朱保成 張佳秀

陣發(fā)性房顫(Paroxysmal atrial fibrillation, PAF)是目前臨床最常見的心律失常之一,成人的患病率為2%～4%,男性高于女性,隨年齡增長發(fā)病率逐漸上升[1]。臨床常以突發(fā)心慌、氣短、胸悶、乏力為主要癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸痛、冷汗、呼吸困難及瀕死感,危及生命安全。目前,世界范圍內(nèi)公認(rèn)肺靜脈隔離術(shù)是任何心房顫動消融手術(shù)的基石,也是指南推薦的一線治療手段,其治療房顫成功率較前已有巨大提升[2,3],但是環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)率仍較高,臨床實踐中,中和醫(yī)派立足《傷寒論》中主要內(nèi)容,并在此基礎(chǔ)上倡導(dǎo)“損其心者,調(diào)其營衛(wèi)”之法,輔助手術(shù)后房顫患者氣血營衛(wèi)失衡的狀況,減少復(fù)發(fā)率[4],為進一步證實,進行研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月—2022年2月九江市第一人民醫(yī)院收治的采用單環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)治療的陣發(fā)性房顫患者65例。將其按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組,其中,對照組30例,試驗組35例。其中對照組中男女各15例;平均年齡(67.27±5.37)歲;平均病程(42.51±11.37)個月。觀察組中男19例,女16例;平均年齡(66.93±7.11)歲;平均病程(48.67±20.38)個月。2組患者術(shù)前臨床基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)參照《內(nèi)科學(xué)》[5]中陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合臨床實際情況:①藥物控制欠佳、癥狀反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫;②患者及家屬具有消融治療意愿并簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書,并通過醫(yī)院倫理委員會論證;③年齡≥18周歲。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中氣陰兩虛型的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定:主癥以心悸為主,伴氣短、乏力、自汗、口干等,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)無力。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病(心肌病、遺傳病、急性病毒性心肌炎、風(fēng)濕性心臟病);②合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)病或合并癥者,如肝硬化、慢性活動性肝炎、慢性腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、血液病、重癥感染等;③合并甲狀腺功能亢進;④近1年發(fā)生過急性心肌梗死,行PCI或心臟搭橋術(shù)者;⑤對試驗用藥成分、輔料、囊材過敏或過敏性哮喘者。

1.4 方法手術(shù)完成后,2組患者術(shù)后口服抗心律失常藥物及華法林等抗凝藥,治療3個月以維持正常心率,防治血栓形成,清淡飲食,禁止劇烈運動。試驗組在上述基礎(chǔ)上,加服養(yǎng)心定悸膠囊,8粒/次,2次/d。養(yǎng)心定悸膠囊組成:熟地黃、麥冬、紅參、大棗、阿膠、黑芝麻、桂枝、生姜、炙甘草。

1.5 觀察指標(biāo)隨訪內(nèi)容:臨床癥狀、多導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h或48 h動態(tài)心電圖、心臟超聲、房顫相關(guān)癥狀分級(EHRA評分)。

1.5.1 房顫復(fù)發(fā)情況所有受試者在術(shù)后2周內(nèi)、3個月、6個月和12個月時通過電話或門診就診隨訪。隨訪內(nèi)容包括受試者房顫癥狀,門診12導(dǎo)聯(lián)心電圖及24 h動態(tài)心電圖,若心電圖顯示發(fā)生房顫、房撲、房速,持續(xù)時間≥30 s,且患者出現(xiàn)明顯不適主訴,認(rèn)為房顫復(fù)發(fā)。

1.5.2 EHRA評分根據(jù)ESC 2010指南中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7],分別于術(shù)前及術(shù)后3、6、9個月對患者進行EHRA評分,以評估患者房顫癥狀的嚴(yán)重程度和治療效果。

1.5.3 心功能指標(biāo)心臟彩超檢測受試者術(shù)前及術(shù)后左房內(nèi)徑(LAD)、左房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)、舒張早期二尖瓣血流速度與舒張晚期二尖瓣血流速度之比(E/A)。

2 結(jié)果

2.1 房顫復(fù)發(fā)情況術(shù)后隨訪第3個月時,2組患者復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);第6個月及第9個月時,試驗組房顫復(fù)發(fā)率低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 (例,%)

2.2 EHRA評分術(shù)后隨訪,2組患者EHRA評分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05);術(shù)后3個月與術(shù)后6個月,2組患者EHRA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);當(dāng)?shù)?個月及第9個月隨訪時,可見試驗組EHRA評分較對照組顯著降低(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者EHRA評分比較 (分,

2.3 心功能術(shù)前2組患者各項指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后隨訪6個月及9個月時,試驗組較對照組LAD降低,LAEF及E/A均升高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 2組患者心功能指標(biāo)比較 (例,

