孫前明 潘玉穎 李亞芳

缺血性腦卒中后抑郁(Ischemic post-stroke depression,IPSD)是指發(fā)生于卒中后,表現(xiàn)出卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征,常伴有軀體癥狀,是卒中后常見的并發(fā)癥之一。流行病學(xué)資料顯示,IPSD在卒中后5年內(nèi)的綜合發(fā)生率為31%[1],卒中后急性期(<1個(gè)月)的發(fā)生率高達(dá)33%[2]。研究發(fā)現(xiàn),卒中后抑郁(Post-stroke depression,PSD)是導(dǎo)致卒中不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素,認(rèn)為情緒調(diào)節(jié)下的神經(jīng)通路、神經(jīng)遞質(zhì)、營養(yǎng)因子等病理改變會(huì)加速腦血管損傷,不僅降低了患者的生活質(zhì)量,而且不利于卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù),大大增加了二次卒中的發(fā)生率[3,4]。近期的一項(xiàng)基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示,急性腦卒中后預(yù)防性抗抑郁治療可顯著改善抑郁癥狀和神經(jīng)缺損功能[5]。故及早采取有效干預(yù)手段治療IPSD,這對(duì)促進(jìn)患者神經(jīng)功能康復(fù)以及改善其生存質(zhì)量具有重要指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年11月—2022年10月在河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科就診的IPSD患者60例,按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。2組患者的性別、婚姻狀況、居住情況、危險(xiǎn)因素等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,%)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。PSD診斷標(biāo)準(zhǔn):首先,由心理專業(yè)的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師采用“90秒四問題提問法”[2]對(duì)PSD易發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,如果回答均為陽性,則根據(jù)《CCMD-3中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中單次抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定,且所有入組患者至少出現(xiàn)以下3項(xiàng)癥狀(同時(shí)必須符合第1項(xiàng)或第2項(xiàng)癥狀中的1項(xiàng))[2],且持續(xù)1周以上:①經(jīng)常發(fā)生的情緒低落(自我表達(dá)或者被觀察到);②對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣,無愉快感;③精力明顯減退,無原因的持續(xù)疲乏感;④精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越;⑤自我評(píng)價(jià)過低,或自責(zé),或有內(nèi)疚感,可達(dá)妄想程度;⑥缺乏決斷力,聯(lián)想困難,或自覺思考能力顯著下降;⑦反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭,或有自殺企圖/行為;⑧失眠,或早醒,或睡眠過多;⑨食欲不振,或體質(zhì)量明顯減輕。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)臨床體征和顱腦MRI或CT平掃證實(shí)符合急性缺血性腦卒中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合IPSD的診斷標(biāo)準(zhǔn),且屬于輕中度抑郁(HDRS評(píng)分7～17分);③此次發(fā)病在獲得腦卒中臨證病灶證據(jù)確診之后,發(fā)病持續(xù)時(shí)間<1周;④年齡40～70歲,所有患者自愿加入本試驗(yàn),并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①重度急性缺血性腦卒中患者,即意識(shí)障礙、失語、認(rèn)知、聽力損害而影響正常交流者(NIHS評(píng)分≥15分);②既往有心理、精神疾病史或遺傳精神疾病家族史;③患有出血性疾病、皮膚病或耳部及頭皮治療部位破損者;④非繼發(fā)于本次缺血性腦卒中的抑郁癥者;⑤既往有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤者;⑥其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)感染、神經(jīng)變性疾病等;⑦本次缺血性腦卒中發(fā)病以來服用中藥或中醫(yī)特色輔助療法以及治療精神疾病的藥品者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)①治療過程中卒中病情惡性進(jìn)展,或出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)時(shí),需要暫停本次試驗(yàn)者;②耳穴壓籽不能耐受以及畏針、懼針者;③依從性差,試驗(yàn)過程中擅自服用中藥或采用其他非試驗(yàn)相關(guān)的治療方法者;④中途自行退出者。

1.6 治療方法常規(guī)治療:神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。以改善腦代謝、營養(yǎng)神經(jīng)、維持電解質(zhì)平衡等為主,并進(jìn)行血壓、血脂、血糖等二級(jí)危險(xiǎn)因素治療及預(yù)防。

對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給與PSD相關(guān)心理指導(dǎo),主要包括:①支持心理干預(yù):保證患者絕對(duì)的隱私,建立醫(yī)患信任橋梁,給予患者關(guān)愛和戰(zhàn)勝疾病的信心;②認(rèn)知心理干預(yù):傾聽患者心聲,重構(gòu)患者邏輯錯(cuò)誤的信念,消除不良情緒;③告知調(diào)節(jié)方法:聽音樂、抓握訓(xùn)練、深呼吸、慢跑等。治療時(shí)間為4周。

治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用耳穴壓籽及三神針治療,具體內(nèi)容如下。①耳穴壓籽治療:使用75%酒精消毒后,將王不留行籽用醫(yī)用膠布固定于神門穴、枕穴、交感穴、皮質(zhì)下穴、心穴、肝穴、脾穴幾處;確定穴位敏感點(diǎn)后,將含王不留行籽的小方塊膠布貼在選取的穴位上,并留置3 d,每日患者(上肢功能障礙無法完成者由家屬幫助)自行從輕到重按壓耳穴3次,并以自身可耐受的酸、麻、脹、痛為度,每次按壓1 min,雙耳交替進(jìn)行,療程4周。②三神針治療:患者臥位或坐位,使用75%酒精消毒針具和頭皮穴位(神庭、本神、四神聰)后,將用一次性安迪牌0.3 mm×40 mm不銹鋼毫針刺入以上穴位,使用瀉法,得氣后留針20 min,期間行針1次。每日1次,每周5次,療程4周。

