(xí)慣、氣候環(huán)境皆易致產(chǎn)生痰飲，此為VM 易發(fā)之基，故認(rèn)為VM 的病因病機(jī)多以痰飲為主，治法尤重治痰，且受仲景 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之” 思想之啟發(fā)，以溫化痰飲為法，結(jié)合仲景治眩諸方，創(chuàng)制化飲止眩湯，臨床上用之治療本病，屢獲良效?，F(xiàn)將黃春華教授從痰飲論治VM 的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

明·李中梓在《醫(yī)宗必讀·富貴貧賤治病有別論》［4］中言： “大抵富貴之人多勞心，貧賤之人多勞力……故富貴之疾，宜于補(bǔ)正；貧賤之疾，利于攻邪。” 指出人在處于具有不同物質(zhì)條件的社會身份時，所患之病不同，治法亦不同，可見社會環(huán)境對人的身體及發(fā)病影響不小。黃教授認(rèn)為，在當(dāng)今社會物質(zhì)條件極大豐富和生活環(huán)境極大改善的大背景下，現(xiàn)代化的設(shè)備和服務(wù)使人們越發(fā)陷入了一種無形的 “圈禁” 式生活，人們只要待在某個局限的空間范圍內(nèi)即可保證自己的日常生活。這種生活使人們懶于行動而喜坐臥，《內(nèi)經(jīng)》云 “久臥傷氣” ，氣傷則不能推行人身之精血津液，津液易怠則痰飲易生；或有腦力工作者，兼有思慮過多之嫌， “脾藏意” ，慮多更有傷脾之弊；或所處地區(qū)飲食多好肥甘厚膩之味，此之謂 “甘肥貴人，則高粱之疾也” ；《內(nèi)經(jīng)》言 “南方者……霧露之所聚也” ，易成濕病等患，所在地屬典型亞熱帶季風(fēng)氣候，域內(nèi)多江河湖泊，環(huán)境濕熱；此皆中傷脾運(yùn)、痰飲化生之基，是導(dǎo)致痰飲型VM 的易感因素。痰飲若成于體內(nèi)，或阻遏中陽上養(yǎng)清竅，或阻滯氣血上行頭面，皆可發(fā)為眩暈、偏頭痛等證，痰飲阻遏中陽，濁氣不降，胸陽不振，故可見胸悶作惡、嘔吐痰涎；體內(nèi)水濕之邪充斥可見舌體胖大而邊有齒痕等，舌苔本為胃氣上蒸而成，中焦痰飲濕濁厚重故見白膩之苔，痰飲之脈象則多見弦脈和滑脈。因痰飲為陰邪，故從痰飲論治VM 當(dāng)以溫化為法。

2 從痰飲論治VM 的理論源流

中醫(yī)學(xué)將VM 歸屬于 “眩暈” 范疇，而前賢以痰飲論眩者為數(shù)不少。東漢時期仲師首倡痰飲致眩之學(xué)說，治療上提出 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之” ，其于《傷寒雜病論》所載治眩暈之諸方皆重用溫化痰飲之藥，開從痰飲論治眩暈的先河。隋代巢元方《諸病源候論·痰結(jié)實(shí)候》［5］云： “此由痰水積聚，在于胸腑，遇冷熱之氣相搏，結(jié)實(shí)不消，故令人心腹痞滿，氣息不安，頭眩目暗，常欲嘔逆，故言痰結(jié)實(shí)。” 此處所載即痰飲導(dǎo)致眩暈之機(jī)理，由此也啟發(fā)后學(xué)治眩暈當(dāng)時時留心痰飲。宋代嚴(yán)用和在《嚴(yán)氏濟(jì)生方·眩暈門》［6］中指出七情所傷致氣郁而生痰飲，痰飲隨氣上逆則發(fā)眩暈，書中所載玉液湯重用半夏消痰化飲。至金元時期，朱丹溪首創(chuàng) “無痰不作?！?理論［7］，認(rèn)為痰邪為眩暈之主因，眩暈實(shí)乃痰擾清竅之表象，其根源在痰。痰邪致眩，或由脾胃虛弱，致水濕不得脾運(yùn)，久之則濕聚，質(zhì)稠濁者為痰，清稀者為飲；或有久病腎陽虛衰者不能制水，濁液上泛，亦可積聚，成痰成飲；痰飲阻遏上升之清陽，頭竅不利而發(fā)眩暈；其書中所載治眩諸方多用化痰之半夏、陳皮等，或健脾利飲之茯苓、白術(shù)等。明代秦昌遇在《癥因脈治·內(nèi)傷眩暈》［8］中總結(jié)了痰飲的主癥、病因、脈象及治法方藥，其所示諸方皆以化痰為準(zhǔn)繩，再審癥求因而各有區(qū)別。明代龔?fù)①t在《壽世保元·戊集五卷》［9］載 “治眩暈法，尤當(dāng)審諦，先理痰氣，次隨證治” ，龔氏認(rèn)為治眩首重治痰與氣，其創(chuàng)制清暈化痰湯，方中以陳皮、半夏化痰為君，再佐健脾利水及行氣類藥物，龔氏以此方為治眩暈之總司。清代汪蘊(yùn)谷在《雜癥會心錄·眩暈》［10］中指出痰類眩暈分為虛痰眩暈與實(shí)痰眩暈，并提出治法，虛者補(bǔ)生痰之因以治本，實(shí)者化痰之體以治標(biāo)。由此可知，從痰飲論治眩暈的理論歷史源遠(yuǎn)流長，傳承不衰。

