摘?要：公立醫(yī)院提供的公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于保障人民健康起著重要作用，但目前公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制存在政府財(cái)政補(bǔ)償不足、“以醫(yī)養(yǎng)防”等問(wèn)題，不利于公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)的長(zhǎng)久發(fā)展。文章針對(duì)公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制存在的問(wèn)題提出解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；公共衛(wèi)生服務(wù)；補(bǔ)償機(jī)制

中圖分類號(hào)：F274????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A?文章編號(hào)：1005-6432（2024）13-0041-04

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2024.13.007

1?引言

在《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》中明確提出落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生責(zé)任，創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制［1］。公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的主力軍，是推進(jìn)醫(yī)防融合發(fā)展的關(guān)鍵一環(huán)，同時(shí)公立醫(yī)院擁有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，能夠提供高效的公共衛(wèi)生服務(wù)和應(yīng)對(duì)各種公共衛(wèi)生事件。目前處于后疫情時(shí)期，公立醫(yī)院承擔(dān)著守護(hù)人民健康的重要使命，保障公立醫(yī)院提供高效的公共衛(wèi)生服務(wù)能夠提高人民健康水平，推進(jìn)醫(yī)防協(xié)同發(fā)展。文章旨在通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制存在的問(wèn)題提出有建設(shè)性的解決對(duì)策，有利于推動(dòng)公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)質(zhì)發(fā)展。

2?存在的問(wèn)題

2.1?政府財(cái)政補(bǔ)償不足

公共衛(wèi)生服務(wù)具有正外部性，政府財(cái)政理應(yīng)是承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的投入主體［2］，但是從財(cái)政對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)投入的情況看，從2016年到2019年政府財(cái)政投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重呈下降趨勢(shì)，由3.65%下降到3.36%［3］，我國(guó)的財(cái)政補(bǔ)償公共衛(wèi)生服務(wù)的水平較低，在醫(yī)院開展的院內(nèi)感染控制、突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件處理、孕產(chǎn)婦保健、計(jì)劃生育等項(xiàng)目中政府的財(cái)政補(bǔ)償不足，還會(huì)出現(xiàn)資金落實(shí)不到位的情況，同時(shí)會(huì)增加居民個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出，給居民帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)壓力。

2.2?“以醫(yī)養(yǎng)防”問(wèn)題嚴(yán)重

醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)能夠體現(xiàn)醫(yī)院的公益性特征，但是在補(bǔ)償公共衛(wèi)生服務(wù)開展的成本上存在著比較嚴(yán)重的利用醫(yī)院自身收入彌補(bǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)成本的情況，2019年醫(yī)院開展的公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用有19%是醫(yī)院利用自身收入進(jìn)行補(bǔ)償?shù)?，醫(yī)院公共衛(wèi)生補(bǔ)償資金不足導(dǎo)致“以醫(yī)養(yǎng)防”問(wèn)題長(zhǎng)久存在并且問(wèn)題比較嚴(yán)重。

2.3?公共衛(wèi)生項(xiàng)目支付方式尚不明晰

公立醫(yī)院能夠開展的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目較多，在衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011中醫(yī)院共開展38項(xiàng)公共衛(wèi)生項(xiàng)目，不同的公共衛(wèi)生項(xiàng)目采用哪種支付方式?jīng)]有明確的要求。此外，醫(yī)院開展的公共衛(wèi)生服務(wù)成本由于涉及人員、耗材和其他費(fèi)用不便進(jìn)行量化測(cè)算，在一定程度上不利于支付方式的選擇，容易出現(xiàn)補(bǔ)償不到位等問(wèn)題，造成醫(yī)務(wù)人員開展公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性不高。

2.4?公共衛(wèi)生服務(wù)收支核算體系不健全

目前，公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)的收入和支出與醫(yī)療收入支出處于同一系統(tǒng)中，尚未建立統(tǒng)一的公共衛(wèi)生服務(wù)收支核算體系，缺少單獨(dú)的收支核算體系，不利于公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)的收集、存儲(chǔ)以及公共衛(wèi)生服務(wù)資金的管理，對(duì)于公共衛(wèi)生項(xiàng)目的成本核算的準(zhǔn)確性也有一定影響。

