陳 相 何妙玲

2022年中華醫(yī)學會兒科學分會首次制定了小兒功能性消化不良綜合征(Functional Dyspepsia,FD)診斷共識,其定義為:以反復發(fā)作的食欲下降,噯氣、腹脹、肛門排氣增多,干嘔或嘔吐,反復哭鬧或腹痛,排便異常(排便次數(shù)或排便量增多、糞便不成形、糞便見奶瓣或未消化的食物殘渣較平時增多、糞便伴有酸臭味、糞便干結(jié)、排便次數(shù)>2次/周并無排便障礙)為主要表現(xiàn),經(jīng)過適當?shù)尼t(yī)療評估,癥狀不能歸因于其他疾病的一組常見臨床癥候群[1-3]。Robin等[4]依據(jù)功能性胃腸病羅馬IV標準,對美國1255例18歲以下兒童的一項橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn),兒童FD發(fā)生率高達25%。國內(nèi)一項對2138 例體檢兒童的臨床資料統(tǒng)計,也得出了相似的結(jié)果,且學齡前和學齡期2個年齡段兒童的臨床表現(xiàn)也有差異[5]。

小兒FD可導致食欲不振,食物攝入減少,生長發(fā)育速度減緩,免疫能力下降,疾病發(fā)生率增加,對生活和學習造成嚴重影響[6],長期甚者可影響小兒的心理健康[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為FD的病因及發(fā)病機制尚不能完全闡明,其可能與胃腸動力不足或障礙、幽門螺桿菌感染、內(nèi)臟敏感性增高、腦-腸軸功能異常等因素有關(guān)[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學常用促動力藥、抑酸藥以及抗酸藥單獨或聯(lián)合治療FD[9]。如伴隨幽門螺桿菌感染,則要先對幽門螺桿菌進行根除治療。單純西醫(yī)治療FD具有一定的局限性,長期使用不良反應較大,如腹脹腹痛、神經(jīng)過敏、血泌乳素升高、皮疹、錐體外系反應等不良反應[10,11]。中醫(yī)藥治療小兒FD歷史悠久,現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)辨證,臨床效果較好[12,13]。古言“良醫(yī)不廢外治”,中醫(yī)外治法效果好、易配合,容易被患兒接受,在治療小兒 FD方面有著明顯的優(yōu)勢?，F(xiàn)回顧近年來中醫(yī)外治法治療小兒FD相關(guān)研究文獻,做簡要綜述。

1 中醫(yī)學對小兒FD的認識

小兒FD在中醫(yī)古籍中無特定病名,根據(jù)其癥狀可歸屬于中醫(yī)“積滯、嘈雜、痞滿、胃脘痛”等范疇。小兒“脾常不足”,五臟六腑發(fā)育尚不成熟,功能相對薄弱。《活幼心書》曰:“四時欲得小兒安,常要三分饑與寒”;《醫(yī)宗金鑒·幼科心法》云:“夫乳與食,小兒資以養(yǎng)生者也,胃主納受,脾主運化,乳貴有時,食貴有節(jié),可免積滯之患,若父母過愛,乳食無度,則宿滯不消而疾成矣”。故而喂養(yǎng)不當是小兒FD發(fā)病的主要病因,其中包括過度喂養(yǎng)、嗜食肥甘厚膩、服大補滋膩之物等,阻礙了脾胃的受納運化功能,久而脾不升清、胃不降濁,運化失司,形成消化不良。

2 中醫(yī)外治法在小兒FD的應用現(xiàn)狀

中醫(yī)外治法機制與內(nèi)治諸法相同,也是以中醫(yī)基本理論作為指導進行辨證施治。《理瀹駢文》有云:“外治之理,即內(nèi)治之理; 外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳”。外治法方法眾多,《本草綱目》就明確記載了40余種外治方法,其中包括常見的如涂、擦、抹、敷等[14]。目前兒科普遍運用的就有穴位貼敷、中藥敷臍、小兒捏脊推拿、針灸、內(nèi)服聯(lián)合外治等。

