張利賢

失眠是人們生活和臨床實(shí)踐中最普遍的健康問題之一[1]。失眠是一種常見的臨床癥狀,其特征是難以啟動(dòng)或維持睡眠,并伴有如醒時(shí)易怒或疲勞等癥狀。失眠的患病率為10%～20%,其中約50%為慢性病程[2]。在國(guó)內(nèi)失眠的患病率高達(dá)15%,其中一半以上的患者失眠長(zhǎng)達(dá)10年之久[3,4]。失眠是功能受損、發(fā)展為其他疾病和精神障礙的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期經(jīng)受失眠困擾嚴(yán)重影響正常日常生活與工作。失眠的病因?qū)W和病理生理學(xué)包括遺傳、環(huán)境、行為和生理因素。治療方面,西醫(yī)治療失眠多以藥物為主,藥物的不良作用、成癮性嚴(yán)重影響患者的治療依從性;中醫(yī)藥治療失眠方面,有著不良反應(yīng)小、療效佳的優(yōu)勢(shì),常常成為患者的首選治療方法。中醫(yī)認(rèn)為失眠屬于“不寐”范疇,主要與肝氣虛弱、情志內(nèi)傷有關(guān)。肝郁氣滯型是失眠常見證型。故本研究通過探討中醫(yī)適宜技術(shù)耳穴貼壓聯(lián)合中藥小柴胡湯治療肝郁氣滯型失眠的臨床療效,進(jìn)而明確中醫(yī)適宜技術(shù)與中藥相結(jié)合在治療肝郁氣滯型失眠上的獨(dú)到之處。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2022年3月—2022年12月收治的80例肝郁氣滯型失眠患者為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組與對(duì)照組各40例。 2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料對(duì)比 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《2017年中國(guó)失眠癥診斷和治療指南解讀》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):精神疲乏或者不振;難以將注意力集中起來, 一定程度上記憶力降低;無法平靜情緒;白日經(jīng)常想睡覺;對(duì)事物的欲望需求下降;自己對(duì)夜間休息情況過分關(guān)心或不滿。出現(xiàn)一種或更多癥狀即為失眠。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)常見病診療指南:中醫(yī)病證部分》[6]中的標(biāo)準(zhǔn):入睡困難,睡后易醒,胸脅脹滿,心煩易驚,心情郁悶,情緒緊張;舌淡紅,苔白,脈弦。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②沒有其他并發(fā)癥及合并癥;③患者及家屬均知曉本研究,并簽署知情同意書;④近1個(gè)月內(nèi)沒有接受過其他治療失眠的藥物及措施。若不符合上述任何1項(xiàng)則不能納入臨床研究。 排除標(biāo)準(zhǔn):①由其他疾病導(dǎo)致的失眠,如因疼痛無法入睡等;②妊娠期、哺乳期婦女;③伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎或其他嚴(yán)重疾病者;④解釋過后仍不愿意參與者。

1.4 方法所有患者在入組前1個(gè)月停止使用有關(guān)治療失眠的藥物。

對(duì)照組睡前口服艾司唑侖(1 mg/片,天津太平洋制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H12020291):第1～2周劑量為1 mg/次,第3周劑量減少為0.5 mg/次,1次/d。4周為1個(gè)療程。

治療組采用耳穴貼壓聯(lián)合小柴胡湯治療。①小柴胡湯組成:柴胡24 g,黃芩10 g,法半夏10 g,黨參10 g,生姜10 g,大棗12枚,炙甘草10 g。每日1劑,分2次服用,飯后半小時(shí)溫服。②耳穴貼壓取穴:神門、心、腎、皮質(zhì)下,1～2 min/次,2次/d,雙耳交替進(jìn)行,2 d更換1次。4周為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)①臨床療效:分為“顯效”“有效”“無效”3個(gè)選項(xiàng)。顯效:睡眠明顯好轉(zhuǎn),睡眠時(shí)間增加3 h以上,睡眠深度增加;有效:癥狀減輕,睡眠時(shí)間增加不足3 h;無效:癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè):對(duì)2組患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè),分別于治療前、治療后2周、治療后4周進(jìn)行評(píng)估。③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[7]:共24個(gè)條目,包括睡眠障礙、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、催眠藥應(yīng)用及日間功能。累計(jì)得分為21分,得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。④選用1971年Zung編制的焦慮自評(píng)量表(Self-rating anxiety scale,SAS)[8]:標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×1.25。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分,50～59為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,69分以上為重度焦慮。⑤血清褪黑素水平:比較2組患者治療前后血清褪黑素水平。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效2組患者臨床療效比較,治療組總有效率高于對(duì)照組,P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者臨床療效對(duì)比 (例,%)

