于喜樂 衛(wèi)愛武 宋紅艷 崔天薇 肖惠冬子

復發(fā)性流產(chǎn)(RSA)主要是指女性連續(xù)出現(xiàn)2次及以上且發(fā)生于妊娠20周前的自然流產(chǎn)[1,2]。有相關(guān)研究表明,隨流產(chǎn)次數(shù)的增加,RSA的復發(fā)風險也隨之升高,且既往有自然流產(chǎn)史是影響女性后續(xù)妊娠失敗的危險因素,對于既往連續(xù)發(fā)生2次自然流產(chǎn)的孕婦,其流產(chǎn)率可高達50%以上[3,4]。由于RSA病因較為復雜,如生殖道解剖異常、染色體異常、血栓前狀態(tài)等,且具有治愈率低下、發(fā)病率高等特征,故不僅臨床醫(yī)師對診療此病頗感棘手,也嚴重影響患者的身心健康[5,6]。RSA歸屬于中醫(yī)學“滑胎、數(shù)墮胎”范疇,且隨著中醫(yī)藥在臨床應用中的深入研究,其已在RSA治療中得到了廣泛的應用,且臨床療效顯著[7,8]?；诖?本研究旨在對辨證論治RSA的思路與臨床經(jīng)驗進行總結(jié),以期為臨床改善RSA患者預后提供依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 病因病機

1.1 腎虛沖任損傷、胎元不固為RSA的主要病機[9]。腎虛是導致沖任損傷的根本。腎作為先天之本,主生殖、藏精[10]?！端貑枴て娌≌摗诽岢?“胞絡者系于腎”,即胞宮絡脈與腎臟有密切關(guān)系。腎之精氣可通過胞宮絡脈輸注于胞宮,進而營養(yǎng)胎元。因此,腎氣的盛衰可對胞宮氣血產(chǎn)生直接影響,進而決定可否攝精成孕及胎元穩(wěn)固與否[11,12]?！毒霸廊珪D人規(guī)》提出:“婦人所重在血,血能構(gòu)精,胎孕乃成”。由于女子一生經(jīng)孕產(chǎn)乳,均會導致血耗、陰傷,若發(fā)生多次流產(chǎn),則使得陰血損耗加重,孕后精血下聚沖任以養(yǎng)胎,而陰液不足,會造成胎失所養(yǎng),同時陰虛生內(nèi)熱,擾動血海,胎動不安而墜[13,14]。以上可知,胎兒居于母體之內(nèi),主要依賴于母體的腎氣充養(yǎng)、沖任以固,如果母體腎氣不足,則易造成胎元不固,進而滑胎;反之腎氣充盛,則會母安胎固。

1.2 肝郁《格致余論》曰:“司疏泄者,肝也”,即肝喜條達,主疏泄[15]?！鹅`樞·經(jīng)脈》中言足厥陰肝經(jīng)“入毛中,環(huán)陰器”。由此可知陰器、肝經(jīng)在結(jié)構(gòu)上關(guān)系密切[16]。肝氣條達可促進胞中氣血運行,從而有助于培護胎元。此外,不良情緒(焦慮、抑郁等)也依賴肝的疏泄功能。不良情緒聚集,可使肝疏泄不及,且反復流產(chǎn)可加重患者生理及心理創(chuàng)傷,久而成郁,造成經(jīng)脈運行不暢,氣血失和,月經(jīng)不調(diào),進而不能營養(yǎng)胞宮,導致滑胎。

1.3 脾虛若母體平素飲食失宜、憂思勞倦、脾胃虛弱則可導致其脾虛。脾胃為“后天之本”“水谷之?！蹦芨焖?可通過化生后天之精,以對先天之精進行充養(yǎng),若脾胃虛弱,則腎精乏源,難以供養(yǎng)胎元而致滑胎[17]。《景岳全書》中提出胎孕不固多為氣血損傷之病所致,血虛使得灌溉不周,氣虛導致提攝不固,而易致小產(chǎn)。脾胃作為氣血生化之源,當患者脾虛時則氣機運行失常,無氣血化生,使得氣血不足,不能下注胞宮以固攝、營養(yǎng)胎元,故而滑胎。

1.4 血瘀《靈樞·邪氣臟腑病形》中提出:“有所墮墜,惡血留內(nèi)”。多次流產(chǎn)、反復刮宮操作等因素均可損傷胞宮,瘀血內(nèi)阻,腎虛、肝郁也促使瘀血形成、發(fā)展。一方面,腎氣虛則無力推動,導致氣滯,易形成血瘀,阻滯于沖任、胞宮,致胎元失固;另一方面,多次流產(chǎn)使得患者精神壓抑、身心痛苦,日久成郁,導致肝郁不疏,氣滯血瘀。對于RSA患者,其多次流產(chǎn)可致腎精陰血嚴重耗傷,若沖任虛損未復,雖可勉為妊娠,但因胎元不固,不能瓜熟蒂落,最終形成惡性循環(huán),出現(xiàn)屢孕屢墜。

