張 靜 葛茂功 朱詩平 馮偉峰 趙鑫海 孫升云

孫升云教授是暨南大學博士生導師,主任中醫(yī)師,享受國務院政府特殊津貼專家,廣東省名中醫(yī),廣東省第三批名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。孫教授長期從事腎病的臨床、科研工作,先后拜國內(nèi)腎病專家葉任高、全國名老中醫(yī)沈英森為師。孫教授在慢性腎臟病的治療上經(jīng)驗豐富,筆者有幸跟師學習,現(xiàn)將其辨證用藥經(jīng)驗介紹如下。

1 補腎固腎 平衡腎陰腎陽

孫教授認為,腎陰和腎陽為五臟陰陽根本,五臟六腑之陰,非腎陰不能滋;五臟六腑之陽,非腎陽不能養(yǎng),正如《類經(jīng)附翼·求正錄》云:“命門水火,即十二臟之化源。故心賴之,則君主以明;肺賴之,則治節(jié)以行;脾胃賴之,濟倉廩之富;肝膽賴之,資謀慮之本;膀胱賴之,則三焦氣化;大小腸賴之,則傳導自分”。命門水火平衡,則五臟安和。同時,腎精充足與否,對氣血化生起著重要影響,正如《類經(jīng)》所云:“腎之精液入心化赤而為血”,《張氏醫(yī)通》云:“血之源頭在乎腎”。孫教授認為慢性腎臟病為長期慢性疾病,遷延不愈,久病及腎。因此,臨證之時需注重補腎填精,精髓足則五臟安,同時“精血同源”,精血互生互化,腎精足則腎性貧血也會得到改善。臨床根據(jù)氣血虧虛程度,還可選擇性應用當歸、川芎、黨參、黃芪等補益氣血之藥。

1.1 杜仲配菟絲子杜仲性溫,味甘、微辛,入肝、腎經(jīng)。補肝腎,強筋骨,是治療腰脊酸疼、足膝痿弱的常用藥;現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),杜仲可阻止結締組織的生長因子在腎小管上皮中過度表達,延緩腎小管損傷,進而減輕腎間質(zhì)纖維化[1]。菟絲子性平,味辛、甘,入肝、腎、脾經(jīng)。平補肝脾腎,溫而不燥,在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品,研究表明,菟絲子提取物能顯著降低一氧化氮、白細胞介素等表達,抑制角叉菜膠引起的大鼠后足水腫[2]。兩藥相伍,“辛甘發(fā)散為陽”,溫腎而不燥;菟絲子入脾經(jīng),兩藥均入腎經(jīng),還可發(fā)揮“補后天以養(yǎng)先天”、溫脾益腎之功。孫教授在臨床還常加用枸杞子以增強補腎之功。

1.2 淫羊藿配山萸肉淫羊藿性溫,味辛、甘,入肝、腎經(jīng),補命火、益精氣、興陽事,治療腎陽虛損引起的陽痿遺精、筋骨痿軟、夜尿頻多、腰膝酸軟等癥?，F(xiàn)代藥理研究顯示,淫羊藿苷可抑制由TGF-β1刺激的腎成纖維細胞的增殖和內(nèi)源性轉(zhuǎn)換生長因子β1(TGF-β1)的表達,對腎纖維化具有較好的效果[3]。山萸肉味酸、澀,性微溫,入肝、腎經(jīng),可補益肝腎、澀精固脫?！侗静萁?jīng)疏》云:“逐寒濕痹者,借其辛溫散結,行而能補也”,現(xiàn)代研究證實,山萸肉能抑制糖尿病腎病大鼠腎臟中TGF-β1/Smads信號傳導通路的激活,抑制腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化及腎細胞的凋亡,減少腎臟損傷[4]。

