李 倩 王永宏

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是青春期及育齡期女性最常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一,以持續(xù)無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為主要特征,并伴有生殖功能障礙及糖脂代謝異常[1]。中醫(yī)學(xué)中無此病名,但其臨床表現(xiàn)可歸為“月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕”等范疇。隨著當(dāng)代女性社會(huì)地位、生活起居、飲食習(xí)慣等變化,PCOS的女性患者越來越多,嚴(yán)重影響了女性身心健康。PCOS的病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,當(dāng)代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中總結(jié)了許多經(jīng)驗(yàn)。由韓延華、胡國華主編的《婦科名家診治多囊卵巢綜合征臨證經(jīng)驗(yàn)》[2],收錄了全國各地共82位婦科名家治療PCOS的驗(yàn)案,充分展現(xiàn)出全國各地醫(yī)家診治該病的特色與療效。該書是專論P(yáng)COS的第一部中醫(yī)專著,具有較強(qiáng)的實(shí)用性和權(quán)威性。筆者以此為基礎(chǔ),運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)書中大量驗(yàn)案方劑進(jìn)行分析,挖掘婦科名家治療PCOS的用藥規(guī)律,為中醫(yī)藥治療該病提供切實(shí)可參考的治療方法。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及處理從《婦科名家診治多囊卵巢綜合征臨證經(jīng)驗(yàn)》[2]中篩選出相關(guān)方劑,僅限內(nèi)服方,排除異名同藥方劑及藥物組成和劑量不完備的方劑。

1.2 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理規(guī)范藥物名稱,以《中華人民共和國藥典》[3]、《中藥學(xué)》[4]及《常用中藥名與別名手冊(cè)》[5]等著作為參考標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)錄入的數(shù)據(jù),將 “旱蓮草”規(guī)范為“墨旱蓮”,“蚤休”規(guī)范為“重樓”,“丹皮”規(guī)范為“牡丹皮”,“苡仁”規(guī)范為“薏苡仁”等,剔除《中華人民共和國藥典》[3]及《中藥學(xué)》[4]無法查到的中藥,如石見穿、地稔根等。中藥性味歸經(jīng)以《中藥學(xué)》[4]為標(biāo)準(zhǔn),如黃芪性甘,味微溫,歸脾、肺經(jīng)。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析采用2名研究員共同錄入數(shù)據(jù),避免誤差進(jìn)行重復(fù)校對(duì),篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)方劑共240首,錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V 2.5進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分析內(nèi)容主要包括藥物使用頻次、藥物四氣五味、歸經(jīng)分布等基本藥物規(guī)律,再在此基礎(chǔ)上進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及聚類分析,得出常見藥物組合及新方組合,探討全國中醫(yī)婦科名家治療PCOS的遣方用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次《婦科名家診治多囊卵巢綜合征臨證經(jīng)驗(yàn)》中篩選納入的方劑共240首,共涉及中藥231味,累計(jì)3048頻次,使用頻次在≥50次以上的藥物有17味,按頻次高低排序?yàn)?當(dāng)歸、菟絲子、香附、茯苓、川芎、熟地黃、白芍、丹參、牛膝、枸杞子、陳皮、赤芍、柴胡、蒼術(shù)、淫羊藿、山藥、續(xù)斷。見表1。

表1 用藥頻次≥50的中藥

2.2 四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)《婦科名家診治多囊卵巢綜合征臨證經(jīng)驗(yàn)》[2]相關(guān)方劑中藥物四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì),對(duì)藥物的四氣進(jìn)行分析,可見溫藥居首位(1277次),其次分別為平藥 (812次)、寒藥 (709次)、涼藥(100次)、熱藥(42次)。對(duì)藥物的五味進(jìn)行分析,可見以甘藥為主(1690次),其次分別為苦藥(1389次)、辛藥(1345次)、酸藥 (308次)、咸藥 (130次)、澀藥(85次)。對(duì)藥物歸經(jīng)進(jìn)行分析,可見歸肝經(jīng) (2107次) 最多,其次分別為腎經(jīng) (1291次)、脾經(jīng) (1288次)、 心經(jīng) (877次)、肺經(jīng) (563次)、胃經(jīng) (509 次)、膽經(jīng) (267 次)、大腸經(jīng) (133次)、膀胱經(jīng) (127次)、三焦經(jīng) (117次)。見表2、表3,圖1。

