王真真 張廣芳 席曉甜 杜 翠 李金剛

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病,其90%以上是在腎臟內(nèi)形成而降到輸尿管的,原發(fā)的輸尿管結(jié)石非常少見,當(dāng)結(jié)石掉入輸尿管引起梗阻時(shí)常引起劇烈的腎絞痛和血尿,若不及時(shí)排出容易造成尿路感染和腎功能的損傷等并發(fā)癥。體外沖擊波碎石術(shù)(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy,ESWL)具有操作簡單、創(chuàng)傷性小、不用麻醉的特點(diǎn),已被公認(rèn)為治療腎與輸尿管結(jié)石的首選方法[1]。泌尿系結(jié)石在中醫(yī)學(xué)屬于“石淋”范疇,中醫(yī)治療此病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[2]。全國基層名老中醫(yī)藥專家李金剛主任醫(yī)師從事中醫(yī)臨床工作30余年,一直致力于結(jié)石病的研究,其自擬的益腎通淋排石湯在泌尿系結(jié)石的治療中療效顯著,未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)[3]。在應(yīng)用益腎通淋排石湯治療輸尿管結(jié)石中發(fā)現(xiàn)當(dāng)結(jié)石大于1 cm時(shí),用中藥排石效果不理想[4],為解決這一問題,聊城市東昌府區(qū)中醫(yī)院結(jié)石病科運(yùn)用中藥益腎通淋排石湯聯(lián)合ESWL治療輸尿管結(jié)石,現(xiàn)將治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月—2022年12月就診于聊城市東昌府區(qū)中醫(yī)院結(jié)石病科120例輸尿管結(jié)石患者,按就診時(shí)間先后,根據(jù)Doll’s臨床病例隨機(jī)表隨機(jī)分為治療組和對照組,各60例。其中治療組:男34例,女26例;平均年齡(39.56±8.55)歲;平均結(jié)石長徑(1.03±0.24) cm。對照組:男32例,女28例;平均年齡(39.14±8.07)歲;平均結(jié)石長徑(1.01±0.22) cm。2組患者一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡18～60歲; ②經(jīng)泌尿系彩超或腹部CT證實(shí)患有輸尿管結(jié)石,且0.7 cm≤結(jié)石≤2.0 cm;③輸尿管結(jié)石病史不超過6個(gè)月;④簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①患有出血性疾病、嚴(yán)重的心血管病、安置心臟起搏器者;②明顯泌尿系梗阻者(如尿路畸形或重度前列腺增生者);③既往曾行輸尿管狹窄或尿道手術(shù)者;④妊娠婦女及精神病者。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南臨床手冊:2014版》[5]和《尿石癥的診斷與治療》[6]等制定。癥狀和病史:①疼痛:有典型突然發(fā)作的腰腹絞痛,疼痛沿輸尿管途徑向下放射至恥骨上、腹股溝及會(huì)陰部,可短暫、陣發(fā),或持續(xù)幾小時(shí)后突然停止;或僅有腰腹部鈍痛,酸脹不適,可持續(xù)數(shù)日;伴肉眼或鏡下血尿;或有排石史。②胃腸道癥狀:惡心、嘔吐及腹脹。③膀胱刺激癥狀:輸尿管膀胱壁段結(jié)石可尿急、尿頻及尿痛。④血尿:一般表現(xiàn)為鏡下血尿,部分患者有肉眼血尿。⑤全身癥狀:合并感染時(shí)可有發(fā)熱癥狀。體征:可觸及腎臟或(及)沿輸尿管走行區(qū)有壓痛或叩痛。X線檢查:95%的尿路結(jié)石在平片上顯影,可以顯示結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)目。平片陰性,尚不能完全排除尿路結(jié)石者,需借助靜脈尿路造影(IVU)協(xié)助診斷,IVU 可顯示結(jié)石以上輸尿管積水。尿液檢查:尿中紅細(xì)胞明顯增多,并發(fā)感染時(shí)可見白細(xì)胞增多。超聲檢查:輔助診斷結(jié)石的存在及其大小、位置、腎積水的程度。

1.5 中醫(yī)證候分類參照《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范(試行)》[7]制定。濕熱下注證:腰腹絞痛,小便頻急澀痛,尿中帶血或排尿中斷,解時(shí)刺痛難忍,大便干結(jié)。舌苔黃膩,脈弦或數(shù)。氣滯血瘀證:腰痛發(fā)脹,少腹刺痛,尿中夾血塊或尿色暗紅,解時(shí)不暢,舌質(zhì)暗紅,苔少或黃膩,脈細(xì)澀。腎氣虧虛證:腰腹隱痛,排尿無力,少腹墜脹,神倦乏力,甚則顏面虛浮,畏寒肢冷,舌體淡胖,苔白,脈沉細(xì)弱。腎陰虧虛證:腰腹隱痛,便干尿少,頭暈?zāi)垦６Q,心煩咽燥,腰膝酸軟,舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)。