孫教授認為慢性腎臟病不能一味溫補腎陽,也要重視腎陰虛癥候的出現(xiàn),即所謂“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮”,臨床應根據(jù)癥狀辨證論治,對于腎虛精微不固所致的腰膝酸痛,小便清長、尿頻量多,眩暈耳鳴、盜汗、遺精等常選用此藥對。淫羊藿溫燥,山萸肉酸澀,寓補于澀,陰中求陽,陽中求陰,陰陽雙補,以達到補腎固腎、滋陰生精的功效。若見蛋白尿、水腫者,還可選用車前子、薏苡仁、豬苓、茯苓滲濕利水。

現(xiàn)代研究證實,淫羊藿苷及其降解產(chǎn)物可抑制α-葡萄糖苷酶活性[5],山萸肉有效成分莫諾苷可以降低血糖,保護胰島細胞[6],故臨床中,孫教授對伴有血糖異常的腎病患者亦選此藥對,既增強了降糖功效,又兼顧溫腎縮尿,不謂不妙。

1.3 金櫻子配海螵蛸金櫻子性平,味甘、酸、澀,歸腎、膀胱、大腸經(jīng)?！侗静萁?jīng)疏》謂:“脾虛滑泄不禁,非澀劑無以固之。此藥氣溫,味酸澀,入三經(jīng)而收斂虛脫之氣,故能主諸證也”?，F(xiàn)代研究證實,金櫻子提取物有保護腎功能的作用,如抗氧化應激、抗炎[7]、調(diào)節(jié)鈣離子的重吸收功能[8]等。海螵蛸性微溫,味咸,歸肝、腎經(jīng),可除濕、止血、斂瘡、制酸。孫教授認為,慢性腎臟病絡脈瘀阻,蓄積生毒,壅于胃腸,濁氣上逆,海螵蛸恰可起到降濁平逆、導濁氣下行的功效。研究顯示,在治療腹膜透析患者高磷血癥時發(fā)現(xiàn),海螵蛸可明顯降低血磷、血甲狀旁腺素水平及鈣磷乘積,對血鈣的影響不明顯[9],說明海螵蛸可防治腎性骨營養(yǎng)不良,改善腎衰竭患者鈣磷代謝紊亂,臨床觀察案例未發(fā)現(xiàn)有肝功能損害、高鉀血癥的出現(xiàn)[10]。

孫教授認為,金櫻子與海螵蛸相須為用,酸甘養(yǎng)陰,在滋陰益腎的同時起到收斂、固澀的作用,若配合菟絲子及杜仲,陰陽雙補,不僅增強了補腎的功效,還達到了澀精止遺的作用,補中有收,對降低蛋白尿效果顯著。

2 益氣健脾 祛濕降濁

《金匱要略》提出:“五臟虛損,尤重脾腎”。腎為先天之本,主藏精;脾為后天之本,主運化水濕,能將飲食水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì),脾腎關系除先后天互生外,還表現(xiàn)在水液的代謝。腎病多見蛋白尿、血尿,孫教授認為尿蛋白的出現(xiàn)意味著精微物質(zhì)的泄漏,一則腎失封藏,固攝無權,二則脾失統(tǒng)攝升清,共同導致精微下泄而出現(xiàn)蛋白尿,故脾腎虧虛貫穿慢性腎臟病發(fā)展的始終?！端貑枴わL論》曰:“風為百病之長”,孫教授認為,腎臟病早期往往多為風邪作祟,若衛(wèi)表不固,正氣不足,風邪與六淫諸邪相合而為病,傳經(jīng)入腑,遷延不愈,久則實而致虛,繼而在“虛”的基礎之上產(chǎn)生實邪,虛實夾雜,病勢纏綿難愈。中醫(yī)認為,水液代謝與脾腎關系密切,“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”,脾腎虛損,運化失常,水液代謝障礙,往往導致病理產(chǎn)物的出現(xiàn),如痰飲、水濕,互為因果,相互膠結,因濕性重濁膩滯,多致水腫反復發(fā)作遷延難愈?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為,部分慢性腎臟病是由感受外邪所致,孫教授主張疾病早期以祛外邪為主,避免因外邪誘發(fā)導致病情反復纏綿。疾病后期階段補腎的同時,需結合辨證情況加強健脾益氣及祛濕降濁之功。