3 討論

心房顫動是心房異位電活動導(dǎo)致心臟不規(guī)則的跳動,在房室傳導(dǎo)功能正常的情況下,體表心電圖有RR間期絕對不規(guī)整、無正常P波等特點。房顫的心室反應(yīng)取決于房室結(jié)和其他傳導(dǎo)組織的電生理特性、交感與副交感神經(jīng)張力水平的高低、旁路傳導(dǎo)通路的有無以及藥物等作用[8-11]。陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫是目前臨床上常見的房顫類型,隨著陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作,可致心臟每搏量減少、左房壓力和容量增加、心室充盈期縮短、房室瓣關(guān)閉不全等功能性改變,進而加速心肌凋亡和纖維化,持續(xù)的房顫律可導(dǎo)致左房的解剖和電重構(gòu)[12,13],而電重構(gòu)又可誘發(fā)及加重陣發(fā)性房顫的發(fā)生。

中和醫(yī)派認(rèn)為,手術(shù)對人整體的氣血營衛(wèi)存在一定負(fù)面影響,可引起氣血虧虛,營衛(wèi)失衡,而心系病的發(fā)病與氣血是否充盈、營衛(wèi)是否調(diào)和有著密不可分的關(guān)系?！靶闹魃碇}”“營者陰血,衛(wèi)者陽氣,營行脈中,衛(wèi)行脈外”說明氣血營衛(wèi)是心發(fā)揮正常生理作用的物質(zhì)基礎(chǔ),營衛(wèi)與氣血又互為互用,因此在手術(shù)后更需要施以滋陰養(yǎng)血,益氣溫陽之法,保障術(shù)后房顫患者心臟機能的恢復(fù),使心神得以濡養(yǎng),陰陽之氣平衡[14]。養(yǎng)心定悸膠囊原身是《傷寒雜病論》中治療心悸的經(jīng)典方,“傷寒,脈結(jié)代,心動悸,炙甘草湯主之”。養(yǎng)心定悸膠囊由炙甘草、熟地黃、阿膠、紅參、大棗、麥冬、黑芝麻、桂枝、生姜組成,具有滋心陰、養(yǎng)心血、益心氣、溫心陽之功,在臨床上常用于治療各種原因引起的心律失常、心力衰竭等各類心血管疾病,尤其是對改善陣發(fā)性心房顫動,減輕心肌缺血再灌注,具有顯著療效。方中炙甘草為君藥,能夠益氣復(fù)脈、補脾和胃。熟地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津;阿膠益氣養(yǎng)血、滋陰潤肺;加之大棗、黑芝麻補心氣安心神,共同發(fā)揮滋心陰、養(yǎng)心血之功效。桂枝、生姜為佐藥,能夠溫陽通脈。諸藥合用,滋而不膩,溫而不燥,使氣血充足,陰陽調(diào)和,皆得其平。現(xiàn)代研究表明,甘草中重要活性成分甘草酸類化合物和黃酮類化合物,普遍具有抗氧化、抗炎、抗心律失常、心肌細(xì)胞保護作用;桂枝的主要活性成分肉桂酸,同樣具有很強抗氧化活性,可改善心功能,對心肌缺血誘導(dǎo)的心律失常具有治療作用[15]。作為復(fù)方,養(yǎng)心定悸膠囊能夠劑量依賴性的改善心肌纖維化大鼠心功能,并降低心肌組織中TNF-α、轉(zhuǎn)化生長因子及Ⅰ型膠原蛋白的濃度,減少了NF-κBp65蛋白、p-NF-κBp65蛋白、NF-κBp65 mRNA的表達量,改善心肌纖維化,因為心肌纖維化導(dǎo)致的心肌重構(gòu)也會影響心臟正常的電生理活動,間接誘發(fā)心律失常[16]。養(yǎng)心定悸膠囊中有效成分可作用于42個AF中免疫細(xì)胞自噬相關(guān)靶點,核心靶標(biāo)包括白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、細(xì)裂原活化蛋白激酶1(MAPK1)和T細(xì)胞受體信號傳導(dǎo)通路等關(guān)鍵通路,并可能通過調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞自噬和炎癥反應(yīng)而達到治療心房顫動的目的[17]。多項研究均能表明,炙甘草湯或養(yǎng)心定悸膠囊與美托洛爾等西藥聯(lián)合用于冠心病心律失常治療可使療效顯著[18-22],且動物實驗表明養(yǎng)心定悸膠囊減少了I/R大鼠心肌血清中IL-1β、IL-6和TNF-α的釋放,抑制了NLRP3炎癥小體活化,并減少其下游效應(yīng)分子IL-1β、Caspase-1蛋白以及ASC蛋白表達水平,發(fā)揮心臟保護作用[23-25]。本研究通過臨床試驗對比,明確了中和醫(yī)派指導(dǎo)下的養(yǎng)心定悸膠囊能有效降低單環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)后陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)率,為臨床應(yīng)用提供了理論依據(jù)。