1.6 治療方法對照組給予ESWL治療。儀器采用邁瑞全數(shù)字超聲診斷系統(tǒng)DP-5,深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)體外沖擊波碎石機(jī)(U 200)。術(shù)前準(zhǔn)備:一般無需特殊準(zhǔn)備,輸尿管中下段結(jié)石需在膀胱充盈狀態(tài)下碎石。術(shù)前患者均確認(rèn)無碎石禁忌證。定位及碎石:①輸尿管上段結(jié)石:患者仰臥位,一般采用經(jīng)背部路徑;②輸尿管中段結(jié)石:患者俯臥位,一般采用同側(cè)經(jīng)腹部路徑;③輸尿管下段結(jié)石:采用俯臥位,一般采用對側(cè)經(jīng)腹部路徑。沖擊頻率為60次/min, 碎石能量:6～8 kw,沖擊次數(shù)1800～2000次。碎石過程中,通過超聲顯示儀隨時(shí)監(jiān)測結(jié)石位置,保證碎石的準(zhǔn)確性。每次治療間隔7 d,總次數(shù)不超過3次。

治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予自擬益腎通淋排石湯治療[3]。益腎通淋排石湯:山萸肉12 g,杜仲15 g,金錢草50 g,海金沙30 g,雞內(nèi)金30 g,石韋30 g,瞿麥20 g,車前子(包煎)30 g,滑石(包煎)30 g,王不留行15 g,冬葵子15 g,川牛膝15 g,生大黃(后下)10 g。水煎約1000 ml,分早中晚3次溫服。辨證加減:腎陰虧虛者加女貞子、墨旱蓮;氣滯血瘀者加紅花、枳殼;尿血者加小薊、白茅根;疼痛劇烈者加延胡索、白芍;并發(fā)感染者加金銀花、蒲公英;腹脹、惡心者加半夏、厚樸。治療組均從術(shù)后當(dāng)天開始服藥,每日1劑,7 d為1個(gè)療程。

2組患者7 d為1個(gè)療程,每個(gè)療程結(jié)束后記錄一次患者排石情況,結(jié)石排出結(jié)束治療,否則進(jìn)入下一個(gè)療程治療。3個(gè)療程后進(jìn)行療效評價(jià)。在治療期間2組患者均囑多飲水、多運(yùn)動(dòng),如多做一些跳繩、跳樓梯、慢跑等運(yùn)動(dòng),以促使結(jié)石下移、排出。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]和《中國泌尿外科疾病診斷治療指南臨床手冊:2014版》[5]將臨床療效分為以下幾個(gè)等級:治愈:結(jié)石排出,臨床癥狀消失,B超或非增強(qiáng)CT檢查示結(jié)石消失。好轉(zhuǎn):結(jié)石部分排出,臨床癥狀消失或減輕,B超或非增強(qiáng)CT檢查示結(jié)石縮小或下移,或部分排出。無效:臨床癥狀無改善或加重,B超或非增強(qiáng)CT檢查示結(jié)石無任何改變。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%;總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù) /總例數(shù)×100%。

1.8 觀察指標(biāo)觀察記錄2組患者的臨床療效,結(jié)石排凈時(shí)間,碎石次數(shù),腎絞痛復(fù)發(fā)率,止痛劑使用率,碎石術(shù)后患者排石反應(yīng)(血尿、腹痛、腹脹惡心、發(fā)熱)發(fā)生的情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療組的治愈率以及總有效率均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 體外沖擊波碎石次數(shù)治療組行體外沖擊波碎石次數(shù)明顯少于對照組,只進(jìn)行1次ESWL治療和2次ESWL治療的患者例數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者體外沖擊波碎石次數(shù)比較 (例,%)

2.3 排石反應(yīng)治療組和對照組術(shù)后血尿情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),觀察發(fā)現(xiàn)血尿大多集中在碎石后24 h內(nèi),考慮血尿的原因除結(jié)石本身刺激原因外,還與體外沖擊波碎石治療有關(guān),研究發(fā)現(xiàn)血尿是ESWL術(shù)后最常見的并發(fā)癥[9]。治療組在排石過程中分別有9例、21例出現(xiàn)腹脹惡心、疼痛情況,對照組在排石過程中出現(xiàn)腹脹惡心29例、腹痛45例、發(fā)熱1例,治療組出現(xiàn)排石反應(yīng)情況明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明中藥能明顯減少ESWL術(shù)后患者排石反應(yīng)情況的發(fā)生。見表3。

表3 2組患者排石反應(yīng)比較 (例,%)

2.4 治療后情況第14天和第21天的結(jié)石排凈率治療組明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療組體外沖擊波碎石后疼痛復(fù)發(fā)率和止痛劑使用率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療后情況比較 (例,%)