2.1 穴位貼敷療法穴位貼敷療法最早見于《五十二病方》,根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論發(fā)展的經(jīng)絡(luò)穴位經(jīng)皮給藥系統(tǒng)具有經(jīng)穴效應及藥物效應雙重治療特性。同時,口服藥物對胃黏膜刺激及胃腸屏障對藥效的影響,也可以得到避免[15]。穴位貼敷可以疏通經(jīng)脈、行氣活血、調(diào)節(jié)臟腑、調(diào)和陰陽,達到防病治病的目的[16]。中藥穴位貼敷采用的藥物多有健脾消食、溫中散寒、行氣止痛、降逆止嘔、氣味香竄等作用,如焦麥芽、焦山楂、焦神曲、干姜、丁香、肉桂、白術(shù)、木香、延胡索、吳茱萸、芥子等藥物,同時,適當配合姜汁、冰片等,提高皮膚通透性、促進吸收,從而改善微循環(huán)。選穴多采用脾俞、胃俞、中脘、神闕、天樞等穴。彭偉嵐[17]治療小兒FD的臨床研究中,治療組使用中脘貼敷焦三仙,對照組口服江中牌健胃消食片,研究表明治療組總有效率93.94%,對照組總有效率 84.38%,治療組療效優(yōu)于對照組;中醫(yī)證候療效方面,對照組的總有效率為84.38%,而治療組則明顯升高,達到了100%,且患者人群沒有出現(xiàn)明顯的不良反應,沒有中途退出病例,說明穴位貼敷療法安全、可靠。吳俊生[18]使用厭食運脾膏聯(lián)合小劑量鋅制劑治療缺鋅性厭食癥患兒的總有效率96.63%,相對于對照組單獨補鋅的總有效率為81.37%,不論是從血清鋅濃度,還是食量和體質(zhì)量上,均明顯提高。研究發(fā)現(xiàn),厭食運脾膏外敷能增加鋅的分泌,增加尿右旋戊醛糖(D-木糖),降低唾液免疫球蛋白A(SIgA)的含量。王利然[19]采用自制膏藥穴位貼敷治療小兒厭食癥,隨訪1年,發(fā)現(xiàn)該療法能顯著改善患兒營養(yǎng)狀況,且復發(fā)率低,其作用機制可能與升高血清瘦素及神經(jīng)肽Y水平有關(guān)。

2.2 中藥敷臍療法臍部即神闕,別名氣舍、氣合、臍中穴等,為任脈之要穴,具有回陽固脫、益氣升提、健脾益胃等作用。神闕通過奇經(jīng)八脈與十二經(jīng)脈相通,被視為先天之命蒂、后天之氣舍[20]。具有溫腎助陽、培元固本的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,肚臍直接和腹膜相連,其下有豐富的血管和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),因此在神闕給藥能夠快速被滲透和吸收[21]。清代吳尚先《理瀹駢文》認為:“中焦之病,以藥切粗末炒香,布包敷臍上為第一捷法”。敷臍療法安全有效、容易操作、依從性高,被廣泛運用于臨床。邵罡等[22]用中藥敷臍治療小兒積滯乳食內(nèi)積證,對照組(50例)口服王氏保赤丸,治療組(50例)予中藥敷臍,2組均以7 d為1個療程,連續(xù)治療2個療程后統(tǒng)計療效,結(jié)果顯示,治療組總有效率為96.0%,高于對照組的90.0%,治療組無明顯不良反應,對照組出現(xiàn)腹瀉1例,證實中藥敷臍治療小兒乳食內(nèi)積,可顯著改善患兒的積食癥狀,且安全有效。吳杰等[23]將80例FD兒童隨機分為2組,雖然觀察組療效用健胃消食口服液和復方丁香開胃貼治療,對照組予多潘立酮片,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組總有效率達90.0%,對照組為85.0%,雖然觀察組總有效率高于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義。治療后,觀察組胃電節(jié)律過速百分比較對照組高,胃電節(jié)律過緩百分比較對照組低;在胃排空率方面,2組正常率、可疑異常率均比治療前升高,異常率比治療前降低,差異有統(tǒng)計學意義。王娟[24]選取82例積滯患兒,隨機分為對照組和治療組,每組41例,對照組給予小兒健脾化積口服液,治療組給予神闕穴位貼敷配合辨證施治,觀察其對小兒積滯的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患兒各臨床癥狀積分均較治療前降低,對照組的總有效率為82.93%,治療組總有效率為97.56%,較對照組明顯升高,證實神闕穴位貼敷配合辨證施治,具有良好的消積導滯的作用。

