徐楊

“To be or not to be，that is the question.”這是莎士比亞名作《哈姆雷特》中一句話，可以譯為：生存還是毀滅，這是一個(gè)值得考慮的問題。真不是危言聳聽，更不是歧視，對于精神分裂癥患者來說，可不可以有孩子、能不能夠生孩子，必須慎重考慮。

我國是精神類疾病高發(fā)的國家之一，而精神分裂癥是其中最常見的一種，且患病率女性高于男性，而疾病高發(fā)年齡也剛好與最佳生育年齡重合，為25～35歲。前幾日，我院收住了一位特殊患者，并由此引發(fā)了一系列相關(guān)問題的討論。患者女性，年齡29歲，懷孕9周，既往確診過精神分裂癥，現(xiàn)正處于急性期—大家都非常關(guān)心與精神分裂癥患者懷孕相關(guān)的問題。今天，利用這個(gè)機(jī)會(huì)，我們就簡單地探討一下。

問題一：精神分裂癥患者到底能不能懷孕？

根據(jù)《中華人民共和國民法典》（第五編·婚姻家庭）與《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》中的相關(guān)規(guī)定，目前并沒有限制精神分裂癥患者結(jié)婚生育。但是，從醫(yī)學(xué)的角度來看，精神分裂癥的發(fā)病原因較為復(fù)雜，臨床尚不完全清楚，為完善優(yōu)生優(yōu)育，不鼓勵(lì)患者在治療期間懷孕。

精神分裂癥具有明顯的遺傳特征，這從精神分裂癥患者家屬的統(tǒng)計(jì)資料中就可以看出：他們的患病率比普通人高出約6倍。另外，若患者與健康人婚配，他們子女患精神分裂癥的概率約為16%；若男女雙方均為精神分裂癥患者，那么他們子女的患病率高達(dá)39%。由此可見，精神分裂癥患者懷孕前需要慎重考慮，因?yàn)榫穹至寻Y有可能遺傳。

問題二：患者服藥過程中懷孕了，怎么辦？

首先，對于懷孕的精神分裂癥患者，治療的基本原則是盡量不使用藥物；但是，根據(jù)治療需要，權(quán)衡利弊后，也可以考慮使用藥物。也就是說，一切應(yīng)以患者身體健康為優(yōu)先，控制精神癥狀最為關(guān)鍵。充分考慮之后，凡是決定在孕期維持或停止使用精神類藥物的患者，需要重點(diǎn)關(guān)注以下兩點(diǎn)：①藥物對胎兒的影響；②不治療精神疾病的危害。

如果患者病情比較穩(wěn)定，目前處于緩解期，那么在與醫(yī)生充分溝通后，可以逐漸減停藥物，繼續(xù)懷孕。不過，精神分裂癥是一種有遺傳風(fēng)險(xiǎn)的疾病，而患者停藥后，精神分裂癥很可能復(fù)發(fā)，給患者和胎兒都會(huì)帶來不利的影響。因此，這個(gè)時(shí)候就需要慎重考慮疾病對患者以及繼續(xù)使用藥物可能對胎兒造成的危害了?；颊呒凹覍賾?yīng)該與醫(yī)生商議是否繼續(xù)使用藥物，以及繼續(xù)使用藥物會(huì)給胎兒帶來的影響。

研究發(fā)現(xiàn)，某些精神類藥物確實(shí)會(huì)對胎兒的生長發(fā)育造成不良影響。所以，醫(yī)生可以考慮使用對孕婦安全性較高的精神類藥物，并以最低有效劑量進(jìn)行維持治療。但是，需要注意：若給藥的劑量太小，導(dǎo)致沒有產(chǎn)生效果，則可能會(huì)讓胎兒承受疾病和藥物的雙重風(fēng)險(xiǎn)。另外，無論是否繼續(xù)服用藥物，孕期都需要嚴(yán)密監(jiān)測患者及胎兒的情況。

問題三：哪些精神類藥物相對安全？

根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，美國FDA將藥物分為A、B、C、D、X五級，由左到右藥物對胎兒的危害水平逐漸升高。比如，“A”表示充分且控制良好的研究已證明，藥物在懷孕期間使用相對安全；“X”表示目前的研究表明，藥物在懷孕期間使用對胎兒非常危險(xiǎn)。

不過，目前還沒有任何一種精神類藥物屬于A級藥物—只有氯氮平被定為B級藥物。絕大多數(shù)精神類藥物屬于C級或D級藥物，艾司唑侖甚至被歸于X級藥物。而D級和X級藥物嚴(yán)格禁用于孕婦，因?yàn)檫@兩類藥物很明顯地有害于胎兒的生長發(fā)育。所以，沒有相對安全的精神類藥物，我國也未正式批準(zhǔn)任何一種精神類藥物可用于孕婦；但是，根據(jù)治療需要，充分權(quán)衡利弊后，也可以在精神科醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇C級或D級藥物。部分精神科藥物妊娠臨床安全分級及可能導(dǎo)致的相關(guān)結(jié)果見表1。

另外，醫(yī)生在為懷孕的精神分裂癥患者選擇治療藥物時(shí)，會(huì)優(yōu)先考慮不容易通過胎盤的藥物。這是因?yàn)椋核幬镏禄那疤崾牵幬镄枰韧ㄟ^胎盤屏障進(jìn)入胎兒的循環(huán)系統(tǒng)，然后產(chǎn)生作用。而藥物能否順利通過胎盤屏障，主要取決于藥物的理化性質(zhì)。一般來說，相對分子質(zhì)量小于500道爾頓的可輕易透過胎盤屏障，而相對分子質(zhì)量較大或血漿蛋白結(jié)合率較高的則難以通過。但需要注意的是，無法直接通過胎盤屏障并不表示萬事大吉—藥物仍可能間接地作用于胎兒，從而產(chǎn)生影響。例如，藥物可以通過收縮胎盤的血管，影響供應(yīng)胎兒的血液與氣體；通過增加子宮的張力，導(dǎo)致胎兒缺氧性損傷；通過改變孕婦的生理?xiàng)l件，對胎兒產(chǎn)生不利影響；等等。

最后，簡單總結(jié)一下：關(guān)于精神分裂癥患者在懷孕期間是否需要繼續(xù)服用藥物這個(gè)問題，需要通過多個(gè)學(xué)科的診療來回答。婦產(chǎn)科醫(yī)生、精神科醫(yī)生和臨床藥師等都應(yīng)該參與其中，提供最專業(yè)的信息和最全面的幫助，與臨床醫(yī)生一起討論藥物治療以及停用藥物的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。經(jīng)過綜合的考量后，制訂個(gè)體化的診療方案，做出最明智的決策。這個(gè)過程確實(shí)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括可能存在的并發(fā)癥、藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及可能遺傳的精神分裂癥等。希望在醫(yī)生、藥師的幫助下能最大可能地將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降到最低，讓患者擁有“不遺憾”的人生！