2.1 黃芪配茯苓黃芪味甘,性微溫,歸脾、肺經(jīng),具有健脾補中、升陽舉陷、益衛(wèi)固表、利尿等功效,為補中益氣要藥?！侗静輩R言》曰:“黃芪,補肺健脾,實衛(wèi)斂汗,祛風毒之藥也”。黃芪作為腎病常用補虛良藥,研究發(fā)現(xiàn),黃芪中的有效成分可通過抑制氧化應激反應減輕腎小球足細胞損傷,最終起到降低蛋白尿、延緩腎小球硬化并保護腎功能等作用[11]。茯苓味甘、淡,性平,歸心、脾、腎經(jīng),可利水滲濕,健脾安神。研究發(fā)現(xiàn),茯苓可通過提高腎陽虛下焦水腫大鼠的腎小球濾過率,加快血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)等代謝物的排出,改善腎功能,同時還可降低血脂水平[12]。孫教授認為,茯苓和黃芪相伍為用以,補后天脾胃培補先天腎臟不足,且黃芪以升提為主,茯苓以利水為要,達到益氣健脾,“氣行則水行”之效,相輔相成,共奏益氣健脾、利水除濕消腫之功。對于慢性腎小球腎炎水腫,常與防己、澤瀉配伍以增強利水之功;對于體虛易感受外邪者,多將防風、白術與黃芪配伍應用。

2.2 防風配蟬蛻防風味辛、甘,性溫,有解表發(fā)汗、祛風除濕作用,主治風寒感冒、頭痛、發(fā)熱、關節(jié)酸痛、破傷風。防風作為“風藥中之潤劑”,祛風力強而不傷陰。蟬蛻味甘、咸,性涼,歸肺、肝經(jīng),可息風止痙,祛風止痛,化痰散結。慢性腎臟病常因外感風熱毒邪,肺衛(wèi)被遏,膀胱氣化不利,熱毒內(nèi)蘊,而出現(xiàn)咽痛、血尿等癥狀,蟬蛻能有效疏散風熱,清利咽喉?，F(xiàn)代藥理研究表明,蟬蛻具有免疫抑制及抗過敏作用[13],能抑制TGF-β1的過度表達,降低MsPGN大鼠24 h尿蛋白[14]。孫教授認為,腎病患者常易因外感邪氣入里傷腎致病,防風配蟬蛻,解表利咽,透邪外出,既能疏散外風,又能平息內(nèi)風,達到“未病先防,既病防變”的目的,還可減少尿蛋白。臨證熱邪明顯時,還可選用金銀花、連翹、蒲公英等。

2.3 大黃配蠶沙大黃味苦,性寒,歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng),能瀉下攻積、清熱瀉火、解毒、活血祛瘀?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂之:“主下瘀血,血閉,寒熱,破癥瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟”?，F(xiàn)代研究證實,大黃有效成分可通過多種傳導通路治療慢性腎衰竭,如通過直接或間接調(diào)節(jié)磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶及通路(PI3K/Akt)、缺氧誘導因子-1(HIF-1)等信號通路的表達,達到減少細胞凋亡、抑制細胞外基質(zhì)合成、降低異常脂質(zhì)代謝等目的,有效延緩慢性腎功能衰竭(CRF)的進展[15]。蠶沙味甘、辛,性溫,歸肝、脾、胃經(jīng),有燥濕、祛風、和胃化濁、活血定痛之功,常用于治療風濕痹痛、頭風、頭痛、皮膚瘙癢、腰腿冷痛、腹痛吐瀉等癥?！侗静菰傩隆分^之:“治風濕遏伏于脾家,筋骨疼痛,皮膚發(fā)腫,腰腿疼痛,血瘀血少,痘科漿黡不起,亦宜用之”。孫教授在治療慢性腎臟病中,蠶沙的應用具有兩方面作用:一取燥濕健脾化濁之功,配合大黃“蕩滌腸胃,推陳致新”之勢,改善晚期腎臟病患者的便秘癥狀,有助于患者胃腸道毒素的排泄,臨證之時尚可配合生地黃、麥冬等;二為蠶沙活血的功效,增強大黃活血祛瘀之功,符合“血行風自滅”理論,對于終末期腎臟病出現(xiàn)的皮膚瘙癢可起到緩解作用,對合并尿酸異常的患者還可起到化經(jīng)絡之瘀濁、降尿酸、止疼的作用。

