★ 劉喜洋 吳夢輝 章文春（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

氣短常見于呼吸系統(tǒng)疾病，是臨床常見的癥狀，是以呼吸短促，氣不上接感為主要表現(xiàn)，臨床上多從肺來論治。三焦作為六腑之一，主要功能是行水，故稱通調(diào)行水之道，不過其亦為游行相火之腑，還兼為元氣之別使?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰： “三焦者，決瀆之官，水道出焉?！?“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！?《難經(jīng)》曰： “三焦者，水谷之道路，氣之所終使也?！?本文探討基于三焦焦膜理論辨治氣短。

1 三焦焦膜探討

1.1 中醫(yī)對三焦的認識

對三焦有形、無形及其實質(zhì)是什么，歷代醫(yī)家各有論述。《難經(jīng)疏證》曰： “凡骨肉臟腑空隙之會，總謂之焦?！?張景岳在《類經(jīng)·臟象類》中說道： “三焦者，確有一腑，蓋臟腑之外，軀殼之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大腑也?！?張景岳認為三焦乃是實實在在的一腑，就像大、小腸一樣有組織結(jié)構(gòu)。而清代唐宗海則進一步說明三焦乃是身之油膜，在《血證論·臟腑病機論》中說道： “三焦，古作膲，即人身上下內(nèi)外相聯(lián)之油膜也?！?姚荷生先生結(jié)合文獻的系統(tǒng)整理及臨床經(jīng)歷，認為三焦的實質(zhì)是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜，所有的臟腑都與之密切聯(lián)系，病理變化主要與水飲相關(guān)［1］。

1.2 現(xiàn)代研究對三焦的認識

蘇云放［2］從系統(tǒng)膜原論的角度，結(jié)合清代張隱庵所說的 “三焦應(yīng)在有形和無形之中求之” 的觀點，認為三焦有形指的是三焦的功能層次所衍生的膜原-膲膜關(guān)系結(jié)構(gòu)，無形指的是 “元氣之別使” ，即三焦是元氣的通道。陳潮祖則稱三焦之膜為膜原，連接全身上下內(nèi)外，膜腠合稱少陽三焦［3］。劉丹等［4］則認為三焦為人體的筋膜層結(jié)構(gòu)，相當于人體的結(jié)締組織系統(tǒng)。陶飛等［5］認為人體的胸膜、腹膜、筋膜等富含血管、神經(jīng)、淋巴管道等組織，包裹全身的器官，是這些器官營養(yǎng)獲取的必經(jīng)之地，與中醫(yī)學(xué)三焦的論述是基本相符的。陳啟蘭等［6］認為呼吸膜、胸膜、心包之膜屬于上焦，胃、小腸的消化道黏膜和相關(guān)部分腹膜屬于中焦，大腸黏膜和腎小球與腎小囊之間組成的濾過膜及相關(guān)部分腹膜屬于下焦。三焦的實質(zhì)應(yīng)該是焦膜上能夠保持氣、營養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物和水的流通與交換的縫隙或者說橫向通道。由于研究方法的差異，醫(yī)學(xué)工作者發(fā)現(xiàn)人體組織中存在之前 “未被認知的間質(zhì)結(jié)構(gòu)”［7］。雖然歷代醫(yī)家對三焦的描述有所差異，但值得一提的是，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，三焦焦膜和這 “未被認知的間質(zhì)” 是密切相聯(lián)系的。尋求中醫(yī)藥治療的病人中，有相當一部分西醫(yī)治療無效。其原因在于西醫(yī)學(xué)的儀器設(shè)備對 “未被認知的間質(zhì)” 未給予重視和深入的認識。另外，三焦腑的大小及涉獵的范圍是其他臟腑所不能比擬的，它與幾乎所有的臟腑器官緊密相連。《中藏經(jīng)》稱三焦： “總領(lǐng)五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外上下左右皆通也 。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也。” 這也造成了焦膜病非常常見，但往往被忽視。還有一個不能忽視的是三焦功能與水和氣密切相關(guān)，三焦是運行水液的通道，而 “間質(zhì)” 未被認知的主要原因便是由于研究時是經(jīng)過脫水處理的；《難經(jīng)·三十六難》曰： “三焦者，原氣之別使也，主通行諸氣，經(jīng)歷五臟六腑?！?當三焦產(chǎn)生病理變化時，人體氣機的升降出入也會受到影響。三焦與人體水和氣兩大重要生理相關(guān)，也就相對更容易產(chǎn)生病理變化了。