2.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)治療前,2組患者睡眠總時(shí)間、睡眠潛伏期數(shù)值比較,均P>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療2周、4周后,2組患者睡眠總時(shí)間、睡眠潛伏期數(shù)值比較,治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組,P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)對(duì)比

2.3 PSQI SAS評(píng)分治療前,2組患者PSQI、SAS評(píng)分比較,P>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療2周、4周后,2組患者PSQI、SAS評(píng)分比較,治療組評(píng)分低于對(duì)照組,P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2組患者PSQI SAS評(píng)分對(duì)比 (分,

2.4 血清褪黑素水平治療前,2組患者血清褪黑素值水平對(duì)比,P>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2組患者治療4周后,治療組明顯高于對(duì)照組,P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 2組患者血清褪黑素水平對(duì)比

3 討論

3.1 中醫(yī)理論失眠中醫(yī)上稱為“不寐、不得眠、不得臥、目不瞑”,病程一般較長(zhǎng)或反復(fù)且病機(jī)復(fù)雜,病因總結(jié)起來主要是關(guān)于臟腑、陰陽、氣血等,現(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為不寐的發(fā)生多與身體疾病和情志等有關(guān),認(rèn)為情志不暢導(dǎo)致的肝郁氣滯型失眠最多[9]。肝郁氣滯型失眠是由于肝失條達(dá),氣機(jī)郁結(jié),從而導(dǎo)致失眠。耳穴貼壓是基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、臟腑理論的療法,又稱作“耳穴壓豆、耳穴埋豆、耳穴壓丸”等,是一種通過刺激耳穴以達(dá)到平衡陰陽、調(diào)理臟腑功能的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)[10]。《靈樞·口問》曰:“耳者,宗脈之所聚也”。耳廓通過經(jīng)絡(luò)與人體臟腑相通,臟腑的病變通過經(jīng)絡(luò)在耳上對(duì)應(yīng)位置出現(xiàn)相應(yīng)變化[11]。通過按壓相應(yīng)的穴位,起到調(diào)理臟腑、緩解疾病癥狀的作用。小柴胡湯是和解少陽方劑的經(jīng)典代表,調(diào)之可使諸臟腑氣機(jī)條暢,調(diào)少陽即是調(diào)節(jié)表里、調(diào)整陰陽,從而達(dá)到治療失眠的目的[12]。

3.2 西醫(yī)認(rèn)識(shí)目前西醫(yī)對(duì)失眠的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,公認(rèn)的主要是過度覺醒假說和3P假說[13],也有認(rèn)為失眠會(huì)受褪黑素-敏感神經(jīng)元系統(tǒng)、前庭神經(jīng)、皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)(CSTC)環(huán)路障礙、神經(jīng)遞質(zhì)等影響[12]。西醫(yī)對(duì)耳穴的認(rèn)識(shí)主要是從神經(jīng)學(xué)說、神經(jīng)體液學(xué)說、胚胎學(xué)理論、生物學(xué)全息論、生物控制理論及時(shí)間生物學(xué)理論等方面進(jìn)行解釋[14]。耳部分布著豐富的神經(jīng),通過刺激耳部穴位可以刺激迷走神經(jīng)通路以調(diào)整內(nèi)臟及人體機(jī)能活動(dòng),同時(shí)體液中的各種指標(biāo)發(fā)生相應(yīng)變化,從而使患者恢復(fù)健康[15]。現(xiàn)代研究表明,耳穴的內(nèi)臟代表區(qū)與迷走神經(jīng)耳支的分布區(qū)相吻合,而且耳部分布大量的神經(jīng)及血管,耳穴貼壓可抑制大腦交感神經(jīng)興奮,提高椎動(dòng)脈血流速度及血管功能,改善大腦供血,從而改善睡眠[16]。

3.3 縮短睡眠潛伏期 增加總睡眠時(shí)間肝郁氣滯型失眠在多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)中具有睡眠潛伏期時(shí)間長(zhǎng),總睡眠時(shí)間少,覺醒次數(shù)多等特點(diǎn)[9]。本研究顯示耳穴貼壓聯(lián)合小柴胡湯可以縮短肝郁氣滯型失眠患者的睡眠潛伏期,增加總睡眠時(shí)間,并且治療時(shí)間的越長(zhǎng),睡眠潛伏期越短,總睡眠時(shí)間越長(zhǎng)。分析原因是耳穴貼壓取穴神門、心、腎、皮質(zhì)下等,刺激心、腎等耳穴能補(bǔ)腎益氣、養(yǎng)血安神。刺激神門、皮質(zhì)下能催眠、寧心[17]。而且皮質(zhì)下是診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病、失眠、嗜睡等癥狀的參考穴,具有調(diào)節(jié)大腦皮層興奮和抑制功能[18];刺激這些耳穴可以使患者寧心靜氣、安神、調(diào)節(jié)大腦提前進(jìn)入睡眠狀態(tài),進(jìn)而縮短了睡眠潛伏期的時(shí)間,減少了覺醒次數(shù),延長(zhǎng)了總睡眠時(shí)間。而小柴胡湯由柴胡、半夏、黨參、生姜、大棗、甘草組成,方中以柴胡為君藥,可疏肝解郁[19];以黃芩為臣藥,可清除體內(nèi)肝膽郁熱;佐以半夏、生姜和胃降逆止嘔,所謂“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,所以用黨參、大棗益氣健脾[20];炙甘草具有補(bǔ)脾益氣之功效,同時(shí)也起到調(diào)和諸藥的作用。諸藥合用,表里兼顧,攻補(bǔ)兼施,具有定志養(yǎng)心、疏肝利膽效果,可治療失眠[21]。