3 溫化痰飲法是從痰飲論治VM 的正治之法

從上述歷代醫(yī)家的論述可見，溫化痰飲法是從痰飲論治VM 的正治之法。溫化痰飲法濫觴于仲景《傷寒雜病論》，遵 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之” 之法。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》載： “心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！?“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！?“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之?！?《傷寒論·辨厥陰病脈證并治法》言： “干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。” 以上四方正涵蓋了痰飲型VM 的典型癥狀，故黃教授以苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯及吳茱萸湯四方為基礎(chǔ)創(chuàng)化飲止眩湯并于臨床中以此方用于治療脾陽受損、痰飲上擾清竅之痰飲型VM 屢獲良效。方中以茯苓、桂枝、白術(shù)3 味共為君，尤重用甘淡之茯苓健脾利水、滲濕化飲，既可消已停聚之痰飲、又兼能平上逆之飲邪；桂枝以其辛散溫通之性味，有溫陽化氣、平?jīng)_降逆之功，辛者能散而振陽氣、行水飲，溫者暖五臟而運(yùn)脾陽，陽氣舒達(dá)而陰不能聚，使人無生痰飲之根基，乃成溫陽化飲之力，近代經(jīng)方大家胡希恕認(rèn)為桂枝在原苓桂術(shù)甘湯中主解外、降沖、利水［11］；白術(shù)，甘溫，有健脾益氣燥濕之效，為健脾補(bǔ)氣第一要藥，于本方中健益脾氣而實(shí)脾運(yùn)，脾運(yùn)足乃行消水飲，可見其補(bǔ)虛而消實(shí)之妙用；三者相合，有利有溫有健，既能補(bǔ)本損又可消標(biāo)邪，合標(biāo)本同治之義。臣藥乃以澤瀉、法半夏、吳茱萸、黨參四者為之?！侗静菡x》言［12］： “澤瀉，最善滲泄水道，專能通行小便。” 方中以甘淡之澤瀉，功專利水滲濕，使水濕之邪從小便而出，于本方中利水濕之力最強(qiáng)，輔君藥利水滲濕之功；法半夏力專燥濕化痰，黨參補(bǔ)脾肺氣為其首善之功，二藥伍用，一瀉一補(bǔ)，一降一升，一治標(biāo)，一治本，相輔相成，益氣燥濕化痰之力增強(qiáng)；吳茱萸辛溫，溫中下氣止痛，可降逆嘔惡之痰涎，并止頭痛。佐藥為生姜、炙甘草、大棗，生姜溫中止嘔，于本方中佐半夏和胃止嘔并制半夏之毒，配大棗又可養(yǎng)營衛(wèi)；炙甘草在本方之中有三用：其一為合桂枝以辛甘化陽，共襄溫補(bǔ)中陽之功；其二乃合白術(shù)益氣健脾，實(shí)土乃以制水；其三可調(diào)和方中諸藥，兼解諸藥毒；大棗補(bǔ)益脾胃、調(diào)營衛(wèi)、和百藥，助白術(shù)、黨參健脾益氣之力，以大棗之柔潤兼制吳茱萸辛燥之性，使之溫散而不燥烈，亦合炙甘草而和諸藥，解藥毒，兼佐使之功。諸藥合用，共奏健脾利水、溫陽化飲之功，使?jié)彡幭滦?，清陽上升。故以溫化痰飲法治療痰飲型VM 乃得其正法，正如清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》云： “稠濁為痰，陽之盛也；清稀為飲，陰之盛也。有痰無飲，當(dāng)以涼治之；有飲無痰，當(dāng)以熱藥溫之。若痰而兼飲者，此不可純涼，又不可純熱，故當(dāng)以溫藥和之可也?！保?3］

