鄢子涵 王明航 韓偉紅 屠新敏 趙歡歡

(1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,鄭州,450000; 2 河南中醫(yī)藥大學(xué)呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心,河南省中醫(yī)藥防治呼吸病重點實驗室,鄭州,450046; 3 駐馬店市中醫(yī)院,駐馬店,463000; 4 鞏義市人民醫(yī)院,鄭州,451200)

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病,為全球第11大致殘性疾病[1-2]。2015年全球哮喘患病人數(shù)達(dá)3.58億,我國20歲以上哮喘總患病率為4.2%(約4 570萬人)[3-4]。哮喘屬中醫(yī)“哮病”“喘證”范疇。中醫(yī)辨證常因醫(yī)生個人經(jīng)驗或診斷標(biāo)準(zhǔn)不易實施,影響臨床療效[5]。四診信息客觀化、證候生物學(xué)基礎(chǔ)研究、證候模型建立等為中醫(yī)證候客觀化研究的重要內(nèi)容[6]。生物標(biāo)志物在一定程度上能夠反映疾病的證候特征、輔助鑒別證候。因此,開展哮喘證候客觀化研究,識別其與疾病病情、生物標(biāo)志物等相關(guān)性具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2020年12月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科門診及住院收治的哮喘患者390例作為研究對象。本研究通過倫理委員會審批(倫理審批號：2019HL-034),并在國際臨床試驗注冊平臺(ClinicalTrials.gov)完成注冊(注冊號：NCT04128111)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《支氣管哮喘防治指南(2016年版)》《支氣管哮喘急性發(fā)作評估及處理中國專家共識》[7-8]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《支氣管哮喘中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合哮喘診斷的患者;2)年齡18～80歲;3)符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);4)入選前1個月內(nèi)未參加其他臨床研究;5)自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)哮喘急性發(fā)作期伴發(fā)呼吸衰竭、機(jī)械通氣等患者;2)神志不清、意識障礙、癡呆、各種精神病患者;3)合并血液腫瘤疾病、嚴(yán)重心血管疾病患者(急性心肌梗死,心功能3級及以上)及嚴(yán)重肝腎疾病(嚴(yán)重肝臟疾病是指肝硬化、門脈高壓和靜脈曲張的出血,嚴(yán)重腎臟疾病包括透析、腎移植);4)合并影響呼吸運動功能的神經(jīng)肌肉疾病,無法完成六分鐘步行距離(6 Minute Walking Distance,6MWD)者。

1.5 研究方法

1.5.1 研究設(shè)計 本研究采用橫斷面臨床調(diào)查?；谖墨I(xiàn)分析,哮喘的證候影響因素約30種,樣本量是影響因素至少10倍以上,本次調(diào)查樣本量為390。收集患者的一般人口學(xué)資料、疾病情況、生命質(zhì)量評分、6MWD、生物學(xué)指標(biāo)。

1.5.2 臨床信息采集內(nèi)容

1.5.2.1 一般人口學(xué)資料 性別、民族、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙史、飲酒史等。

1.5.2.2 疾病情況 病程、疾病分期、前一年哮喘急性發(fā)作次數(shù)、既往用藥、合并疾病與用藥等。

1.5.2.3 哮喘控制測試(Asthma Control Test,ACT)評分 ACT評分是對患者過去4周的哮喘癥狀、急救藥物使用情況、哮喘對日常活動的影響等5個問題進(jìn)行評估[10]。

