曾旺晴 劉新文

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis, UC)是結(jié)腸、直腸慢性非特異性炎癥性疾病,目前病因尚不明確,大腸黏膜及黏膜下層是主要病變部位,癥狀包括反復(fù)腹痛、腹瀉、黏液便及便血等,發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良是主要全身癥狀,也是常見的消化系統(tǒng)疑難病之一[1]。 隨著生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快,人們?cè)陲嬍澈蜕盍?xí)慣上發(fā)生變化,該病的發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)低齡化[2,3]。目前在治療UC時(shí),氨基水楊酸類藥物是作為控制病情發(fā)展的主要治療方案,且在必要情況下考慮進(jìn)行手術(shù)。而UC因其不易根除、病情反復(fù)的特點(diǎn),往往會(huì)加重患者身心負(fù)擔(dān)、影響日常工作與生活。為了緩解UC患者癥狀、提高其生活質(zhì)量,需要進(jìn)一步探索出治療效果更好的方案。

劉新文主任長(zhǎng)期從事于UC的臨床治療,認(rèn)為脾虛濕蘊(yùn)證 UC 的病機(jī)為飲食不節(jié)或稟賦不耐,脾胃運(yùn)化失職,濕濁內(nèi)生,因而出現(xiàn)泄瀉;濕濁停滯腸道,氣血不行,久而便膿、便血;脾胃濕蘊(yùn),濕濁中阻,病邪難去,故病情遷延難愈。此次研究在導(dǎo)師劉文新主任指導(dǎo)下,結(jié)合其對(duì)UC的治療經(jīng)驗(yàn),以胃苓湯加味為基礎(chǔ)聯(lián)合服用美沙拉嗪腸溶片治療符合標(biāo)準(zhǔn)的輕、中度初發(fā)型UC患者,觀察其臨床療效,探索更有效的臨床治療方案。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月—2021年10月湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化內(nèi)科門診及住院部收治的64例屬輕、中度的初發(fā)型UC患者為研究對(duì)象,且中醫(yī)辨證屬于脾虛濕蘊(yùn)證。隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組,各32例。其中治療組脫落2例(2 例失訪),對(duì)照組脫落 2 例(1 例失訪,1 例不服從研究者治療安排而中止)。治療組:男性19例、女性 11例;年齡19～55歲;結(jié)腸鏡下黏膜病變程度:1級(jí)20例,2級(jí)10例。對(duì)照組:男性17例,女性13例;年齡20～54歲;結(jié)腸鏡下黏膜病變程度:1級(jí)18例,2級(jí)12例。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(2018年,北京)》[4]為準(zhǔn),從臨床表現(xiàn)、結(jié)腸內(nèi)鏡檢查、黏膜病理活檢3個(gè)方面對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的UC患者進(jìn)行診斷。①臨床表現(xiàn):以腹瀉、腹痛、黏液膿血便為主,通常為持續(xù)性或復(fù)發(fā)性;可伴有皮膚、黏膜病變、眼科疾病等其他腸道外癥狀,病程不少于4周。②結(jié)腸鏡檢查:腸道黏膜彌漫性炎癥、水腫、充血,顆粒表面細(xì)小,黏膜血管模糊,黏附膿性分泌物,質(zhì)脆易出血;若疾病進(jìn)一步進(jìn)展,可逐步形成大的不規(guī)則潰瘍。③黏膜病理活檢:可見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和黏膜糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織增生,隱窩結(jié)構(gòu)改變,可見隱窩炎,乃至形成隱窩膿腫。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[5]為準(zhǔn),選取UC脾虛濕蘊(yùn)證的中醫(yī)診斷:主要癥狀:①黏液膿血便,白多赤少;②腹瀉;③腹脹。次要癥狀:①腹痛;②疲乏;③納差。舌脈:①舌淡紅有齒痕,苔薄白膩;②脈細(xì)或細(xì)滑。診斷若有主要癥狀2項(xiàng),次要癥狀2項(xiàng)符合,并結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡18～75歲,符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②按UC診斷標(biāo)準(zhǔn)屬于輕、中度的初發(fā)型UC,其改良 Mayo 活動(dòng)指數(shù)在3～10者;③診斷為脾虛濕蘊(yùn)證者;④理解并簽署知情同意書者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①對(duì)所用藥物過敏或有禁忌證者;②近期接受對(duì)本研究有影響的藥物(包括且不限于使用抗生素、免疫抑制劑治療)者;③心、肺、精神疾病和其他內(nèi)分泌疾病者;④已妊娠或欲妊娠的婦女及哺乳期女性;⑤目前患有嚴(yán)重并發(fā)癥如腸梗阻、腸穿孔等情況者;⑥有肝、腎及其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病等并發(fā)癥者;⑦不能按要求服藥的受試者及醫(yī)生評(píng)估后,認(rèn)為不適宜參加臨床試驗(yàn)者。