3.4 提高睡眠質(zhì)量 減輕焦慮長(zhǎng)期失眠會(huì)使患者容易焦躁不安,出現(xiàn)焦慮。最新流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)了在新冠疫情下人們的睡眠和焦慮情況,其中有超過1/2的受訪者存在睡眠障礙,1/4的受訪者有焦慮情緒[22]。研究發(fā)現(xiàn),慢性失眠可加重焦慮、抑郁等情緒障礙[23]。本研究顯示耳穴貼壓聯(lián)合小柴胡湯可以提高患者的睡眠質(zhì)量,減輕焦慮,且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),治療效果也越好。這與陳月娥等[24]、何琪等[25]的研究結(jié)果一致,對(duì)失眠患者予沖擊式耳穴貼壓或者是淺針加耳穴貼壓治療,結(jié)果表明耳穴療法在一定程度上可以改善睡眠質(zhì)量。劉振武[26]研究也發(fā)現(xiàn)在觀察組加用耳穴壓丸法后,觀察組睡眠質(zhì)量、精神狀態(tài)和心理承受能力等效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。原因可能是耳穴刺激能疏通全身氣血,而且能夠刺激人體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng),從而改善患者睡眠質(zhì)量[27,28]。耳穴研究證明,神門、皮質(zhì)下和心配合應(yīng)用治療失眠最常用,有寧心、安神、鎮(zhèn)靜的作用,可以緩解患者的焦慮癥狀,縮短了入睡時(shí)間、改善了睡眠障礙、提高了睡眠效率,從而減少了催眠藥的應(yīng)用,增加了睡眠時(shí)間、提高了睡眠質(zhì)量[29]。這與倪慧[30]的研究結(jié)果一致,針刺結(jié)合耳壓療法改善肝郁化火型失眠患者的睡眠和緩解焦慮情緒具有一定的優(yōu)勢(shì)。靳寶輝等[31]研究表明,小柴胡湯加減治療少陽證腫瘤相關(guān)性失眠具有較好的臨床療效,能顯著降低PSQI評(píng)分,緩解患者的入睡困難、眠淺易醒、夜寐多夢(mèng)等主要癥狀,與本研究結(jié)果一致。小柴胡湯組方寒溫并用、攻補(bǔ)兼施,具有和解少陽、調(diào)和氣血陰陽之功,通過疏利三焦、通達(dá)上下、宣暢內(nèi)外、調(diào)和表里,使氣血津液得以正常輸布,臟腑功能得以協(xié)調(diào),陰陽調(diào)和而治失眠[32]。

3.5 降低褪黑素水平本研究顯示耳穴貼壓聯(lián)合小柴胡湯可以降低患者的褪黑素水平。原因可能是通過刺激外耳,興奮迷走神經(jīng),而迷走神經(jīng)背核內(nèi)的多極神經(jīng)元在中樞可與下丘腦、杏仁核等發(fā)生突觸聯(lián)系,由此發(fā)出的膽堿能節(jié)后纖維支配松果體分泌褪黑素,從而對(duì)失眠進(jìn)行調(diào)整[33]。小柴胡湯藥物組合能夠明顯抑制患者中樞系統(tǒng), 對(duì)各種自發(fā)活動(dòng)及條件反射有很好的降低和抑制效果,能夠明顯地增加患者夜間睡眠時(shí)間[34]。

4 小結(jié)

耳穴貼壓聯(lián)合小柴胡湯可以改善患者的失眠癥狀,縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間,提高睡眠質(zhì)量,同時(shí)減輕焦慮。而且耳穴貼壓經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)傷,也不會(huì)交叉感染,簡(jiǎn)單操作方便,值得臨床推廣應(yīng)用,未來研究可擴(kuò)大樣本量,針對(duì)患者個(gè)體不同,因人制宜,給予小柴胡湯加減方聯(lián)合治療。