劉慧琳 劉燕玲 毛強健 遲振?！?/p>

中風(fēng)后便秘是指發(fā)生腦血管意外后出現(xiàn)排便困難,是中分常見并發(fā)癥之一。腦血管病對人類健康日益嚴(yán)重,在死因順序里排名第1[1]。30%～60%的中風(fēng)患者有便秘,尤其是長期臥床者[2,3]。便秘可導(dǎo)致患者血漿ET-1和NO升高加劇,加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)元損傷,影響預(yù)后[4]。本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法,客觀評價電針治療中風(fēng)后便秘的臨床療效和安全性。

目前,此病具體發(fā)病機制仍存在爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中風(fēng)后便秘是中風(fēng)后腦腸軸受損,導(dǎo)致直腸至腦傳入通路中斷[5, 6]。研究表明,中風(fēng)后便秘的特征是直腸感覺閾值升高,而不是肛門直腸蠕動的改變[7]。電針可通過修復(fù)受損腸壁內(nèi)神經(jīng)叢,促進神經(jīng)遞質(zhì)釋放,增強結(jié)腸運動,縮短結(jié)腸傳輸時間[8]。針刺治療便秘與腹瀉療效在消化系統(tǒng)中排名前2位[9],不僅可以增強胃腸蠕動,促進體液分泌,使大腦產(chǎn)生排便反射,還可以調(diào)節(jié)情緒,促進糞便排泄[10]。電針是在針刺得氣的基礎(chǔ)上,通過電針儀器輸出感應(yīng)人體生物電的微電流波產(chǎn)生電刺激來增強針感,發(fā)揮針刺和電刺激雙重作用。

雖然已有關(guān)于電針治療中風(fēng)后便秘的系統(tǒng)評價發(fā)表[11, 12],但僅對其療效進行評估。為進一步了解電針治療中風(fēng)后便秘,筆者進行了新的系統(tǒng)評價,從多方面角度更精準(zhǔn)地評估療效、Bristol大便性狀、CCS評分、臨床癥狀積分、生存質(zhì)量評分、不良反應(yīng)。

1 資料與方法

本系統(tǒng)評價已在PROSPERO注冊,注冊號為CRD42022382632。

1.1 數(shù)據(jù)來源和搜索策略檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方和CBM 6個數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的文獻,檢索時間為建庫至2022年9月。檢索使用主題詞和自由詞的組合,包括關(guān)鍵詞“電針”“中風(fēng)”“便秘”和“隨機對照試驗”。對國家和語言沒有限制。根據(jù)每個數(shù)據(jù)庫的搜索規(guī)則調(diào)整搜索策略。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①隨機對照試驗(RCT);②診斷為中風(fēng)后便秘;③電針與常規(guī)治療或電針與對照組聯(lián)合相同干預(yù)措施;④報告了至少1項相關(guān)結(jié)果;⑤療程完整、明確的RCT。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①無法獲取數(shù)據(jù);②文獻綜述、病例報告、動物實驗和Meta分析;③無明確診斷標(biāo)準(zhǔn);④試驗組電針聯(lián)合與對照組不相同的干預(yù)措施;⑤統(tǒng)計分析有明顯誤差。

1.4 文獻的篩選與提取將檢索文獻導(dǎo)入Note Express 3.4.0剔重。2名研究員根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)進行獨立篩選、質(zhì)量評估和數(shù)據(jù)提取,分歧咨詢第三人員協(xié)商。

1.5 偏倚風(fēng)險評估使用Review Manager 5.4.1提供的Cochrane協(xié)作工具評估偏倚風(fēng)險,共7個領(lǐng)域?？傮w低風(fēng)險:所有領(lǐng)域都是低風(fēng)險;總體中風(fēng)險:1～2領(lǐng)域為高風(fēng)險或不明確;總體高風(fēng)險:2個以上領(lǐng)域為高風(fēng)險或不明確時。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用Review Manager 5.4.1繪制偏倚風(fēng)險圖并進行Meta分析。二分類數(shù)據(jù)采用95%可信區(qū)間(CI)和相對危險度(RR),連續(xù)型變量用均數(shù)差(MD)和95%CI。采用I2檢驗進行異質(zhì)性檢驗,若I2≤50%和P≥0.10,則使用固定效應(yīng)模型;否則用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 檢索文獻結(jié)果共檢索128篇文獻,最終納入10篇RCT[13-22]。文獻篩選流程見圖1。單次電針治療時間均為30 min,納入文獻基本特征。見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征 (例,