2 辨證論治

2.1 補腎 疏肝 健脾歷代醫(yī)家對妊娠期的用藥較為謹慎。因活血化瘀藥可能導致或加重流產(chǎn),故臨床上RSA治療多以補為主[18]。腎主生殖,故腎虛為滑胎之首責,且屢孕屢墮復傷腎氣,基于此,補腎當為第一要務。反復流產(chǎn)所造成的不良情緒可使患者表現(xiàn)為肝郁,因此疏肝為治療關(guān)鍵之一。此外,脾虛可導致生化乏源,脾胃健運有益于藥物吸收,所以治療還需以健脾為原則。結(jié)合臨床實踐,由以上可知,RSA治療當以補腎、疏肝、健脾為法,用藥可選擇女貞子、菟絲子(補益肝腎)、山藥(補脾益腎)、代代花(疏肝理氣、調(diào)暢情志)等。

2.2 隨證加減在中醫(yī)學中,RSA主要以腎虛、肝郁、脾虛為基礎(chǔ)證型,同時也有所側(cè)重和兼夾,故臨床需根據(jù)患者癥狀予以合理加減[19]。例如,腎陽虛者,癥狀表現(xiàn)為形寒肢冷、腰膝酸軟等,可予以溫補腎陽(選擇杜仲、鹿角霜、巴戟天等藥);腎陰虛者,癥狀表現(xiàn)為足跟痛、手足心熱等,可予以滋陰補腎(選擇墨旱蓮、枸杞子等);氣血虛弱者,表現(xiàn)為疲憊乏力、心悸氣短等,可予以補氣(選擇黃芪、黨參、阿膠、太子參等);肝郁脾虛者,表現(xiàn)為情志不暢、納少便溏等,可予以疏肝解郁(選擇郁金、百合、月季花等);寒客胞宮者,表現(xiàn)為少腹冷痛喜暖、月經(jīng)色黯有血塊等,可予以溫腎散寒(選擇溫經(jīng)湯或陽和湯等);痰濕內(nèi)蘊者,表現(xiàn)為脘腹脹滿、倦怠乏力等,可予以燥濕化痰(選擇竹茹、半夏等);久病多瘀者,可予以活血化瘀(選擇川芎、澤蘭、川牛膝等)、行氣(選擇延胡索、橘核等)。

2.3 分期論治 順應周期目前,中醫(yī)治療RSA主要分為3個階段:備孕調(diào)理期(第一階段)、促卵助孕期(第二階段)、早孕保胎期(第三階段),且在選用藥物時因人而異,在主證治療基礎(chǔ)上針對兼證,施相應治法。

備孕調(diào)理期(第一階段):該階段屬于“治未病”,根據(jù)RSA病因,于非經(jīng)期治療可選擇以“調(diào)”為主:調(diào)節(jié)腎之陰陽[20]。因女性一生經(jīng)孕產(chǎn)乳,同時又發(fā)生多次流產(chǎn),可導致傷陰耗血嚴重,故在此階段治療需明確疾病特點(女性陰常不足之生理),辨證疾病病理現(xiàn)象(陰血不足),論治思路(注重滋陰補腎、顧護陰血),用藥可選擇菟絲子、枸杞子、紫河車、肉桂等。月經(jīng)作為周期的開始,此時子宮內(nèi)膜處于去舊迎新的狀態(tài),故月經(jīng)期治療可因勢利導,選擇以“通”“順”為主,基本治法為養(yǎng)血活血、理氣調(diào)經(jīng),用藥可選擇白芍、益母草等。

促卵助孕期(第二階段):通過第一階段調(diào)理,患者病情有所改善(腎精漸足、血瘀減輕、陰血漸復),經(jīng)臨床基礎(chǔ)體溫、排卵監(jiān)測等檢查證實,黃體功能改善、子宮內(nèi)膜厚度高于0.8 cm,卵泡直徑長于1.8 cm,即可嘗試受孕。由于排卵氤氳之時不僅是陰生陽動、重陰轉(zhuǎn)陽之際,此時患者也處于不良情緒(欲孕焦慮、緊張)狀態(tài),使得肝郁、血瘀加重[21]。此階段治療需加強疏肝、活血、化瘀,使沖任得以調(diào)暢,促進排卵,用藥時可選擇郁金、桃仁等。

早孕保胎期(第三階段):此時雖易受孕成功,但由于屢孕屢墮史以及孕后血蓄下焦養(yǎng)胎,使得腎精、陰血匱乏加重,故此階段治療需加重益腎、養(yǎng)血、填精,并以固為主,升提為要,用藥可選擇枸杞子、菟絲子、阿膠、當歸等。