1.3.3 剔除 脫落和中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)①不服從研究者治療安排、發(fā)生特殊的不良反應(yīng)即自行退出者,考慮當(dāng)前情況下不宜繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)治療方案;②治療過程中使用影響最終治療效果的藥物;③研究過程中自然脫落、失訪;④個(gè)人信息不全影響最終治療效果。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組予以美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業(yè)集團(tuán)佳木斯鹿靈制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19980148,0.25 g/片)治療,1 g/次,4次/d,2 周為 1 個(gè)療程,連續(xù)3個(gè)療程,共治療6周。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合胃苓湯加味:基礎(chǔ)組方:蒼術(shù)、厚樸各15 g,陳皮20 g,茯苓、白術(shù)各15 g,當(dāng)歸12 g,豬苓、澤瀉各10 g,黃芩10 g,黃柏6 g,甘草6 g(制法:中藥來源于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院中藥房,由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院中藥制劑室煎煮,熬藥均采用全自動(dòng)中藥煎藥包裝一體機(jī),每劑共煎 2 次,將所有湯劑混合濃縮至 150 ml,統(tǒng)一規(guī)格包裝于塑料袋中,每劑藥煎煮成2袋,每袋150 ml,每日2劑,口服,300 ml/劑)。2 周為1個(gè)療程,連續(xù)3個(gè)療程,共治療6周。

1.4.2 觀察指標(biāo)中醫(yī)證候積分、臨床療效、病變黏膜療效、安全性指標(biāo)等方面。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床療效:參照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(2017)》[5]制定。選取UC患者治療前后的中醫(yī)證候評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估。顯效:治療后臨床癥狀明顯改善或消失,鏡下顯示黏膜血管圖像正常,營(yíng)養(yǎng)狀況達(dá)到或接近正常水平。有效:治療后臨床癥狀有所好轉(zhuǎn), 鏡下顯示血管及黏膜病損,營(yíng)養(yǎng)狀況較前改善。無效:治療后自覺癥狀無明顯好轉(zhuǎn),鏡下顯示血管及黏膜病損較前無改善,營(yíng)養(yǎng)狀況同前。計(jì)算公式:臨床療效=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。中醫(yī)證候積分:以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]為準(zhǔn),選取UC患者治療前后的中醫(yī)證候按中醫(yī)證候評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估,主癥:腹瀉、黏液膿血便。次癥:腹脹、腹痛、納差、乏力。所有癥狀分為優(yōu)、良、中和差4個(gè)等級(jí),主癥對(duì)應(yīng)0、2、4、6分,次癥對(duì)應(yīng)0、1、2、3分。結(jié)腸鏡下黏膜評(píng)分:參照內(nèi)鏡下黏膜評(píng)估常用科研方法[7],以改良 Mayo 評(píng)分系統(tǒng)及SES-CD評(píng)分為依據(jù),將結(jié)腸鏡下黏膜評(píng)分分為3個(gè)等級(jí)。0～2分提示緩解,3～6分為輕度活動(dòng),7～15分為中度活動(dòng)(≥16分為重度活動(dòng),但本研究?jī)H針對(duì)輕、中度的初發(fā)型UC患者,故不納入評(píng)分范圍)。安全性指標(biāo):①基本生命體征(體溫、血壓、呼吸、脈搏);②血、尿、大便常規(guī)檢查;③心電圖、肝、腎功能檢查。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較治療組總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明在臨床療效上,治療組的療效高于對(duì)照組。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較治療后,2組中醫(yī)臨床證候積分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示治療組在緩解中醫(yī)臨床證候方面優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.3 2組患者結(jié)腸病變黏膜療效比較治療后,治療組病變腸黏膜總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明治療組對(duì)病變腸黏膜的療效優(yōu)于對(duì)照組,治療組療效更為顯著。見表4。

