陸丹艷 張 萍 沈莉華

痤瘡是一種好發(fā)于中青年人群的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病,隨著炎癥的減輕,皮膚自我修復(fù)而留下的皮損,即人們通常所稱的痘印。90%以上的痤瘡在恢復(fù)后都會(huì)呈現(xiàn)出不同程度的痘印[1],一般包括紅斑、色素沉著、瘢痕等,這些后遺皮損對(duì)容貌的影響,輕者需持續(xù)數(shù)月才能消退,嚴(yán)重者會(huì)伴隨終身,故此病常常對(duì)患者的日常生活造成影響,且會(huì)一定程度上對(duì)其心理造成干擾[2,3]。有研究表明,痤瘡后遺皮損對(duì)患者心理的影響程度與疾病本身的嚴(yán)重程度成正相關(guān)[4]。

西醫(yī)對(duì)痤瘡痘印的治療主要依靠光電治療、化學(xué)剝脫治療、維甲酸類藥物或抗生素等藥物治療為主,維甲酸類藥物能加速皮膚細(xì)胞的更替,改變黑素細(xì)胞的形態(tài),抑制酪氨酸酶活性,減少黑素的形成,但此類藥物作用有限,且不良反應(yīng)大;系統(tǒng)性抗生素對(duì)痤瘡和色素沉著有一定的療效,但在皮脂腺內(nèi)應(yīng)用時(shí)很難達(dá)到有效的抗菌濃度,因此療效并不理想[5]。近年來(lái),光電治療及化學(xué)剝脫治療被廣泛推廣,治療效果有目共睹,但同時(shí),此類治療或價(jià)格昂貴,或不良反應(yīng)較多,故尋求一種安全有效且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的治療方法是當(dāng)下迫在眉睫的任務(wù)。

中醫(yī)對(duì)痘印的認(rèn)識(shí)已有數(shù)千年的歷史。最早在《素問(wèn)·生氣通天論》中記載:“勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為鼓,郁乃痤”。后有明代張介賓對(duì)其進(jìn)行注解:“形勞汗出,坐臥當(dāng)風(fēng),寒氣薄之,液凝為酸,即粉刺也,若郁而稍大,乃形小節(jié),是名曰痤”。歷代中醫(yī)對(duì)痤瘡的發(fā)病及治療各有見(jiàn)解,而總結(jié)其理論研究發(fā)現(xiàn),痘印的產(chǎn)生,即痤瘡后炎癥性色素沉著,其主要原因是病程纏綿反復(fù),病程過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致血滯不暢,瘀血結(jié)于皮膚表面;或因久病傷陰,陰虛內(nèi)熱,瘀熱互結(jié)而發(fā)于肌膚。故瘀是痤瘡色素沉著的病機(jī)關(guān)鍵所在。本研究所用中藥凝膠,以清熱散結(jié)、活血祛瘀為基本治則,采用傳統(tǒng)中醫(yī)外治法治療痤瘡痘印,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年11月—2022年12月上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診收治的33例痤瘡痘印受試者,簽署知情同意書(shū),自愿參加本研究。其中男性12例,女性21例,平均年齡(30.09±7.14)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):因此病尚無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn),且其臨床表現(xiàn)與黃褐斑相似,結(jié)合文獻(xiàn)及《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[6]中痤瘡、黃褐斑的診斷,擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)如下: ①既往面部有痤瘡病史(Pillsbury 分級(jí)在Ⅱ級(jí)及以上);②痤瘡炎性皮損消退后,在原有皮損處遺留紅色或褐色斑疹,并可逐漸消退;③可與少量炎性皮損、紅斑或瘢痕同時(shí)存在。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):痤瘡后紅斑及色素沉著,屬于“黧黑斑、黃褐斑”等范疇,結(jié)合文獻(xiàn)及《中醫(yī)外科學(xué)》[7]中關(guān)于粉刺、黧黑斑的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),制定標(biāo)準(zhǔn)如下:面部痤瘡炎癥消退后,皮損部位呈紅色或褐色斑點(diǎn),無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡≥12歲,男女不限,有一定的理解能力并能配合本研究者;③知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn):①治療前1個(gè)月內(nèi)正在服用或外用其他藥物治療痤瘡者;②反常性痤瘡、暴發(fā)性痤瘡、聚合性痤瘡等其他類型痤瘡者;③有其他系統(tǒng)性疾病者(如甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、風(fēng)濕性疾病、腫瘤等)或正在口服激素類藥物者;④有相關(guān)藥物過(guò)敏史者;⑤同時(shí)患有其他慢性疾病者(穩(wěn)定期不足3個(gè)月者)、對(duì)治療理解障礙不能配合按時(shí)服藥和進(jìn)行相關(guān)檢查者、近3個(gè)月曾經(jīng)參加過(guò)其他臨床觀察者。