圖1 歸經(jīng)使用頻次統(tǒng)計(jì)圖

表2 四氣分布情況

表3 五味分布情況

2.3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則《婦科名家診治多囊卵巢綜合征臨證經(jīng)驗(yàn)》[2]中治療PCOS的方劑進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,將支持度設(shè)置為48,可得到18條藥物組合,按照頻次高低進(jìn)行排序,其中兩味藥組合藥物模式前6位分別為當(dāng)歸-香附、川芎-當(dāng)歸、菟絲子-當(dāng)歸,熟地黃-當(dāng)歸、當(dāng)歸-白芍、川芎-香附。見表4、表5。將置信度設(shè)置為0.7,經(jīng)分析得出12組關(guān)聯(lián)規(guī)則。見表6。將藥物之間的關(guān)聯(lián)性通過網(wǎng)絡(luò)化展示。見圖2。

圖2 關(guān)聯(lián)中藥組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

表4 兩味藥組合用藥模式分析

表5 三味藥組合用藥模式分析

表6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果(置信度≥0.7)

2.4 藥物聚類分析《婦科名家診治多囊卵巢綜合征臨證經(jīng)驗(yàn)》[2]中相關(guān)方劑藥物聚類分析,將相關(guān)度設(shè)置為6、懲罰度設(shè)置為 4,共分析得到核心藥物組14組,分別為:枳實(shí)-膽南星-蒼術(shù);熟地黃-山萸肉-山藥;墨旱蓮-赤芍-丹參;甘草-柴胡-炙甘草;延胡索-五靈脂-地龍;膽南星-蒼術(shù)-香附;菟絲子-覆盆子-枸杞子;川芎-桃仁-香附-紅花;法半夏-蒼術(shù)-陳皮-茯苓;墨旱蓮-女貞子-生地黃;柴胡-龍膽-梔子;延胡索-附子-炮姜;川芎-牛膝-桃仁-紅花;山萸肉-山藥-杜仲;得到新處方組合7首。見表7。將新處方組合通過網(wǎng)絡(luò)化進(jìn)行展示。見圖3。

圖3 新方組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

表7 新方組合分析結(jié)果

3 討論

多囊卵巢綜合征的病機(jī)主要是以腎脾肝三臟失調(diào)為本,瘀血、痰濁阻滯為標(biāo)。瘀血、痰濁既是病理產(chǎn)物又是致病因素。瘀乃血液凝滯,痰乃津液之變 津血同源,痰瘀不僅能互相滲透 又可以相互轉(zhuǎn)化,因痰致瘀,因瘀致痰。虛與郁為婦人瘀證主要成因,前者以經(jīng)產(chǎn)之余,血室開放,寒熱之邪易乘虛互結(jié),其瘀多為離經(jīng)之壞血;后者因女子多郁,氣滯既久,血難暢行,脈絡(luò)遂痹,其多為漸積之絡(luò)瘀。痰濁形成主要與脾腎二臟相關(guān)。腎主水,腎氣虛不能化氣行水,聚為濕,濕漸聚為痰,阻于卵巢沖任;脾主運(yùn)化水濕,嗜食肥甘厚味傷及脾胃則痰濕內(nèi)生,濕濁流注沖任,壅塞胞宮而發(fā)病。肝主藏血及疏泄,肝血充盈、疏泄有度,沖任才能通暢,經(jīng)血才能有時(shí)、有序、有度地輸送至胞宮,胞宮藏泄有期,從而維持女子經(jīng)孕產(chǎn)乳的正常功能。女性由于工作、學(xué)習(xí)生活壓力過大,加之“婦人善懷而多郁,又性喜偏隘”的性格及“有余于氣,不足于血”的生理特點(diǎn),易肝郁氣滯,疏泄失常。因此此病為腎脾肝三臟功能失常,氣血運(yùn)行失調(diào)導(dǎo)致水濕停聚,痰濁壅盛,痰瘀互結(jié),阻滯沖任,壅塞胞宮。通過對(duì)各名家的驗(yàn)方進(jìn)行分析,筆者發(fā)現(xiàn)各名家治療PCOS多在補(bǔ)血行血的基礎(chǔ)上補(bǔ)益肝腎、疏肝健脾、活血化瘀、燥濕化痰。且都注重治病求本,在顧護(hù)女性臟腑氣血的調(diào)和充盈上,根據(jù)患者所處月經(jīng)周期的不同階段進(jìn)行驗(yàn)方加減。