2.5?公立醫(yī)院公共衛(wèi)生費(fèi)用使用的考核監(jiān)管機(jī)制不完善

公立醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效果目前沒(méi)有建立相應(yīng)的考核體系，對(duì)于醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助費(fèi)用尚未建立資金監(jiān)管體制，容易出現(xiàn)資金被挪用、資金補(bǔ)助落實(shí)不到位等問(wèn)題，公共衛(wèi)生資金的使用不透明，缺少資金的使用監(jiān)管，不利于公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)質(zhì)發(fā)展。

3?補(bǔ)償機(jī)制分析框架

文章為了更好地提出完善公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制的對(duì)策，依據(jù)政府作用與市場(chǎng)機(jī)制在衛(wèi)生領(lǐng)域中的結(jié)合理論、衛(wèi)生籌資相關(guān)理論等，構(gòu)建公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制分析框架（見(jiàn)圖1），能夠更加條理清晰地分析公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償?shù)恼麄€(gè)過(guò)程。公立醫(yī)院是公共衛(wèi)生服務(wù)的提供者，在衛(wèi)生費(fèi)用核算體系2011中，公立醫(yī)院提供38項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目［4］，結(jié)合公共產(chǎn)品理論對(duì)38項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了公共物品、私人產(chǎn)品和混合產(chǎn)品的劃分（見(jiàn)表1），為后續(xù)依據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目劃分能夠選擇合適的支付方式；公立醫(yī)院提供的公共衛(wèi)生服務(wù)為消費(fèi)者利用，消費(fèi)者是公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)對(duì)象，并且會(huì)支付一定的公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，在衛(wèi)生籌資相關(guān)理論中，消費(fèi)者、政府、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)籌資等都是衛(wèi)生籌資的來(lái)源，不同的籌資來(lái)源支付方式不同，依據(jù)各種公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的不同特點(diǎn)，有多種支付方式可以選擇，最終公立醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用由不同的籌資來(lái)源采用不同的支付方式進(jìn)行補(bǔ)償。面對(duì)公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制存在的問(wèn)題，結(jié)合設(shè)計(jì)的公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制分析框架，從公立醫(yī)院、籌資來(lái)源、支付方式等角度提出完善公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制的對(duì)策。

4?對(duì)策建議

4.1?加大財(cái)政投入力度

公共衛(wèi)生服務(wù)屬于公共物品，具有公益性特征，政府有責(zé)任保障公共衛(wèi)生服務(wù)的提供。在《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見(jiàn)》中，要求政府對(duì)公立醫(yī)院開展的公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)助。為了減輕居民公共衛(wèi)生服務(wù)支出負(fù)擔(dān)，解決“以醫(yī)養(yǎng)防”的問(wèn)題，政府應(yīng)該加大對(duì)醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入，政府部門應(yīng)建立公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)財(cái)政制度，明確公共衛(wèi)生服務(wù)中公共產(chǎn)品和混合產(chǎn)品的資金投入制度，擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，對(duì)于以政府為籌資主體的公共產(chǎn)品，政府應(yīng)為其設(shè)立專門的資金賬戶進(jìn)行資金投入與管理，提高政府財(cái)政補(bǔ)償水平，避免出現(xiàn)醫(yī)院利用自身醫(yī)療收入彌補(bǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)支出的情況，避免出現(xiàn)政策性虧損；對(duì)于混合產(chǎn)品，政府應(yīng)根據(jù)籌資的具體責(zé)任，設(shè)立專項(xiàng)補(bǔ)助，彌補(bǔ)項(xiàng)目開展的部分公共衛(wèi)生服務(wù)成本，減輕消費(fèi)者的公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。政府財(cái)政保證了公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)有充足的資金正常開展，滿足人民群眾對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的需求。有了政府財(cái)政強(qiáng)有力的資金支持，有利于減輕居民的公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)能夠提高公立醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性，提升公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效果。