3 典型醫(yī)案

樊某,女,36歲。2021年3月10日初診。主訴:以胚胎停止發(fā)育2次,生化妊娠1次,要求調(diào)理。病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,周期28 d,行經(jīng)6 d,量可,色紅,有血塊。末次月經(jīng)2021年3月1日,6 d凈,輕微腹痛伴腰酸。經(jīng)凈后無不適。白帶正常,納眠可,二便調(diào);舌質(zhì)淡,脈緩滑尺脈弱。孕產(chǎn)史:孕4次、分娩1次、流產(chǎn)3次,2011年順產(chǎn)1女。2013年4月孕40 d自然流產(chǎn);2016年1月孕50余天胎停,行清宮術(shù);2016年5月生化妊娠1次。中醫(yī)診斷:滑胎。證候:腎精虧虛證。治法:補腎填精、調(diào)經(jīng)助孕。方藥:非經(jīng)期以中藥辨證口服,方藥:菟絲子30 g,枸杞子20 g,紫石英30 g,紫河車粉(沖服)6 g,淫羊藿15 g,熟地黃18 g,山萸肉15 g,香附15 g,丹參30 g,砂仁(后下)6 g,川牛膝15 g。共20劑,水煎服,每日1劑。月經(jīng)期口服血府逐瘀顆粒,1包/次,每日3次,沖服。平時予以阿司匹林腸溶片25 mg,每日2次,口服。

2021年4月23日二診:月經(jīng)于2021年3月30日來潮,6 d凈,量色可,有血塊,輕微腹痛腰酸。白帶正常,納眠可,多夢,二便調(diào),舌脈同前。2021年3月19日檢查:抗精子抗體弱陽性、抗卵巢抗體弱陽性,封閉抗體正常,夫婦雙方染色體核型分析正常,男方抗精子膜抗體陽性。非經(jīng)期方加蓮子心6 g,20劑,每日1劑,水煎服;經(jīng)期用藥同前。男方舌質(zhì)淡,苔薄白,尺脈弱,給予力補金秋膠囊(洛陽遠洋生物制藥有限公司,國藥準字B20020233,規(guī)格:0.33 g)補腎溫陽,1粒/次,每日3次,口服30 d。同時妻子加用阿司匹林腸溶片25 mg,每日2次,口服[22]。

6月20日三診:月經(jīng)于2021年5月2日來潮,現(xiàn)停經(jīng)50 d,無陰道出血,偶有腰酸,余無特殊不適。納眠可,二便調(diào)。今日查血人絨毛膜促性腺激素(HCG):27 880.02 mIU/ml,孕酮(P):21.50 ng/ml,雌二醇(E2):538.10 pg/ml;彩超示:宮內(nèi)早孕。給予中藥壽胎丸加減:菟絲子30 g,太子參15 g,續(xù)斷30 g,杜仲20 g,黃芩12 g,白術(shù)10 g,阿膠(烊化)15 g,紫蘇梗15 g,砂仁(后下)6 g,白芍30 g,炙甘草6 g,蓮子心6 g。14劑,水煎服,每日1劑。地屈孕酮片每次10 mg,每日2次,口服。

7月11日四診:現(xiàn)孕71 d,服藥后出現(xiàn)齒齦腫痛,6月29日出現(xiàn)陰道褐色分泌物。無小腹下墜及腰酸,納差,眠可,白帶正常,二便正常;舌質(zhì)紅,苔黃,脈細滑。2021年7月7日彩超示:宮內(nèi)早孕,胎芽長15 mm,可見原始心管搏動。上方去黃芩,加黃芩炭12 g,梔子12 g,墨旱蓮30 g。14劑,水煎服,每日1劑。地屈孕酮片每次10 mg,每日2次,口服。

7月25日五診:現(xiàn)孕85 d,前述諸癥消失,今日彩超示:頂臀徑長約5.5 cm,胎心、胎動可見,胎盤附著于宮體前壁。羊水最大暗區(qū)深度約29 mm?，F(xiàn)胎元穩(wěn)固,可暫停用藥,囑其注意休息,合理營養(yǎng),定期圍產(chǎn)保健。

按語:妊娠病中臨床應重視“治未病”思想的運用。產(chǎn)生疾病的根本原因是機體陰陽失去平衡,在陰陽失衡時,注重調(diào)養(yǎng)、攝生,就是“治未病”?！爸挝床　卑拔床∠确馈焙汀凹炔》雷儭?尤其在RSA的患者孕前、孕期預防干預過程中起著重要的作用。滑胎患者防重于治,應預培其損,除孕前調(diào)治外,孕后治療多超過屢次墮胎的孕周。此外,導致滑胎的原因多種多樣、相互交織,因此臨床上需進一步多方面檢查,明確流產(chǎn)原因,方能有效保胎。辨證論治的同時,配合西藥黃體酮或地屈孕酮片,以提高保胎成功率。

4 小結(jié)

綜上,中醫(yī)辨治RSA不拘泥于常規(guī)的補腎安胎,而是靈活施治,以扶正祛邪,標本兼治,進而達到調(diào)和臟腑,先后天并補,母強子安的目的。本文旨在總結(jié)辨證論治RSA的思路與臨床經(jīng)驗,為臨床防治RSA提供參考,以期在未來研究中奠定基礎(chǔ)。