結(jié)合各名家經(jīng)驗(yàn)方中高頻藥物頻率比較、藥物四氣分析、用藥性味歸經(jīng)分布可知,使用頻次靠前的藥物為當(dāng)歸、菟絲子、香附、茯苓、川芎、熟地黃、白芍等,以性溫平、味甘苦藥為主,歸經(jīng)以肝、腎、脾為主。婦人以血為本,血以活為用,當(dāng)歸味甘而重,故專能補(bǔ)血,其氣輕而辛,故能行血。一方面,腎為沖任之本、氣血之根,經(jīng)水出諸腎;另一方面,腎主水,腎氣虛不能化氣行水,聚為濕,濕阻氣機(jī),壅塞胞宮,因此用菟絲子平補(bǔ)腎中陰陽以治病求本。《本經(jīng)逢原》曰:“腎苦燥,急食辛以潤之。菟絲子、五味子之屬是也,與辛香燥熱之辛迥乎不同,此補(bǔ)脾腎肝三經(jīng)要藥”。研究表明,菟絲子總黃體酮可有效改善PCOS大鼠內(nèi)分泌代謝,改善排卵功能障礙,進(jìn)而恢復(fù)卵巢形態(tài)和功能[6]。情志對(duì)于女性生理病理影響巨大,《萬氏婦人科》曰:“憂愁思慮,惱怒怨恨,氣郁血滯而經(jīng)不行”。情志不遂則肝氣不暢、血脈不通,氣血不調(diào)則諸病生。香附入肝經(jīng)氣分,為女科要藥,能行氣開郁,又能行治氣中之滯血,氣行則血暢?，F(xiàn)代研究表明蒼術(shù)-香附可以通過抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化、改善糖脂代謝、改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)激素分泌、減少雄激素生成、促進(jìn)卵泡成熟發(fā)育、改善卵巢及子宮內(nèi)膜血流、縮小卵巢體積等機(jī)制達(dá)到治療PCOS的目的[7]。茯苓健脾利水,杜絕生痰之源,使脾氣健旺,痰不自生,標(biāo)本同治。川芎行氣活血,可以流暢營隧、經(jīng)脈,使氣血循行有序,按時(shí)盈瀉。肝為剛臟,體陰而用陽,白芍順應(yīng)肝臟生理特性,養(yǎng)肝血,調(diào)肝氣,解肝郁。當(dāng)歸、川芎、熟地黃、白芍為四物湯組方,具有補(bǔ)血活血功效,體現(xiàn)了各醫(yī)家重視女性以血為用的生理特性。研究表明,四物湯可增加PCOS大鼠動(dòng)情時(shí)間,減少卵巢囊腫,增加黃體數(shù)量,還可降低PCOS大鼠血清T、LH水平及LH/FSH比值,升高E2、FSH水平[8]。此外,丹參、牛膝活血化瘀通暢胞絡(luò)、胞脈;山藥健運(yùn)脾胃以助后天氣血生化之源,防治痰濕內(nèi)生;枸杞子、淫羊藿、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎資先天之精。病痰飲者當(dāng)以溫藥和之,因此各醫(yī)家治療該病時(shí)多選用性溫平藥。藥性溫則振奮陽氣,開發(fā)腠理,通行水道,化瘀祛濁;味甘以緩,以補(bǔ)為主,顧護(hù)氣血,如當(dāng)歸、熟地黃;肝郁日久易化熱,味苦以燥濕清熱、瀉火存陰;味辛能行,具有行氣、行血作用,如陳皮、香附。諸藥合用,補(bǔ)中有通,通中有補(bǔ),終使胞宮、胞絡(luò)暢通。