4.2?拓寬籌資渠道

多種籌資渠道能夠保障公立醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)具備充足的資金。醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)院開展醫(yī)療活動(dòng)重要的資金來(lái)源。醫(yī)療保險(xiǎn)能夠發(fā)揮減輕居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用，所以在醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用籌資方面，可以嘗試發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目上的資金投入作用，對(duì)于一些公共衛(wèi)生項(xiàng)目可以利用個(gè)人賬戶資金進(jìn)行支付，減輕居民和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)也是拓展醫(yī)院預(yù)防服務(wù)籌資的一個(gè)良好渠道，能夠?yàn)獒t(yī)院預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目的開展提供一定的資金支持，有利于保障醫(yī)院預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目的順利開展，維護(hù)人民群眾健康。此外，非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)籌資也是醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償渠道的重要來(lái)源。對(duì)于非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)籌資可以建立專門的資金管理賬戶，成立公立醫(yī)院公共衛(wèi)生專項(xiàng)基金，同時(shí)為了擴(kuò)大非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)籌資規(guī)模，可以面向這些捐贈(zèng)者和組織制定稅收減免、給予社會(huì)榮譽(yù)等方面的政策，促使非營(yíng)利性的機(jī)構(gòu)籌資成為公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償?shù)拈L(zhǎng)久可持續(xù)發(fā)展的籌資渠道。

4.3?選擇適宜的公共衛(wèi)生費(fèi)用支付方式

公立醫(yī)院提供多種公共衛(wèi)生服務(wù)，在支付公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用時(shí)，可以按照公共衛(wèi)生項(xiàng)目的不同選擇適宜的支付方式。政府財(cái)政在對(duì)醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償時(shí)，既可以采取“補(bǔ)供方”的方式，也可以采取“補(bǔ)需方”的方式。在“補(bǔ)供方”上，政府將財(cái)政資金直接投入到公立醫(yī)院，用以補(bǔ)貼提供公共衛(wèi)生服務(wù)的全部或部分成本。依據(jù)這種特點(diǎn)，可以采取不同的支付方式，一是按人員數(shù)進(jìn)行支付，依據(jù)公立醫(yī)院公共衛(wèi)生科人數(shù)確定公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的支付費(fèi)用；二是按成本進(jìn)行支付，根據(jù)各類公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展的成本或者支出進(jìn)行測(cè)算，將活動(dòng)開展中涉及的基礎(chǔ)設(shè)施、耗材設(shè)備、科室建設(shè)、技術(shù)創(chuàng)新等方面難以定量的成本消耗也要納入測(cè)算中；三是按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付，依據(jù)對(duì)服務(wù)項(xiàng)目分類，政府財(cái)政可以進(jìn)行專項(xiàng)支付，保證對(duì)公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)中公共產(chǎn)品的資金投入，發(fā)揮政府財(cái)政的兜底作用，保證公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)有資金來(lái)源，能正常開展公共衛(wèi)生服務(wù)，滿足人民群眾公共衛(wèi)生服務(wù)需求。在“補(bǔ)需方”上，可以采用政府購(gòu)買的方式對(duì)醫(yī)院開展的公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行購(gòu)買。

在支付的時(shí)間結(jié)算點(diǎn)上，既可采用預(yù)付制也可以采用后付制，預(yù)付制主要是針對(duì)一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件；大多數(shù)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是采用后付制。除了采用資金支付方式以外，還可以結(jié)合公立醫(yī)院提供的不同公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，以政策補(bǔ)償、物資補(bǔ)償、人員編制補(bǔ)償?shù)仁侄芜M(jìn)一步拓寬支付方式，解決補(bǔ)償不到位的問(wèn)題。選擇適宜的公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式，有利于提高公立醫(yī)院提供公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