4 驗(yàn)案舉隅

患者熊某，男，46 歲，2020 年6 月6 日初診。因 “反復(fù)頭暈5 年余，加重伴頭痛1 周” 入院。現(xiàn)癥：自訴長期久坐伏案，5 年前開始頭暈，不清爽感為主，無視物旋轉(zhuǎn)，與體位變化無明顯關(guān)系，偶惡心，困倦少食，口中常泛清水，無反酸，期間曾出現(xiàn)頸項不適，但癥狀經(jīng)過針灸推拿治療后緩解。1 周前又因工作繁忙勞累而致上述癥狀加重，期間發(fā)作數(shù)次，伴雙側(cè)顳區(qū)疼痛及巔頂區(qū)域疼痛，并見惡心嘔吐；精神一般，夜寐多夢，大便溏，小便正常，舌尖紅，苔滑膩，脈弦滑。頭部及脊椎MRI 未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。中醫(yī)診斷：眩暈病。辨證為脾陽虛損，水泛中焦證。治以健脾溫陽化飲。處方：茯苓15 g，桂枝10 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草6 g，炒澤瀉15 g，法半夏10 g，吳茱萸5 g，黨參15 g，柴胡9 g，石菖蒲20 g，生姜10 g，大棗10 g。7 劑，水煎服，日1 劑。2020 年6 月13 日二診：頭暈及頭痛均大減，無惡心嘔吐，口中仍偶泛清水，夜寐漸安，大便偏稀，小便平。舌淡紅，苔薄白，脈緩，囑原方再進(jìn)7 劑，水煎服，日1 劑。2020 年6 月20 日三診：頭暈頭痛未再發(fā)作，其余諸癥亦安，囑進(jìn)服香砂六君丸鞏固善后。3 個月后隨訪，病未再發(fā)。

按：該患者病史有5 年之久，因近期工作勞累而復(fù)發(fā)，且頭暈頭痛并見，結(jié)合其工作性質(zhì)，且所處地區(qū)之氣候，并有惡心嘔吐、口泛清水、便溏及舌脈等，辨為脾陽虛損，水泛中焦證。予基礎(chǔ)方化飲止眩湯，再加柴胡引經(jīng)于主顳部之少陽，石菖蒲開竅化痰安神以安夜寐。二診痰飲之象大減，效不更方，三診諸癥悉除，予健脾益氣之丸藥顧護(hù)善后。

5 結(jié)語

VM 是反復(fù)發(fā)作類眩暈中僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈的疾病，目前的西醫(yī)治療主要以氟桂利嗪為主，雖然其適應(yīng)癥覆蓋了眩暈及偏頭痛，但長期服用具有明顯的不良反應(yīng)，這使得探索有效安全的VM 中醫(yī)藥治療手段成為臨床中醫(yī)師的迫切需求。黃教授治療VM，能善用《內(nèi)經(jīng)》中因時、因地、因人的中醫(yī)思維，究其病源，其認(rèn)為VM 的病因病機(jī)主要為脾運(yùn)受損，水液停聚而成痰飲，痰飲再阻中陽健運(yùn)，清陽及氣血皆不升，清竅難得所養(yǎng)，致發(fā)眩暈及頭痛等癥，遂成此病。針對其病因病機(jī)，以溫化痰飲為大法，健脾利水、溫陽化飲為治則，臨床屢獲良效。黃教授運(yùn)用溫化痰飲法為主治療VM的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效確切，可資同儕借鑒。