1.5.2.4 6MWD 參照美國胸科協(xié)會頒布的《六分鐘步行指南》對所有受試者進(jìn)行6MWD[11]。

1.5.3 生物學(xué)指標(biāo) 清晨空腹抽取肘靜脈血5 mL,3 000 r/min,離心半徑10 cm,離心10 min,分離血清,-80 ℃保存。待測血清白細(xì)胞介素-4(Interleukin-4,IL-4)、IL-6、IL-8、IL-17、γ干擾素(Interferon-Gamma,IFN-γ)、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子(Eotaxin)、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白(Eosinophil Cationic Protein,ECP)、白三烯D4(Leukotriene D4,LTD4)、轉(zhuǎn)化生長因子-β2(Transforming Growth Factor-β2,TGF-β2)、腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)、血清特異性免疫球蛋白E(Specific Immunoglobulin E,sIgE)、血清總免疫球蛋白E(Total Immunoglobulin E,TIgE)、殼多糖酶3樣蛋白1(Chitinase 3-like Protein1,CHI3L1/YKL-40)、血清高遷移率族蛋白B1(High Mobility Group Protein B1,HMGB1)、骨膜蛋白(Periostin)所有流程均按試劑盒說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 共納入資料相對完整的293例哮喘患者,平均年齡(46.18±14.04)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)為(23.84±3.49)kg/m2,平均病程[71.76(4.00～78.00)]個月。男114例(38.9%),女179例(61.1%);漢族285例(97.3%),其他8例(2.7%);未婚27例(9.2%),已婚264例(90.1%),離異2例(0.7%);有過敏史115例(39.2%),無過敏史178例(60.8%);有哮喘家族史124例(42.3%),無哮喘家族史169例(57.7%);有吸煙史73例(24.9%),無吸煙史220例(75.1%);有飲酒史54例(18.4%),無飲酒史239例(81.6%)。

2.2 證候分布 根據(jù)《支氣管哮喘中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》,臨床常見證候可分為實證類、虛證類、復(fù)合證候類。本研究對臨床調(diào)查中的復(fù)合證候進(jìn)行拆分。293例哮喘患者的證候分布：外寒內(nèi)飲證32例(9.6%)、痰濁阻肺證49例(14.8%)、風(fēng)痰阻肺證69例(20.8%)、痰熱壅肺證39例(11.7%)、肺氣虛證65例(19.6%)、脾氣虛證6例(1.8%)、腎氣虛證5例(1.5%)、腎陽虛證2例(0.6%)、肺脾氣虛證35例(10.5%)、肺腎氣虛證20例(6.0%)、肺腎陽虛證6例(1.8%)、血瘀證4例(1.2%),因血瘀證常作為兼證出現(xiàn),故未單獨分組。

2.3 哮喘中醫(yī)證候客觀化因素篩選

2.3.1 哮喘中醫(yī)證候客觀化因素單因素分析 外寒內(nèi)飲證在年齡方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002);痰濁阻肺證在性別(P=0.026)、吸煙史(P=0.014)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義;風(fēng)痰阻肺證在年齡方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.046);肺腎氣虛證在年齡(P=0.003)、病程(P=0.048)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義;肺腎陽虛證在民族方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009)。見表1。

表1 中醫(yī)證候與性別、民族、吸煙史、年齡、病程、ACT比較

外寒內(nèi)飲證、風(fēng)痰阻肺證、肺氣虛證、脾氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛和肺腎陽虛證在ACT評分方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

痰濁阻肺證在血清Eotaxin(P=0.049)、HMGB1(P=0.005)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義;肺氣虛證在IFN-γ(P=0.018)、HMGB1(P=0.020)、Periostin(P=0.037)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義;腎氣虛證在IFN-γ方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015);腎陽虛證在血清TGF-β2(P=0.028)、TNF-α(P=0.018)方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義;肺腎陽虛證在血清IL-4方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.035)。見表2。

表2 中醫(yī)證候與血清IL-4、IFN-γ、Eotaxin、TGF-β2、TNF-α、HMGB1、Periostin比較[M(P25～P75)]

2.3.2 哮喘中醫(yī)證候客觀化因素logistic回歸分析 外寒內(nèi)飲證的相關(guān)因素有年齡(P=0.001)、ACT評分(P=0.007);痰濁阻肺證的相關(guān)因素有血清HMGB1(P=0.006);風(fēng)痰阻肺證的相關(guān)因素有ACT評分(P=0.036);肺氣虛證的相關(guān)因素有ACT評分(P=0.049)、血清HMGB1(P=0.022);脾氣虛證的相關(guān)因素有ACT評分(P=0.025);腎氣虛的相關(guān)因素有血清IFN-γ(P=0.009);肺腎氣虛的相關(guān)因素有年齡(P=0.013)、ACT評分(P=0.037);肺腎陽虛的相關(guān)因素有民族(P=0.002)。見表3。