4.4?建立公共衛(wèi)生科室，配置專業(yè)人才

建立公共衛(wèi)生科室，配置專業(yè)人才，是醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)的重要保障。在《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見(jiàn)》中明確提出加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生科室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。公共衛(wèi)生科室是統(tǒng)籌管理醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)的部門，每一家公立醫(yī)院應(yīng)按照國(guó)家要求設(shè)立公共衛(wèi)生科室，明確公共衛(wèi)生科室的責(zé)任，同時(shí)還要確保人力資源的配置，要設(shè)有專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員提供技術(shù)支持，有綜合性管理人員進(jìn)行工作的溝通協(xié)調(diào)，明確分工，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，保證公立醫(yī)院公共衛(wèi)生項(xiàng)目高質(zhì)量開展。

4.5?建立健全公共衛(wèi)生服務(wù)收支核算體系

建立統(tǒng)一的公共衛(wèi)生服務(wù)收支核算體系，設(shè)立公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)收入和支出的會(huì)計(jì)科目，為測(cè)算公共衛(wèi)生服務(wù)成本提供數(shù)據(jù)支撐?；诔杀緶y(cè)算的公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償方式，需要大量的公共衛(wèi)生服務(wù)收入和支出的數(shù)據(jù)做支撐，提升公立醫(yī)院公共衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)，盡可能多地記錄有關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)收入和支出的數(shù)據(jù)，提高數(shù)據(jù)的全面性、科學(xué)性和準(zhǔn)確性，有利于準(zhǔn)確地測(cè)算公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)成本。同時(shí)可以與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，收集利用醫(yī)療系統(tǒng)中與公共衛(wèi)生服務(wù)收入和支出相關(guān)的數(shù)據(jù)，建立條理清晰的賬目表，為制定公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償政策提供數(shù)據(jù)保障。

4.6?完善公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核和監(jiān)管機(jī)制

完善公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制監(jiān)督考核體系對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)資金的使用、提升公立醫(yī)院開展公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、提高服務(wù)效率等具有十分重要的意義。主要從兩方面完善公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制績(jī)效考核和監(jiān)管機(jī)制，一方面是對(duì)醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)的績(jī)效考核機(jī)制。應(yīng)將財(cái)政投入與項(xiàng)目績(jī)效考評(píng)相掛鉤，建立一套合理有效的績(jī)效考核機(jī)制。要發(fā)揮疾控部門對(duì)公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)考核作用，給予疾控考核權(quán)和一定的行政權(quán)，這樣才會(huì)推動(dòng)醫(yī)院提高公共衛(wèi)生服務(wù)水平和重視程度。在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，加入公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)分占比內(nèi)容，比如醫(yī)院在處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急的反應(yīng)速度和執(zhí)行能力以及效果、醫(yī)院主動(dòng)開展公共衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)的頻率和效果、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)提供考核指標(biāo)，提高公共衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)院的地位，強(qiáng)化醫(yī)院的重視程度。另一方面是對(duì)公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)提供的現(xiàn)狀進(jìn)行綜合監(jiān)管把控，從中央、省級(jí)到地方政府明確各主體在公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)方面的責(zé)任，規(guī)范各級(jí)政府在政府籌資、監(jiān)管機(jī)制上的責(zé)任，政府是資金投入的主力軍，需要扮演好資金使用的監(jiān)管者角色。對(duì)于專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助不僅要重視事前評(píng)審和預(yù)算的環(huán)節(jié)，還要重視項(xiàng)目執(zhí)行中資金使用規(guī)范及執(zhí)行率，并對(duì)項(xiàng)目投入后實(shí)際使用效益進(jìn)行跟蹤，實(shí)施必要的項(xiàng)目績(jī)效管理流程，以避免政府財(cái)政投入的使用效率低下。

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［基金項(xiàng)目］2022年河北省自然基金項(xiàng)目“危機(jī)情境下衛(wèi)生系統(tǒng)韌性測(cè)量、影響因素及形成機(jī)制研究”（項(xiàng)目編號(hào)：G2022209005）。

［作者簡(jiǎn)介］佟佳惠（1997—），女，河北唐山人，華北理工大學(xué)，研究生，研究方向：公共管理。