對(duì)書中大量方劑進(jìn)行方藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析后,其中兩味藥支持度最高的依次為當(dāng)歸-香附、川芎-當(dāng)歸、菟絲子-當(dāng)歸、熟地黃-當(dāng)歸、當(dāng)歸-白芍、川芎-香附,頻次均達(dá)50次以上,三味藥為川芎-當(dāng)歸-香附、熟地黃-菟絲子-當(dāng)歸,頻次達(dá)50次以上。對(duì)兩味藥支持度進(jìn)行分析,頻次最高的兩味藥支持度中大多含有當(dāng)歸,研究表明當(dāng)歸水提物能緩解來曲唑?qū)е碌拇笫驪COS,并調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂[8]。再次體現(xiàn)各名家治療PCOS注重從血論治。女子經(jīng)帶產(chǎn)乳均耗血,易血虛;女子平素易情志不遂致肝氣郁結(jié),氣郁血行不暢則易致瘀,久虛必瘀,久瘀也可致虛,二者可相互影響。川芎、當(dāng)歸行氣活血,白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝行血,香附、當(dāng)歸活血行氣而不燥,活血而不破血,使血海充盈,郁解瘀散,沖任通暢。對(duì)三味藥支持度進(jìn)行分析,熟地黃-菟絲子-當(dāng)歸體現(xiàn)了各婦科名家在治療PCOS時(shí)重視補(bǔ)益肝腎。傅青主認(rèn)為肝腎之氣疏而精通,肝腎之精旺而水利。熟地黃補(bǔ)血滋陰,益精填髓;菟絲子補(bǔ)益肝腎;當(dāng)歸養(yǎng)血行血。肝腎與氣血同調(diào),郁滯與痰瘀并祛,寓補(bǔ)益于祛邪之中?！兜は姆ā吩?“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁”。川芎-當(dāng)歸-香附養(yǎng)血疏肝、行氣活血,養(yǎng)中有疏。諸藥合用具有補(bǔ)而不膩,活而有度,行而通暢,溫而不燥的特點(diǎn)。

最后通過聚類分析得到新方組合7首。新方2由六味地黃丸去澤瀉、牡丹皮加法半夏、蒼術(shù)、陳皮燥濕化痰,可治療腎虛痰阻型PCOS;新方3 進(jìn)行藥物加減可用于治療肝郁化火、陰虛血熱型PCOS;新方6為蒼附導(dǎo)痰湯化裁的基礎(chǔ)上加用桃仁、紅花等活血化瘀藥,可用于治療痰瘀互結(jié)型PCOS;新方7由左歸丸去熟地黃、鹿角膠、龜甲膠等相對(duì)滋膩之品,加用活血化瘀類藥,可治療腎虛血瘀型PCOS;加用補(bǔ)血類藥,可治療腎虛血虧型PCOS。總之,PCOS病情復(fù)雜,纏綿難愈,臨證屬虛實(shí)夾雜,本虛標(biāo)實(shí)之證,用藥須攻補(bǔ)兼施,剛?cè)岵?jì),因勢利導(dǎo),根據(jù)患者不同體質(zhì)及病程不同階段進(jìn)行加減用藥。

綜上所述,通過對(duì)《婦科名家診治多囊卵巢綜合征臨證經(jīng)驗(yàn)》[2]中治療PCOS的驗(yàn)方進(jìn)行整理和數(shù)據(jù)挖掘,全面分析了全國中醫(yī)婦科名家的驗(yàn)方結(jié)構(gòu)、藥物組成、用藥特點(diǎn)等,探究其用藥規(guī)律。最終通過分析得出中醫(yī)婦科名家治療PCOS注重女性以血為本的生理特點(diǎn),顧護(hù)臟腑氣血的調(diào)和充盈,在補(bǔ)血調(diào)血的基礎(chǔ)上,佐以補(bǔ)益肝腎、疏肝健脾、活血化瘀、燥濕化痰,圍繞肝腎脾論治,為后續(xù)臨床治療PCOS提供了診療思路,并生成新方為臨床治療該病遣方用藥提供參考。