3 討論

臨床上根據(jù)結(jié)石所處的部位不同將泌尿系結(jié)石分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。中醫(yī)雖無輸尿管結(jié)石這一病名,但根據(jù)其癥狀體征,輸尿管結(jié)石應(yīng)屬“石淋”等范疇。一般認(rèn)為石淋基本病理變化為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,腎與膀胱氣化不利,濕熱久蘊(yùn),熬尿成石,遂致石淋[10]。李金剛主任醫(yī)師參閱歷代典籍,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀是尿石癥形成之標(biāo),腎氣虧虛才是尿石癥形成的根本原因,提出石淋治療應(yīng)補(bǔ)益腎氣固其本,清熱化石治其標(biāo),利尿通淋、活血行氣助排石的治療原則,益腎通淋排石湯中山萸肉、杜仲既補(bǔ)肝腎、益精血,又能溫腎助陽,加強(qiáng)腎的氣化功能;金錢草消堅(jiān)溶石,與海金沙、石韋、雞內(nèi)金相須為用,可增強(qiáng)其化石之功,使砂石溶解;并且現(xiàn)代藥理研究證實(shí)金錢草[11,12]、海金沙[13]、雞內(nèi)金[14]提取物均能抑制實(shí)驗(yàn)性高草酸尿癥大鼠腎臟草酸鈣晶體的形成,防止結(jié)石再生;石韋[15]能降低腎草酸和腎鈣離子濃度,升高尿草酸和尿鈣量,對大鼠腎結(jié)石的形成具有顯著的抑制作用。滑石清熱通淋,利六腑之澀結(jié),重在清熱;瞿麥、車前子、冬葵子清熱利尿通淋而泄?jié)駶?重在通淋;王不留行走而不守,善行血脈,重在活血;川牛膝引藥下行,直達(dá)病所,為方中佐使;輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)患者常伴有腹脹、惡心嘔吐等腑氣不通、氣機(jī)上逆的情況,六腑以通為用。生大黃苦寒攻堅(jiān)導(dǎo)滯,既能通腑,又能引氣機(jī)下行,促進(jìn)結(jié)石的排出。凡實(shí)證腑氣不通明顯,大黃用量可適當(dāng)增加,反之虛象明顯或者腑氣通暢的患者,大黃用量要根據(jù)患者實(shí)際情況酌情選用。方中諸藥合用,共奏溶石、排石、防石之功。

目前輸尿管結(jié)石的治療方法主要有非手術(shù)治療及外科手術(shù)治療,一般直徑在0.5 cm以下的結(jié)石常能自行排出,直徑在0.5～1.0 cm的結(jié)石采用中西醫(yī)結(jié)合療法有可能排出,但時(shí)間可能較長,患者需忍受排石的痛苦。所以臨床不能只顧保守排石,而不考慮結(jié)石梗阻及其對腎功能的破壞。常用的外科手術(shù)治療主要有:ESWL、輸尿管鏡取石術(shù)、開放手術(shù)取石,輸尿管鏡取石術(shù)和開放性手術(shù)屬于創(chuàng)傷性的治療手段,必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,對急診患者而言有一定的實(shí)施難度。ESWL是通過體外碎石機(jī)產(chǎn)生沖擊波,由機(jī)器聚焦后對準(zhǔn)結(jié)石,經(jīng)過多次釋放能量沖擊結(jié)石,使結(jié)石破碎成多個(gè)體積小的顆粒,隨尿液排出體外。ESWL具有損傷小、費(fèi)用低、治療便捷等優(yōu)點(diǎn),被認(rèn)為是惟一的非侵入性且安全有效的治療尿路結(jié)石的方法。從體外沖擊波碎石原理可以看出體外沖擊波只是把結(jié)石破碎成多個(gè)體積較小的碎塊,而輸尿管冗長,ESWL術(shù)后結(jié)石碎塊會(huì)引起腎絞痛、石街、感染、梗阻、殘石再生長等,因此,將結(jié)石碎塊盡快排出很重要[16]。臨床迫切需要一種療效確切且安全的藥物能促進(jìn)結(jié)石排出,并且能減少患者在排石過程中的排石反應(yīng)。

中藥的優(yōu)勢在排石,而ESWL的優(yōu)勢在改變結(jié)石的大小,基于以上理論和前期研究基礎(chǔ),筆者團(tuán)隊(duì)開展了中藥益腎通淋排石湯聯(lián)合ESWL治療輸尿管結(jié)石的隨機(jī)對照試驗(yàn),研究分為治療組(益腎通淋排石湯聯(lián)合ESWL)和對照組(ESWL),研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的治愈率以及總有效率均顯著高于對照組,治療組碎石次數(shù)明顯低于對照組,治療組第14天和第21天的結(jié)石排凈率明顯高于對照組,治療組在排石中出現(xiàn)的腹脹惡心、腹痛情況明顯少于對照組,且治療組ESWL術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)率和止痛劑使用率明顯低于對照組患者,結(jié)果提示益腎通淋排石湯在體外沖擊波術(shù)后應(yīng)用能明顯提高臨床療效,縮短患者排石時(shí)間,減輕ESWL術(shù)后排石反應(yīng),減少患者碎石次數(shù),值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究將中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合治療輸尿管結(jié)石,既是對全國基層名老中醫(yī)藥專家李金剛老師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行傳承,又是在繼承經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)入的深入研究,課題拓寬了輸尿管結(jié)石治療的思路,將為形成獨(dú)具特色的輸尿管結(jié)石中西醫(yī)結(jié)合診療方案提供依據(jù),也將為下一步進(jìn)行李金剛學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的臨床推廣提供理論支持。