1.7 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)觀察指標(biāo):對(duì)2組患者在治療前、2周、4周時(shí)的漢密爾頓抑郁量表(HDRS)、美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)、日常生活能力量表(ADL)進(jìn)行評(píng)分[8,9]。療效評(píng)價(jià)指標(biāo):根據(jù)HDRS減分率判斷臨床療效。HDRS減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。痊愈:HDRS減分率≥75%;顯效:50%≤HDRS減分率<75%;有效:25%≤HDRS減分率<50%;無效:HDRS減分率<25%[10]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者NIHSS ADL評(píng)分比較治療2周、4周時(shí),治療組的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組,ADL評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者NIHSS評(píng)分 ADL評(píng)分比較 (分,

2.2 2組患者HDRS評(píng)分比較治療2周、4周時(shí),治療組HDRS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者HDRS評(píng)分比較 (分,

2.3 2組患者HDRS療效總體評(píng)價(jià)比較治療4周后,治療組總有效率顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者HDRS療效總體評(píng)價(jià)比較 (例,%)

3 討論

PSD是卒中后常見的并發(fā)癥之一,但是國內(nèi)患者及家屬對(duì)抑郁情緒缺乏重視,導(dǎo)致該病呈隱匿性進(jìn)展,不僅造成多系統(tǒng)生理病理的變化,進(jìn)而降低患者的生活質(zhì)量和生存率,甚至導(dǎo)致卒中患者的病死率升高[9,10]。目前,神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能紊亂是當(dāng)前對(duì)PSD發(fā)病機(jī)制認(rèn)可度最高的研究[11]。這可能與腦卒中的實(shí)質(zhì)病變使大腦突觸神經(jīng)元減少、神經(jīng)通路傳送率降低,以至于5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NA)等主要通過紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)通路傳送神經(jīng)遞質(zhì)的供不應(yīng)求密切相關(guān)[12]。選擇性5-HT再攝取阻滯劑、多巴胺受體阻滯劑等西藥,在治療抑郁癥方面具有較好的療效,但該類藥物的耐藥性和不良反應(yīng)也較多[13,14],因此迫切需要尋求新的治療方法和思路。

中醫(yī)古籍中對(duì)該病雖無明確記載,但根據(jù)其情緒低落、悲傷欲哭等臨床癥狀,應(yīng)歸于中醫(yī)“郁證、梅核氣、臟躁”等情志病范疇。肝主疏泄,調(diào)暢情志,因此,現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為該病主要病位在腦,肝氣郁結(jié)為其主要病機(jī)。張金生[15]在臨床診療中發(fā)現(xiàn)肝為PSD的起病之源,腦為傳病之所,肝失疏泄和腦絡(luò)瘀阻常常相互影響,進(jìn)而導(dǎo)致該病的發(fā)生與發(fā)展。本課題組也通過長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn),中風(fēng)后患者常因情志不舒而肝氣郁結(jié),或橫逆乘脾,脾失健運(yùn),以致中焦氣機(jī)升降之軸受損,釀生痰瘀而上擾腦神;或肝郁抑脾,耗傷心氣、營血,元神失養(yǎng)。因此,疏肝解郁、醒腦安神是該病治療的關(guān)鍵。

中醫(yī)藥特色療法是中醫(yī)學(xué)文化的瑰寶,其臨床療效得到了歷代醫(yī)家的認(rèn)可,其中耳穴壓籽是當(dāng)前使用較多的療法之一。綜合中醫(yī)學(xué)整體觀以及生物全息論,耳穴療法可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)外平衡?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》載:“二十二經(jīng)脈, 三百六十五絡(luò), 其血?dú)饨陨嫌诿? 而走空竅……其別氣走于耳”。即耳通過各大脈絡(luò)與全身臟腑聯(lián)系密切?，F(xiàn)代研究也表明,人體各部分在耳廓上有其對(duì)應(yīng)點(diǎn)或區(qū)域,刺激耳穴可影響人體內(nèi)分泌系統(tǒng),調(diào)節(jié)大腦皮層興奮和抑制程度,從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神解郁作用[16]。王不留行籽具有通經(jīng)活絡(luò)、活血祛瘀的效果。故本研究選取耳穴中的神門穴、枕穴、肝穴以調(diào)神解郁、鎮(zhèn)靜安神、疏通經(jīng)脈;并根據(jù)《金匱要略》所載:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”。加用脾穴、胃穴、大小腸穴以調(diào)中下兩焦,以行先安未受邪之地的治未病之法;同時(shí)輔助交感和皮質(zhì)下穴位以改善睡眠,雙向調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能[17,18]。諸穴相配,起到調(diào)整臟腑功能、疏肝解郁、鎮(zhèn)靜安神的目的。其次,因腦位于顱腔之內(nèi),為諸陽之會(huì),因此本研究加用頭針——三神針,取穴以神庭、本神、四神聰3個(gè)穴位,其中神庭為督脈要穴,四神聰為經(jīng)外奇穴,二者與膽經(jīng)本神穴合稱“頭三神”,是院內(nèi)腦病科治療精神神志類病證特色穴位,從陽引陰,協(xié)助耳穴以調(diào)達(dá)肝體、疏解情郁。綜上,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)耳穴壓籽配合三神針治療PSD,能夠顯著改善PSD 患者的抑郁癥狀,同時(shí)能促進(jìn)急性期神經(jīng)功能缺損的恢復(fù),為進(jìn)一步的臨床推廣和研究提供了理論依據(jù)。