2 基于三焦焦膜理論論治氣短

三焦焦膜作為人體的一大腑，與人體各臟腑組織密切相關(guān)，在其疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，會引起諸多相關(guān)癥狀，氣短一癥便與三焦焦膜相關(guān)。

2.1 西醫(yī)學(xué)對氣短的認識

氣短在西醫(yī)診斷學(xué)中，屬于常見癥狀，主要見于呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病。對于呼吸系統(tǒng)而言，可見于肺部疾病如肺炎鏈球菌肺炎，呼吸道梗阻如腫瘤，胸廓活動障礙如氣胸；對于循環(huán)系統(tǒng)而言，可見于心力衰竭；當然，中毒及血液病也可引發(fā)此癥狀［8］。

2.2 中醫(yī)學(xué)對氣短的認識

《靈樞·癲狂》曰： “短氣，息短不屬，動以氣索。” 《醫(yī)宗必讀》曰： “短氣者，呼吸雖急而不能接續(xù)?！?《傷寒明理論·短氣》曰： “所謂短氣者眾，實為難辨之證。” 《金匱要略》曰： “平人無寒熱，短氣不足以息者，實也?！?氣短在中醫(yī)診斷學(xué)中主要分虛實兩端，對于虛證而言，主要與肺、腎相關(guān)，其次是脾。肺主氣，司呼吸，呼吸是肺的基本功能，所以呼吸出現(xiàn)問題，首責(zé)于肺。其中主要原因當屬肺氣虛，如《諸病源候論·短氣候》曰： “肺虛則少氣，亦令短氣……不足以呼吸?！?腎主納氣，腎氣不足，呼吸時氣不能下達，氣短一癥乃出；脾為氣機升降的樞紐，脾氣一虛，中焦樞紐功能失調(diào)，氣機升降不利，也會導(dǎo)致氣短一癥。對于實證，主要由于有形實邪阻滯氣機的正常運行，《金匱要略》載： “平人無寒熱，短氣不足以息者，實也?！?實邪包括痰、飲、瘀血等，主要影響肺的氣機導(dǎo)致肺失肅降。但要注意的是，實證的氣短病位不一定全在肺，胸、肋、脘、腹亦是常見病位［9］。

2.3 從三焦焦膜理論論治氣短

三焦焦膜的范圍非常廣泛，遍布胸腹，與各臟器生理、病理都聯(lián)系非常緊密，相互影響。另外，三焦 “主通行諸氣” ，三焦焦膜發(fā)生病理變化時，引起元氣、宗氣等的運行失常，自然也導(dǎo)致出現(xiàn)氣短一癥。總的來說，在上、中、下三焦中，以上焦焦膜引起氣短一癥的情況較多。當上焦氣機被痰濕壅阻或風(fēng)寒郁閉導(dǎo)致上焦氣郁，可引發(fā)氣短一癥。宗氣積于胸中，貫心脈、行氣血，三焦為其布散的途徑之一，當上焦氣機郁閉時，宗氣不能正常布散，則出現(xiàn)氣短一癥。雖然腎主納氣，呼吸之氣通過肺的肅降作用將部分清氣布散到腎，傳遞的物質(zhì)基礎(chǔ)仍是三焦，當氣機受阻，布散失常，影響腎的納氣功能。當有形實邪停滯，如水飲停于上焦焦膜，導(dǎo)致焦膜氣結(jié)，引起氣短，通常會有咳嗽、咳痰、痰難以咳出等癥狀，常以十棗湯攻逐水飲?！夺t(yī)門棒喝》言三焦 “司一身表里升降之氣，內(nèi)自脾胃，外達肌膚，必有三焦專輸，故三焦氣和，則內(nèi)外通利……然其升降之機，又在脾之健運”［10］，說明三焦氣和與否與脾之健運息息相關(guān)。當脾失健運時，運化水濕異常，水濕停聚，便容易聚生痰飲，影響三焦氣機，引起氣短；反之，當三焦水液代謝與氣機運行失常，也會引起脾之健運功能、氣機升降功能異常，繼而導(dǎo)致氣短。《難經(jīng)》曰： “臍下腎間動氣者，五臟六腑之本，十二經(jīng)之根，三焦之原?！?腎作為先天之本，是元氣重要的來源，是元氣的始發(fā)地，當下焦有瘀濁積結(jié)時，便會引起元氣運行失常， “血不利則為水” ，可以形成水液代謝不通，繼而引起氣機運行不暢，導(dǎo)致氣短一癥［11］。