1.4 方法樣品制作:根據(jù)中藥組方(凌霄花、五味子、烏梅、當(dāng)歸、白芍、白扁豆)進(jìn)行配比研究,選取合適配比后進(jìn)行提取工藝研究,進(jìn)行體外平臺(tái)測(cè)試后投入生產(chǎn)。制作流程:稱取適量水于燒杯中,灑入稱量好的卡波姆U20丙烯酸酯,潤(rùn)濕一段時(shí)間后開(kāi)啟攪拌,再依次加入乳化劑聚丙烯酸酯交聯(lián)聚合物-6(ZEN), 持續(xù)攪拌。用適量1,3丙二醇分散稱量好的黃原膠,分散均勻后,加入上述燒杯中,持續(xù)攪拌直至增稠劑完全分散均勻,然后3000 rpm均質(zhì)3 min得到空白凝膠;另稱取中藥提取物,加入剩下的1,3丙三醇、藥用丙二醇混合物攪拌均勻,將中藥提取物-多元醇混合物加入空白凝膠,攪拌均勻得到半固體透明凝膠,后加入氫氧化鈉(NaOH)調(diào)節(jié)體系pH值至4.5,再加入適量防腐劑,得到最終產(chǎn)品。斑貼測(cè)試其安全性后進(jìn)行臨床試驗(yàn)研究。

使用方法:局部使用,受試者每天早晚潔面后在皮損處取適量中藥凝膠涂抹至吸收,其他護(hù)膚品根據(jù)日常使用習(xí)慣不變(不得新增、更換或減少日常護(hù)膚品)。

1.5 觀察指標(biāo)一般指標(biāo):受試者性別、年齡。臨床觀察指標(biāo):分別于治療前、治療第2周、第4周進(jìn)行拍照,觀察痘印皮損大小、數(shù)量、顏色及疾病對(duì)患者情緒影響,進(jìn)行評(píng)分統(tǒng)計(jì),并記錄不良事件。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂稿)》[8]進(jìn)行評(píng)定:基本治愈:①圖片示皮損大小消退超過(guò)90%,顏色基本消失;②治療后評(píng)分法下降指數(shù)>0.8。顯效:①圖片示皮損大小消退超過(guò)60%,顏色明顯變淡;②治療后評(píng)分法下降指數(shù)>0.5。好轉(zhuǎn):①圖片示皮損大小消退超過(guò)30%,顏色變淡;②治療后評(píng)分法下降指數(shù)>0.3。無(wú)效:①圖片示皮損大小消退少于30%,顏色變化不明顯;②治療后評(píng)分法下降指數(shù)為0。評(píng)分方法和標(biāo)準(zhǔn):①皮損大小評(píng)分:0分為無(wú)皮損;3分為皮損直徑<5 mm;6分為皮損直徑6～10 mm;9分為皮損直徑10 mm以上。②皮損數(shù)量評(píng)分:0分為無(wú)皮損;3分為皮損總數(shù)<10個(gè);6分為皮損總數(shù)10～30個(gè);9分為皮損總數(shù)>30個(gè)。③皮損顏色評(píng)分:0分為正常膚色;3分為淡褐或淡粉色;6分為暗紅或褐色;9分為深褐或鮮紅色。④情緒評(píng)分:0分為無(wú)影響;1分為輕度影響;2分為中度影響;3分為重度影響。總積分=大小評(píng)分+數(shù)量評(píng)分+顏色評(píng)分+情緒評(píng)分;總有效率=(基本治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 皮損評(píng)分情況所有受試者治療2周及4周后各項(xiàng)皮損評(píng)分、情緒評(píng)分及總評(píng)分均較治療前下降,且4周后下降明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 33例受試者皮損評(píng)分情況比較 (分,

2.2 總有效率本研究總例數(shù)33例,總有效率96.97%(32/33);其中基本治愈7例(21.21%);顯效25例(75.76%);好轉(zhuǎn)1例(3.03%);無(wú)效0例。

2.3 安全性評(píng)價(jià)治療過(guò)程中33例受試者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