2.3 小兒捏脊推拿療法推拿治療小兒FD主要以臟腑經(jīng)絡(luò)理論為指導,通過相應經(jīng)絡(luò)等作用于人體體表,起到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、平衡陰陽的作用,從而防病治病?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明,推拿通過穴位按摩,促進血液循環(huán),改善組織的供血和供氧,促進新陳代謝及淋巴液循環(huán),還能促進胃酸分泌,加快食物的消化和排泄,改善胃口。該療法是一種無創(chuàng)無痛、操作簡便、療

效較好的綠色療法,患兒及家屬接受度較高。李蘭麗等[25]通過捏脊八法對FD患兒進行療效觀察,以30 d為1個療程,對照組采用嚼服或口服健胃消食片,2片,每日3次;觀察組予捏脊八法治療,每日1次,每周5次,每次操作約10 min。捏脊八法由捏、拿、推、捻、提、放、按、揉8種手法組合而成。治療后,2組患兒的癥狀總積分均較治療前低,且治療組顯著低于對照組;治療組總有效率為96.7%(29/30),對照組總有效率為76.7%(23/30);體重增長、皮下脂肪厚度方面,治療組顯著大于對照組。郝惠秋[26]將80例嚴重小兒 FD 伴厭食癥患兒分為2組,對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療,治療組則采用中醫(yī)外治的捏脊、推拿,以10 d為1個療程,共干預2個療程,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組治療總有效率 95.0%,明顯高于對照組的77.5%;在中醫(yī)證候積分方面,治療后,觀察組的食量減少、食欲不振以及面色少華積分明顯低于對照組,而血紅蛋白及尿D-木糖的排泄率則較對照組明顯升高。不同的推拿方法,效果也有差異,如邢新嬋等[27]在小兒FD的臨床觀察方面,對照組采用一般推拿治療,觀察組采用張世卿推拿法治療,5 d為1個療程,治療后進行對比,對照組總有效率為75%,觀察組為90%,較對照組明顯升高。另外,觀察組治療后的中醫(yī)證候評分都低于同組治療前及對照組;血鋅含量均高于治療前,且觀察組高于對照組。