表3 中醫(yī)證候與各因素的logistic回歸分析

2.3.3 哮喘中醫(yī)證候客觀化因素Spearman相關(guān)分析 外寒內(nèi)飲證與年齡(P=0.002)、ACT評分(P=0.016)負(fù)相關(guān);痰濁阻肺證與性別負(fù)相關(guān)(P=0.026),與吸煙史(P=0.014)、血清Eotaxin(P=0.048)、HMGB1(P=0.005)正相關(guān);風(fēng)痰阻肺證與年齡負(fù)相關(guān)(P=0.046)、與ACT評分正相關(guān)(P=0.014);肺氣虛證與ACT評分(P=0.007)、IFN-γ(P=0.018)、Periostin(P=0.037)正相關(guān);與HMGB1負(fù)相關(guān)(P=0.020);脾氣虛證與ACT評分正相關(guān)(P=0.008);腎氣虛證與IFN-γ正相關(guān)(P=0.014);腎陽虛證與TGF-β2(P=0.028)、TNF-α(P=0.018)負(fù)相關(guān);肺脾氣虛證與ACT評分負(fù)相關(guān)(P=0.046);肺腎氣虛證與年齡(P=0.003)、病程(P=0.048)正相關(guān),與ACT評分負(fù)相關(guān)(P=0.021);肺腎陽虛證與民族(P=0.000)、家族史(P=0.040)正相關(guān),與ACT評分(P=0.046)、血清IL-4(P=0.034)負(fù)相關(guān)。見表4。

表4 中醫(yī)證候與各因素的相關(guān)性

2.3.4 哮喘中醫(yī)證候客觀化因素初篩結(jié)果 最終篩選出外寒內(nèi)飲證相關(guān)因素為年齡、ACT評分;痰濁阻肺證相關(guān)因素為性別、吸煙史、血清Eotaxin、HMGB1;風(fēng)痰阻肺證相關(guān)因素為年齡、ACT評分;肺氣虛證相關(guān)因素為ACT評分、血清IFN-γ、HMGB1、Periostin;腎氣虛證的相關(guān)因素為血清IFN-γ;腎陽虛證的相關(guān)因素為血清TGF-β2和TNF-α;肺腎氣虛證的相關(guān)因素為年齡、病程、ACT評分;肺腎陽虛證的相關(guān)因素為民族、ACT評分、血清IL-4;脾氣虛證、肺脾氣虛證的相關(guān)因素均為ACT評分。本研究除痰熱壅肺證未篩選出相關(guān)因素,其他證候的初步篩選結(jié)果見表5。

表5 哮喘中醫(yī)證候相關(guān)因素篩選

3 討論

哮喘中醫(yī)臨床常見證可分為實證類(外寒內(nèi)飲證、痰濁阻肺證、痰熱壅肺證等),虛證類(肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證等)和兼證類(血瘀證),急性發(fā)作期以實證為主,慢性持續(xù)期以虛實夾雜為主,臨床緩解期以虛證為主[9]。哮喘中醫(yī)證候客觀化研究多在臨床與生物學(xué)指標(biāo)方面,科學(xué)篩選證候臨床相關(guān)因素及生物學(xué)標(biāo)志物,對證候客觀化因素識別及指導(dǎo)臨床具有重要作用[12]。

3.1 實證類證候相關(guān)因素

3.1.1 外寒內(nèi)飲證相關(guān)因素為年齡、ACT評分 本研究結(jié)果表明,外寒內(nèi)飲證患者年齡相對較小,ACT評分低?？赡芘c年輕人飲食作息不規(guī)律、機(jī)體抵御外邪能力減弱有關(guān)。外寒內(nèi)飲證多見于哮喘急性期。因肺為華蓋,臟嬌怯寒,宿痰伏肺,復(fù)感風(fēng)寒,水寒交搏,肺失宣降,則哮必發(fā)。哮病臨床以寒飲多見,可見咳大量白色泡沫痰,質(zhì)清稀,伴透明黏痰,脈浮滑等[13]。本研究結(jié)果與李宇杰[14]研究結(jié)果相一致,提示ACT評分可用于指導(dǎo)外寒內(nèi)飲證哮喘的治療,預(yù)防哮喘急性加重的發(fā)生。