3 醫(yī)案舉隅

患者何某，男，65 歲，2019 年9 月17 日初診。主訴：陣發(fā)性氣短半月余。現(xiàn)病史：半月前因頭暈、氣短于某三甲醫(yī)院心血管科住院檢查，未發(fā)現(xiàn)引起氣短一癥的異常結(jié)果?，F(xiàn)見陣發(fā)性氣短促，氣不上接感，聲音減弱，晨起明顯，活動未受明顯影響；頭昏沉，頭部緊束感，起則頭眩，平躺則緩解，眼睛昏蒙，無干澀感；口干，夜間明顯，時干醒，醒后能復(fù)睡，不欲飲水（但欲漱水）；晨起口苦，咽喉異物感，咳白色痰，量較多，易咳出，無咽癢；喜食熱，食欲差，不欲食，多食則欲嘔；近日兩側(cè)脅肋部緊束感；偶有心慌，無胸悶；手足不溫；無反酸、噯氣；夜寐尚可；大便日1 次，無掛廁，小便稍黃；無陰囊濕疹、腳氣；舌質(zhì)紅偏暗，苔白厚膩微黃，脈弦，兩寸浮，左關(guān)偏旺，右尺脈沉細。辨證屬少陽焦膜痰濕熱證。方用柴胡溫膽湯加減：柴胡20 g，黃芩10 g，法半夏20 g，竹茹15 g，茯苓20 g，陳皮10 g，炒枳殼10 g，紫蘇子10 g，郁金10 g，厚樸10 g，炙甘草10 g。7 劑，水煎服。2019 年9 月24 日二診，服藥后明顯好轉(zhuǎn)。

按：就虛實而言，雖然患者年事已高，右尺脈沉細，提示腎陽相對不足，然從整體來看，還是以實證為主。患者氣短，西醫(yī)檢查無明顯異常，且無咳嗽等癥狀，故本病的發(fā)作原因與太陰肺的關(guān)系不密切；患者體力尚可，沒有明顯疲倦，且癥狀早上明顯，故基本排除腎的問題。三焦通行諸氣，結(jié)合患者口干、口苦、脈弦等癥狀，判斷病位主要在三焦焦膜。此病緣于少陽焦膜有痰濕熱阻滯，氣機不能上承，諸癥乃生，方用小柴胡湯合溫膽湯。小柴胡湯是少陽病的主方，少陽居太陽、陽明之間，太陽寒水，陽明燥熱，一寒一熱，少陽病也多寒熱夾雜［12］。柴胡、黃芩為主藥，柴胡解少陽之表，黃芩則清少陽里熱。溫膽湯清熱化痰利濕，通降胃氣而利膽氣，通利三焦，進而能夠通暢全身氣機。小柴胡湯和溫膽湯均入少陽，小柴胡湯主在手少陽，溫膽湯在足少陽，兩方同用能和解少陽樞機，清熱利濕化痰。