在痤瘡發(fā)病期間,皮膚受到炎癥因子的影響, 會(huì)出現(xiàn)色素改變問(wèn)題, 其發(fā)病機(jī)制尚未明確。臨床觀察發(fā)現(xiàn)在炎癥消退初期,痤瘡痘印一般多為鮮紅色或淡紅色,而同一區(qū)域痤瘡反復(fù)發(fā)作后,其后遺皮損會(huì)呈現(xiàn)淡褐色色素沉著斑,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)深褐色或黑褐色,也有學(xué)者認(rèn)為其色素程度與患者Fitzpatrick皮膚日光反應(yīng)性分型相關(guān)[9],國(guó)外研究也表明,黑種人痤瘡后色素沉著比白種人、黃種人嚴(yán)重[10]。不論何種原因,若任由色素自行消退,其速度較慢,且易在過(guò)程中因再次感染等原因而造成更深的色素沉著的產(chǎn)生。對(duì)痘印的病理學(xué)研究顯示,痤瘡后紅斑可能是由于痤瘡炎癥反應(yīng)引起毛細(xì)血管擴(kuò)張,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,形成紅斑[11],或因炎癥反應(yīng),巰基被破壞數(shù)量減少,酪氨酸酶活性升高,因而產(chǎn)生更多黑素,形成色素沉著[12],或由痤瘡炎癥過(guò)程中形成的水腫膠原組織和新生毛細(xì)血管所致[13],也有研究認(rèn)為其本質(zhì)是一種類似瘢痕樣的血管及其周圍組織的變化[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡后紅斑、色素沉著等臨床表現(xiàn)與“黃褐斑”相似,可歸為“黧黑斑”范疇[15]。中醫(yī)學(xué)中講“有斑必有瘀”“無(wú)痰不成斑”,《太平圣惠方》提到:“夫面者,由臟腑有痰飲,或皮膚受風(fēng)邪,致令氣血不調(diào),則生黑”。明朝《普濟(jì)方》有云:“積風(fēng)熱諸毒于肺腑,發(fā)于肌肉而為瘡癤,析瘡愈余毒未散,故瘡痂雖落而疤痕不滅”。也有提到氣滯血瘀,則肌膚失養(yǎng),故有色素沉著者。痤瘡由于受環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食等多因素影響,容易反復(fù)發(fā)作,由于疾病病程纏綿反復(fù),皮損處氣血通行失暢,而致瘀血結(jié)于肌膚表面;或有肺氣內(nèi)郁,血熱瘀滯而失于宣散,阻滯于面部;或病久熱毒傷陰,以致瘀熱互結(jié),凝結(jié)于膚;或有余熱郁久化瘀,氣血運(yùn)行不暢則形成色素沉著,可見(jiàn)瘀在整個(gè)疾病中貫穿始終,是此病病機(jī)的關(guān)鍵所在。

現(xiàn)代中醫(yī)藥對(duì)此病的治療也有諸多研究,外治法中有使用中藥面膜外敷、面部拔罐或針灸、面部熏蒸等諸多方法,查閱文獻(xiàn)可知諸多治法療效均佳,但缺點(diǎn)在于不利于患者自我操作,故而不利于大范圍的推廣。本研究所制中藥凝膠中,包含凌霄花、五味子、烏梅、當(dāng)歸、白芍、白扁豆。凌霄花涼血祛瘀、行氣祛風(fēng),其主要含有三萜類、黃酮類等成分,具有抗炎消腫、抗氧化、改善血液微循環(huán)等作用[16,17];當(dāng)歸活血化瘀、祛瘀散結(jié),有淡化色素作用,其主要化學(xué)成分為揮發(fā)油、有機(jī)酸、多糖等物質(zhì),具有很強(qiáng)的抗氧化、改善循環(huán)、抗纖維化等作用[18,19];白芍養(yǎng)血活血,其化學(xué)成分中以芍藥苷和芍藥內(nèi)酯苷為代表的單萜及其苷類成分是公認(rèn)的藥效物質(zhì),有抗炎、抗氧化、抑制自身免疫等藥理作用[20],對(duì)皮膚對(duì)屏障修復(fù)功能有明確作用[21];以上三者同用,共奏活血祛瘀之功,使氣血通暢, 以達(dá)祛瘀生新之效。五味子固澀收斂,始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,其化學(xué)成分主要有木脂素、揮發(fā)油、多糖等化合物,有抗炎殺菌、改善循環(huán)、抗氧化等作用[22,23];烏梅降逆化積,含豐富的有機(jī)酸和揮發(fā)性成分,具有明顯的抗氧化功能,其酸性成分提取物可抑制黑素的合成[24,25],二者聯(lián)用,可殺滅痤瘡丙酸桿菌,而起到抗炎消腫的作用,且具有美白功能。白扁豆最早收錄于《名醫(yī)別錄》,其水提液有抗菌、抗氧化等作用[26],在臨床上被用于治療黃褐斑等色素類疾病,其美白效果顯著[27,28]。綜上可見(jiàn),本研究所制中藥凝膠,以清熱散結(jié)、活血祛瘀為治則,以抗炎殺菌、改善循環(huán)、抗氧化為藥理基礎(chǔ),將傳統(tǒng)中醫(yī)藥作用功效與現(xiàn)代藥理學(xué)研究相結(jié)合,采用現(xiàn)代化生產(chǎn)工藝制成中藥凝膠,取中藥之療效結(jié)合現(xiàn)代產(chǎn)業(yè),制成方便操作的凝膠,利于患者日常使用。

本研究結(jié)果顯示,治療2周和4周后受試者皮損大小、數(shù)量、色素程度、情緒評(píng)分及總評(píng)分對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),各項(xiàng)皮損指標(biāo)評(píng)分逐漸下降,說(shuō)明中藥凝膠對(duì)于痘印的治療有顯著療效,與當(dāng)下流行的光電治療、化學(xué)剝脫治療相比,其有效率相當(dāng)[29,30],且不良反應(yīng)少,不易造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究由于樣本量較小,且缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究支持,故而存在一定的局限性,但總體的研究結(jié)果較為滿意,若臨床上配合中藥內(nèi)服,內(nèi)外同治,定能對(duì)痘印的治療有所幫助,希望此次的研究可以為后期研究提供依據(jù)與支持。

綜上所述,本研究所制中藥凝膠具有淡化痤瘡后紅斑、色素沉著的功效,對(duì)痘印具有較好的治療作用,且無(wú)不良反應(yīng),值得廣泛推廣應(yīng)用。