表4 2組患者結(jié)腸病變黏膜療效比較 (例,%)

3 討論

劉新文主任從事臨床工作、教學(xué)30余年,在UC的臨床治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),通過學(xué)習(xí)前人的診治經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出了自己獨(dú)有的治療方案。胃苓湯,出自元代《丹溪心法》。原名胃苓散,出自南宋陳自明《婦人大全良方》,明代《普濟(jì)方》引載:“胃苓散,出《大全良方》,治夏秋之間,脾胃?jìng)?水谷不分,泄瀉不止。亦治男子。上合稱五苓散、平胃散,姜、棗煎,空心服”。元代朱丹溪《丹溪心法》改以湯劑,名為胃苓湯。 原方組成為:蒼術(shù)、陳皮、厚樸、茯苓、豬苓、澤瀉、官桂、白術(shù)、甘草,上藥等分共研粗末,每次用15 g,全方具有健脾和中、利水化濕的功效。后世常用本方治療腹瀉、痤瘡、蕁麻疹等內(nèi)外科疾病。

劉主任依據(jù)古代醫(yī)家的論述及臨床工作經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為UC可以按照中醫(yī)疾病中的“痢疾、泄瀉”等辨證論治,認(rèn)為病因與氣血、濕熱相關(guān),病機(jī)為飲食不節(jié)或稟賦不耐,脾胃運(yùn)化失職,濕濁內(nèi)生,因而出現(xiàn)泄瀉;濕濁停滯腸道,氣血不行,久而便膿、便血;脾胃濕蘊(yùn),濕濁中阻,病邪難去,故病情遷延難愈。且湖南地區(qū)以濕為主,臨床以脾虛濕蘊(yùn)型的UC患者亦不少,因此在臨床上提出化濕健脾、益氣止痛為治療大法。本研究在劉主任指導(dǎo)下,結(jié)合其對(duì)UC的治療經(jīng)驗(yàn),以胃苓湯加味為基礎(chǔ)聯(lián)合5-氨基水楊酸類藥物治療符合標(biāo)準(zhǔn)的輕、中度初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型UC患者,在臨床應(yīng)用中也取得了良好的療效。

本研究在遵照隨機(jī)、對(duì)照原則的基礎(chǔ)上,綜合分析胃苓湯加味體現(xiàn)出了較好的治療效果。但仍有一定的不足之處。首先,研究中的主要觀察指標(biāo),如治療后不良反應(yīng)、中醫(yī)證候積分等指標(biāo)均受研究者的主觀判斷影響,因而所作出的療效評(píng)價(jià)可能具有部分偏差;另一方面,被納入本研究的患者主要來自湖南省區(qū)域,且總樣本量不足,僅可在湖南省區(qū)域進(jìn)行一定程度的應(yīng)用,無法推廣至所有患者;最后,研究者于新冠肺炎疫情期間完成上述臨床研究,部分患者后續(xù)治療及隨訪難以實(shí)現(xiàn),在得出研究結(jié)論時(shí)會(huì)帶來部分影響。另外,本研究未能對(duì)胃苓湯加味的藥理及作用機(jī)制有進(jìn)一步的發(fā)掘與探索,且當(dāng)前以胃苓湯加味治療炎癥性腸病的相關(guān)研究較少,理論依據(jù)欠佳。

本研究在胃苓湯原方基礎(chǔ)上再加白術(shù)、車前子、黃柏、黃芩四味中藥。取平胃散運(yùn)脾燥濕之意,合五苓散利水滲濕,標(biāo)本兼顧,可健脾理氣、清熱化濕、解毒養(yǎng)血。綜上所述,胃苓湯加味口服能夠有效改善活動(dòng)期UC脾虛濕蘊(yùn)證患者的中醫(yī)臨床癥狀;保障后續(xù)治療順利進(jìn)行,值得醫(yī)師在臨床工作中逐步推廣應(yīng)用。