3.1.2 痰濁阻肺證相關(guān)因素為性別、吸煙史、血清Eotaxin、HMGB1 本研究結(jié)果顯示,痰濁阻肺證主要為男性、無吸煙史、血清Eotaxin和HMGB1高。血清Eotaxin和HMGB1可能是其生物標(biāo)志物。吸煙與火毒有關(guān),易傷肺陰。長期吸煙可致肺氣陰兩虛,虛火灼肺,煉液生痰,肺宣發(fā)肅降功能下降,氣血津液運行不利,水液內(nèi)停而生痰。相關(guān)研究提示吸煙是哮喘痰濕質(zhì)的危險因素[15-16],與本研究結(jié)果不相一致。可能與受試者來源單一、樣本量有關(guān)。哮喘的病理因素以痰為主,痰伏于肺,遇感誘發(fā),發(fā)作期的病機(jī)以外感引動伏痰,痰氣搏結(jié),以邪實為主[17]。曹玉雪等[18]認(rèn)為“痰”可能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“炎癥”相關(guān),而血清Eotaxin和HMGB1的增加與哮喘炎癥機(jī)制密切相關(guān)。

3.1.3 風(fēng)痰阻肺證相關(guān)因素為年齡、ACT評分 本研究結(jié)果表明,風(fēng)痰阻肺證患者年齡偏小,ACT評分高。翟國超[19]研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)哮病年齡較小,臨床表型中早發(fā)過敏性哮喘發(fā)病年齡較小。風(fēng)痰阻肺證哮喘的病機(jī)多為“伏風(fēng)”和“伏痰”,且“伏風(fēng)”是外感風(fēng)邪的伏留所成[20]。風(fēng)痰阻肺證多見于哮喘急性發(fā)作期,臨床癥狀相對較重,本研究的ACT評分相對較高,可能與過敏源、癥狀可較快控制有關(guān),結(jié)果有待進(jìn)一步證實。

3.1.4 其他 本研究未篩選出痰熱壅肺證的相關(guān)影響因素,但既往研究表明TNF-α可作為冷、熱哮證不同病理變化的客觀指標(biāo)[21]。陶嘉磊等[22]研究發(fā)現(xiàn),痰熱阻肺證患兒的尿中草酸、L-蘇氨酸、嘧啶等9種物質(zhì)的含量下降,提示該證候的患者可能存在不同的生物標(biāo)志物通路,但仍有待進(jìn)一步深入研究。

3.2 虛證類證候相關(guān)因素

3.2.1 肺氣虛證相關(guān)因素為ACT評分,血清IFN-γ、HMGB1、Periostin 本研究結(jié)果顯示,肺氣虛證患者ACT評分高,血清HMGB1較低,血清IFN-γ和Periostin高。血清HMGB1、IFN-γ、Periostin可能是肺氣虛證的生物標(biāo)志物。相關(guān)研究顯示,肺氣虛證患者的IgE、IgM、IgA、IL-4水平均低于肺脾氣虛證、肺腎氣虛證患者,肺氣虛證患者IFN-γ水平高于肺脾氣虛證、肺腎氣虛證患者[23]。相關(guān)結(jié)果仍需要進(jìn)一步驗證。虛證多屬哮喘非急性發(fā)作期,控制普遍較好,ACT評分相對較高。

3.2.2 腎氣虛證的相關(guān)因素為血清IFN-γ 本研究發(fā)現(xiàn),血清IFN-γ可能是腎氣虛證的生物標(biāo)志物。哮喘多在冬季發(fā)病,且多在半夜前后發(fā)作或加重。冬季為腎所主時,夜半亦為腎所主時,因此,哮喘與腎虛具有相關(guān)性[24]。IFN-γ被認(rèn)為是Th1細(xì)胞的代表細(xì)胞因子,主要是增強(qiáng)吞噬細(xì)胞介導(dǎo)的抗感染免疫,能夠活化巨噬細(xì)胞,增強(qiáng)其殺傷已被吞噬的病原體的能力。既往研究顯示,肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、痰濁阻肺之間比較,肺腎氣虛組IFN-γ水平最低,提示腎氣虛證候的患者免疫功能明顯降低[25]。其結(jié)果仍有待進(jìn)一步驗證,分析原因：首先該部分患者長期服用補益類中藥,病情處于穩(wěn)定期,機(jī)體免疫力逐漸增強(qiáng);其次因本證納入5例,統(tǒng)計效能較低。