2.4 金銀花配蒲公英金銀花質(zhì)體清揚,氣味芬芳,于清熱之中又有輕微宣散之功,故擅治外感風熱,清熱解毒。金銀花醇提取物[16]具有抗炎活性,對實驗性高脂血癥有明顯的降脂作用,具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗氧化活性、抗凝血、保肝護肝作用[17]。蒲公英味苦、甘,性寒,歸肝、胃二經(jīng),可清熱解毒,消腫散結,利尿通淋。本品苦寒,既可清解火熱毒邪,又可泄降滯氣。IgA腎病初期多有咽痛、口干、發(fā)熱咳嗽等風熱上擾的證候,熱邪迫血妄行,損傷“腎絡”,即出現(xiàn)血尿,孫教授認為,此時兩藥合用,不僅增強清熱疏風之效,還可解毒利咽,控制感染,改善血尿療效明顯。研究顯示,金銀花、蒲公英可以通過抑制多種因子的活化,抑制NF-κB炎癥信號通路的激活,從而影響多種腎臟疾病的發(fā)生與發(fā)展,與腎小球腎炎、腎小管及間質(zhì)損傷性疾病、糖尿病腎病及腎細胞癌等密切相關[18]。

3 活血行血涼血化瘀

慢性腎臟病發(fā)病隱匿,當發(fā)現(xiàn)時常已出現(xiàn)血尿或腎功能下降,此時血瘀之勢已成。孫教授認為,血瘀證貫穿了慢性腎臟病的始終,尤其在后期,伏邪化火或由濕熱郁結均可導致絡脈瘀阻。《血證論》云:“離經(jīng)之血,雖清血鮮血,亦有瘀血”。瘀血既是病理產(chǎn)物,又是加重因素,最終導致蘊積生毒,阻滯三焦,造成惡性循環(huán)。“入血就恐耗血動血,直須涼血散血”,涼血則熱無所附,“乙癸同源,水血互化”,化瘀則風、濕、熱無巢,如此則對內(nèi)不擾三焦,向外易清諸邪。故此,孫教授認為,活血祛瘀藥的使用在慢性腎臟病的發(fā)展過程中尤為重要,但臨證應慎用破血之品,而兼顧行氣補血、清熱利濕等藥物更佳。

3.1 當歸配川芎當歸味甘、辛,性溫,善補虛養(yǎng)血,功能補血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便。現(xiàn)代藥理研究表明,當歸可調(diào)節(jié)血瘀證大鼠氨基酸、脂質(zhì)代謝,降低血液黏度,防治血瘀形成[19]。川芎為“血中氣藥”,既可活血,又可行氣,氣血均行。《本草匯言》將其功效描述為“上行頭目”“中開郁結”“下調(diào)經(jīng)水”?，F(xiàn)代研究顯示,洋川芎內(nèi)酯A可通過介導腎間質(zhì)上皮細胞中(Wnt4/β-catenin)信號傳導參與腎臟的保護機制,調(diào)控腎小管上皮細胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)變進程[20]。

孫教授認為,慢性腎臟病患者久病入絡,久病必瘀,常可見面色黧黑、肌膚甲錯、皮下紫斑、疼痛固定不移或刺痛,舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑,舌下脈絡迂曲等癥狀,為氣滯血瘀之象,瘀久則絡破血溢,滲于膀胱而表現(xiàn)為血尿;瘀阻腎絡,則精微外泄,表現(xiàn)為蛋白尿;溢于肌膚則皮下瘀斑。因此,兩藥合用,既能補血止血,又可行氣活血,在改善血瘀征象、血尿、蛋白尿、延緩腎功能惡化等方面具有一定作用,可祛瘀而不傷正,活血而不破血。