2.2 偏倚風(fēng)險納入的10項RCT中,6項[13,16,18,20-22]用隨機數(shù)字表法,1項[15]用電腦隨機分配軟件;1項[14]按入院順序隨機分配,2項[17,19]未具體描述。2項[18,21]實施分配隱藏。因電針療法特殊性,難以對患者與醫(yī)生施盲,僅1項[18]在結(jié)果評價中實施盲法。3項[17,20,22]有患者中途退出?？偟膩碚f,8項[13-17,19,20,22]為高偏倚風(fēng)險,2項[18, 21]中等偏倚風(fēng)險。見圖2。

圖2 偏移風(fēng)險圖

2.3 療效有6項RCT[13-16,19,21](對照組4項[13-15,21]針刺;2項[16,19]西藥)采用1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[23],無異質(zhì)性(I2=1%)。電針組療效為92.23%,對照組為74.63%。Meta分析顯示,電針療效優(yōu)于對照組[RR=1.19,95%CI(1.10,1.29),P<0.0001]。亞組分析示,電針優(yōu)于針刺[RR=1.15,95%CI(1.05,1.26),P=0.002]和西藥[RR=1.31,95%CI(1.11,1.54),P=0.001]。見圖3。

圖3 療效森林圖

2.4 Bristol大便性狀4項RCT[13,17,20,22]報道了Bristol大便性狀評分,較客觀評價糞便物理外觀、形態(tài)。Meta分析顯示,電針組與對照組相比改善更顯著[MD=-0.34, 95%CI(-1.97,1.29),P= 0.69]。異質(zhì)性有統(tǒng)計學(xué)意義(I2= 99%,P<0.00001)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)吳玉敏等[22]對異質(zhì)性影響較大,剔除后不存在顯著異質(zhì)性(I2= 33%,P=0.23),電針組優(yōu)于對照組[MD=0.30,95%CI(0.01,0.59),P=0.04]。見圖4。

圖4 Bristol大便性狀森林圖

2.5 CCS評分從8個方面評價便秘嚴(yán)重程度,得分越高越嚴(yán)重。3項RCT[17, 18,20],異質(zhì)性有統(tǒng)計學(xué)意義(I2=84%,P=0.002)。敏感性分析發(fā)現(xiàn)陸琳[20]對異質(zhì)性影響較大,剔除后不存在顯著異質(zhì)性(I2=0,P=0.91)。電針改善患者CCS評分優(yōu)于常規(guī)治療[MD=-1.24,95%CI(-2.00,0.49),P=0.001]。見圖5。

圖5 CCS評分森林圖

2.6 臨床癥狀積分因評分標(biāo)準(zhǔn)參差不齊,為提高可比性,僅納入采用三級4分法的RCT。共4項RCT[14-16,20],異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義(I2=0,P=0.61)。電針改善患者便秘癥狀積分優(yōu)于其他療法[MD=-3.48,95%CI(-4.36,2.60),P<0.00001]。見圖6。

圖6 臨床癥狀積分森林圖

2.7 生存質(zhì)量評分2篇RCT[18, 20]異質(zhì)性檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(I2=35%,P=0.21)。電針與對照組相比改善顯著[MD=-11.10,95%CI(-16.17,6.03),P<0.0001]。見圖7。

圖7 生存質(zhì)量評分

2.8 安全評估5項RCT[13,14,17,20,22]報道,均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

中風(fēng)后因患者活動受限、排便情況改變、藥物不良反應(yīng)、情緒變化等導(dǎo)致便秘概率增加。糞便在腸道內(nèi)積存易導(dǎo)致腸梗阻和痔瘡出血,機體吸收大量內(nèi)毒素易焦慮抑郁[24],抑制受損神經(jīng)的恢復(fù)[25]。糞便中有大量含氮化合物,門靜脈吸收致肝臟解毒酶系統(tǒng)衰竭,入血可損傷周圍血管和神經(jīng)[26]。排便用力過猛可使腹壓、血壓、顱內(nèi)壓升高,引發(fā)心律失常、心肌梗死、腦疝等,危及患者生命,約10%中風(fēng)患者的死因與便秘有關(guān)[27]。

目前,治療便秘常用糞便軟化劑、促胃腸動力藥及滲透性和刺激性瀉劑,但不能長期維持,易產(chǎn)生依賴,且常有腹脹、惡心、腹瀉等不良反應(yīng),易致結(jié)腸黑素病,增加肝腎毒性[27]。《中國慢性便秘診治指南(2013,武漢)》[28]指出應(yīng)避免長期使用刺激性瀉藥。現(xiàn)針刺療法已在世界范圍內(nèi)得到認(rèn)可,中風(fēng)、便秘均為優(yōu)勢病種。研究表明,電針可增強腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達,興奮胃腸平滑肌,還能減少結(jié)腸水分重吸收,增強腸動力[29]。

本研究示,電針是中風(fēng)后便秘有效和安全的補充療法,電針具有起效快、成本較低、操作簡便、安全、無明顯毒副作用等優(yōu)點。但證據(jù)水平有限,需高質(zhì)量RCT進一步證實。