2.4 針灸療法針刺療法根據(jù)“補虛瀉實”的中醫(yī)基本理論,經(jīng)穴配伍,辨證施治,扶正祛邪?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,針灸能增強胃動力,改善胃腸激素水平,還能明顯提高患者的內(nèi)臟感覺閾值和降低內(nèi)臟的敏感性。李云海等[28]在小兒疳證的臨床觀察中,對照組(45例)采用口服莫沙必利片,觀察組(45例)給予四縫穴聯(lián)合板門點刺治療,2組均治療4周,治療組總有效率為93.3%,而對照組為77.7%,2組治療后血清中腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-10、胃動素比較,觀察組優(yōu)于對照組。楊茵等[29]針刺聯(lián)合中藥敷貼的方法觀察脾虛氣滯型FD患兒132例,對照組(66例)口服莫沙必利片,觀察組(66例)在口服莫沙必利片的基礎(chǔ)上,配合針灸,加上中藥貼敷,總有效率達93.94%,明顯高于對照組77.27%。治療后觀察組便溏、納差、脘腹痞滿等癥狀積分較治療前和對照組均降低;觀察組治療后患兒血清5-羥色胺、一氧化氮水平,相對于治療前和對照組均有明顯降低,胃動素、神經(jīng)肽、胃泌素水平較治療前和對照組均升高,;而在胃竇、胃體正常慢波比率、平均振幅及胃電主頻方面,觀察組治療后較治療前和對照組均有明顯升高。孟變紅等[30]運用熱敏灸干預小兒FD,對照組給予多潘立酮混懸液治療,觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予熱敏灸治療,在上脘、下脘、胃俞等穴,距離皮膚表面3 cm高度處溫和灸操作,每個部位2 min,探查出的熱敏化腧穴逐一進行懸灸,每2日懸灸1次,1個療程7 d,連續(xù)懸灸4個療程,結(jié)果顯示觀察組治療后總有效率為98.65%,明顯高于對照組89.19%;觀察組上腹痛、上腹灼傷感消失時間較對照組明顯縮短;治療后觀察組的食欲食量積分明顯降低,胃動素水平升高,腸道氣體在規(guī)定范圍內(nèi)所占百分比值減小幅度大于對照組,且觀察組復發(fā)率明顯比對照組低。張姝媗等[31]則進一步對小兒疳積的各種中醫(yī)治療方法進行對比,發(fā)現(xiàn)治療小兒疳積時,點刺四縫穴療效優(yōu)于穴位敷貼、捏脊以及中藥口服等,差異有統(tǒng)計學意義。

2.5 內(nèi)服聯(lián)合外治療法小兒具有“臟腑嬌嫩,形氣未充”的生理特點,且病情容易變化,故眾多醫(yī)家習慣采用內(nèi)服聯(lián)合外治的療法治療小兒FD,以期快速提高療效。何敏[32]對脾胃虛弱型小兒FD采用小兒消食顆粒聯(lián)合手法推拿治療,治療組臨床總有效率達96.25%,胃排空時間較治療前縮短,胃竇收縮頻率、血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ及胃泌素水平均較治療前升高。鄭利祥等[33]選擇四磨湯聯(lián)合推拿方法進行觀察,治療后,觀察組總有效率為92.3%,且癥狀減輕明顯,癥狀消失時間短于對照組。劉宏偉等[34]通過神曲消食口服液聯(lián)合穴位貼敷觀察小兒FD,2組患兒均予穴位貼敷治療,治療組加服神曲消食口服液,2組均連續(xù)治療14 d,對照組的總有效率為76.67%,而治療組則達到了91.67%,較對照組明顯升高;與對照組比較,治療組治療后的胃脘痞滿、噯氣不爽、納差等中醫(yī)主癥評分均顯著降低,而其他觀察指標如胃排空率、胃泌素、胃動素、胃饑餓素水平,及生活質(zhì)量各項評分等均有明顯提高。

3 結(jié)語

FD是兒科臨床的常見病、多發(fā)病,在中醫(yī)辨證論治思想的指導下,中醫(yī)外治法充分體現(xiàn)簡、便、廉、效的優(yōu)勢,被廣大患兒及家屬接受。從近年來研究文獻看,仍存在一些問題:①目前暫無多中心、大樣本且有中醫(yī)辨治特色的臨床研究,從循證醫(yī)學角度而言,今后可進行一些多中心大樣本臨床研究及基礎(chǔ)研究,提高研究結(jié)果客觀性和科學性;②目前研究辨證分型不明確,臨床評價標準不統(tǒng)一,對于某特定證型的治療研究較少,治療上多為藥物加一種外治方法或聯(lián)合2種外治方法治療,在今后的研究中應將辨證分型及治療方案規(guī)范化,制定統(tǒng)一的評價標準,增加FD辨證分型后外治法治療的研究;③中醫(yī)外治法治療小兒FD的機制研究較少,今后研究需加強機制探討,為中醫(yī)外治法治療小兒FD探求最佳的治療方案;④大部分研究缺乏隨訪,或隨訪時間較短,后續(xù)應加強動態(tài)觀察遠期療效及復發(fā)率。