3.2 丹參配生地黃丹參味苦,性微寒,歸心、心包、肝經(jīng),其味苦能降、能泄,其性微寒可清熱,故治風濕痹證,專行血分,善于清心涼肝、行血的同時,又散其瘀滯,故具有清熱、涼血、活血之功。研究發(fā)現(xiàn),丹參酮ⅡA磺酸鈉治療糖尿病腎病能降低患者尿素氮、血肌酐、降低血糖、血脂、改善腎功能[21]。生地黃,甘、寒,歸心、肝、腎經(jīng),可滋陰補腎清熱。甘者補也,生地黃補腎,無膩腑戀邪之虞;無水則舟停,津虧則血瘀,生地黃甘寒育陰、養(yǎng)陰生津,可補不足之水制過盛之火,還可助血之行,散脈中之瘀滯,涼血不滯瘀。且水腫與血瘀相互聯(lián)系、相互影響,治“瘀”則為治“水”。

孫教授認為,慢性腎臟病,邪伏少陰,久郁生熱,傷于血分,絡脈瘀阻,瘀久化熱,熱邪不去則瘀血難除,瘀血不除則熱邪難解,邪熱傷絡,故尿檢異常。瘀血一去,熱減絡通,則氣、血、津液運行有道,故涼血活血則瘀熱得解,腎絡得暢。故選用“潤而不膩,滋而能通”的生地黃及兼活血、養(yǎng)血、涼血為一體的丹參相伍,兩藥相合,共奏清熱活血祛瘀之功,臨證之時還可適當加大黃、女貞子、墨旱蓮、知母、懷牛膝等。

孫教授認為,慢性腎臟病病情復雜,虛實夾雜,在不同治療階段病機偏重有所不同,臨證之時需結合患者疾病所處階段、虛實偏重處方,而在辨證論治基礎上適當選用以上藥對,往往可以取得較好的療效。

4 醫(yī)案

黃某,男,44歲。病史:2018年初發(fā)現(xiàn)泡沫樣小便,無尿頻、尿急、尿痛、血尿,無腰酸、乏力、盜汗,未就診;同年6月因發(fā)現(xiàn)肉眼血尿,遂前往當?shù)蒯t(yī)院就診并住院治療,查血肌酐 629 μmol/L,尿素氮19.9 mmol/L,尿蛋白0.3 g/L,潛血0.3 mg/L,未透析治療;7月10日經(jīng)病友介紹求治于孫教授處。一診癥見:面色黧黑,消瘦,納差,舌質(zhì)淡,苔黃、花剝,脈沉細。西醫(yī)診斷:慢性腎衰竭;中醫(yī)診斷:水腫,脾腎兩虛血瘀。中藥治療:黃芪15 g,茯苓15 g,當歸10 g,酒川芎5 g,海螵蛸15 g,大黃(后下)5 g,蠶沙(包煎)10 g,淫羊藿15 g,鹽杜仲15 g,鹽菟絲子10 g,麥冬10 g,生地黃15 g,丹參10 g,甘草3 g。共14劑,日1劑。

經(jīng)10余次易方,共服藥百余劑。至2019年10月19日患者復診,癥見:面色微黃,消瘦,納可,舌質(zhì)紅,苔薄膩,邊有齒痕,脈沉細。尿常規(guī):潛血(-),尿蛋白(+)。腎功能:血肌酐 295 umol/L,尿素氮14.52 mmol/L,病情好轉(zhuǎn),繼續(xù)治療。

按語:本例醫(yī)案中,大黃、蠶沙通腑瀉濁,活血通絡;當歸、川芎活血行血;黃芪益氣固表,利尿排毒;茯苓健脾補中,利水滲濕;杜仲、菟絲子、淫羊藿、補肝腎、強筋骨;丹參、生地黃祛瘀通絡,增強大黃抗凝排毒之功;海螵蛸收斂止血;麥冬養(yǎng)陰生津潤肺,“金水相生”而滋腎,甘草調(diào)和諸藥,全方共奏健脾益腎、利濕化濁之功。