3.2.3 腎陽虛證的相關(guān)因素為血清TGF-β2和TNF-α 本研究結(jié)果表明,血清TGF-β2和TNF-α可能是腎陽虛證的生物標(biāo)志物。TGF-β2、TNF-α是哮喘炎癥反應(yīng)中的重要細(xì)胞因子。TGF-β2、TNF-α和哮喘病情具有一定的關(guān)系,尤其是TGF-β2與促纖維化反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān),在氣道重塑中具有重要作用,TGF-β2、TNF-α動態(tài)變化水平有助于疾病評估[26-27]。目前哮喘腎陽虛證與TGF-β2、TNF-α表達(dá)的相關(guān)研究較少。相關(guān)研究顯示,哮喘中醫(yī)證候可能與TNF-α-308基因型分布無關(guān)[28]。倪偉等[29]研究發(fā)現(xiàn),哮喘腎陽虛證患者的血清IL-5和ECP含量高于非腎陽虛證,且腎陽虛證與IL-5和ECP含量變化有密切聯(lián)系。相關(guān)結(jié)果有待進(jìn)一步深入研究。

3.2.4 肺腎氣虛證的相關(guān)因素為年齡、病程、ACT評分 本研究結(jié)果顯示,肺腎氣虛證的患者常表現(xiàn)為年齡大、病程長、ACT評分低。哮病久發(fā),肺陰虧損,金不生水,“母病及子”,肺腎兩虛,攝納失常。腎虛為哮喘持續(xù)期患者的主要病機(jī),病程較長[30]。《素問·上古天真論篇》中記載,“男子五八,腎氣衰,發(fā)墮齒槁”。隨著年老體衰,精氣漸衰,再加久病體虛,因此肺腎氣虛證哮喘患者多表現(xiàn)為高齡,抵御外邪能力差,病情控制欠佳,易出現(xiàn)喘息、胸悶、氣短、動則喘甚、腰膝酸軟等癥狀,ACT評分相對較低。目前未見哮喘肺腎氣虛證相關(guān)性報道。

3.2.5 肺腎陽虛證的相關(guān)因素為民族、ACT評分、血清IL-4 本研究結(jié)果表明,肺腎陽虛證患者以漢族為主,ACT評分低,血清IL-4低,血清IL-4可能為肺腎陽虛證的生物標(biāo)志物。腎陽乃機(jī)體陽氣之根,肺氣久虛,攝納失司,氣浮于上,從而導(dǎo)致腎不納氣。若病程日久,反復(fù)發(fā)作,導(dǎo)致身體虛弱,氣虛日久致陽虛,腎陽虛弱,納氣失常,則致肺失肅降,上逆而發(fā)為哮喘。發(fā)展至肺腎陽虛病情控制較差,臨床應(yīng)提前預(yù)防喘脫證的發(fā)生。所以肺腎陽虛證的哮喘患者病情控制較差,ACT評分較低。本研究納入肺腎陽虛證僅6例,與IL-4和民族的關(guān)系仍需要進(jìn)一步研究。

3.2.6 脾氣虛證、肺脾氣虛證的相關(guān)因素均為ACT評分 本研究結(jié)果顯示,脾氣虛證ACT評分相對較高,病情控制較好,可能與脾氣虛證患者癥狀相對較輕具有一定的關(guān)系。ACT評分可評估患者的哮喘控制水平,便于長期監(jiān)測病情。肺脾氣虛證患者的ACT評分相對較低,病情控制一般。需要重視肺脾氣虛證患者的規(guī)范化治療,預(yù)防病情加重。

因此,哮喘臨床相關(guān)因素及生物學(xué)標(biāo)志物的篩選是哮喘中醫(yī)證候客觀化研究的重要內(nèi)容,血清HMGB1、Eotaxin、IFN-γ、Periostin、TGF-β2、TNF-α、IL-4可能是證候潛在的生物標(biāo)志物。性別、年齡、民族、吸煙史、病程、ACT評分與哮喘證候具有一定的相關(guān)性。同時由于本研究為單中心的橫斷面探索性研究,樣本量相對較小,部分證候的樣本量較小,可能影響其結(jié)論和外推性,有待開展大樣本、多中心研究進(jìn)行深入研究和驗證。

利益沖突聲明：本文無利益沖突。