蔡在麟 李定祥

腹痛是指以胃脘以下,恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證[1]。其病因可分為外因和內(nèi)因,外因有風(fēng)寒暑濕火,內(nèi)因有食積、寒凝、血瘀、氣滯、氣虛等。臨床上病因病機(jī)往往較為復(fù)雜,不可單由此而論。龔?fù)①t,字子才,明代著名醫(yī)學(xué)家。龔氏年少時專于考取功名,后隨父學(xué)醫(yī),便展現(xiàn)其醫(yī)學(xué)資質(zhì),苦心鉆研,成年后任太醫(yī)院醫(yī)官,其博學(xué)多聞,潛心研學(xué),臨床經(jīng)驗豐富,用藥精準(zhǔn),著有《壽世保元》《萬病回春》《魯府禁方》等著作。龔氏重視脾胃,言:“調(diào)理脾胃,為醫(yī)中之王道也”[2]。因其太醫(yī)經(jīng)歷,故其所治多為富貴之病,結(jié)合當(dāng)時明朝時代背景,多以脾腎為病居多,提倡溫補(bǔ)?，F(xiàn)代人生活條件較古代已有較大改善,少有受饑寒溫飽之苦,而富貴之病、虛癥漸增,故其診治經(jīng)驗、辨證思路、用藥對現(xiàn)代的治療有較大的參考和臨床意義。本研究通過對龔?fù)①t關(guān)于治療腹痛方藥的整理及數(shù)據(jù)挖掘分析,歸納總結(jié)其用藥特點(diǎn),推導(dǎo)理解其學(xué)術(shù)思想,以用于腹痛的中醫(yī)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 資料來源所有資料來源于《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書》中有關(guān)腹痛的治療方藥,服法為內(nèi)服。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):選擇《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書》中與腹痛相關(guān)方劑方藥。排除標(biāo)準(zhǔn):①方名相同而組成相同的重復(fù)方劑予以排除,而方名相同,方藥組成不同者按不同方劑計算;②方劑中含有《中華人民共和國藥典》[3]及《中藥學(xué)》[4]均不收錄或資料不全的藥物予以剔除。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化以《中華人民共和國藥典》[3]為標(biāo)準(zhǔn),并參考《中藥大辭典》[5]進(jìn)行藥名規(guī)范,同種藥物以炮制方法進(jìn)行區(qū)分,如白術(shù)、麩炒白術(shù);臨證加減藥物也計入相關(guān)方劑中,復(fù)診方劑算作不同方。為使數(shù)據(jù)更標(biāo)準(zhǔn),如微溫、微辛等統(tǒng)一為溫、辛。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析本研究數(shù)據(jù)皆由筆者自行錄入WPS Office,建立方藥數(shù)據(jù)庫,并對數(shù)據(jù)中的藥物頻次、性味歸經(jīng)等進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用IBM SPSS Modeler 18.0對高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,使用SPSS Statistics 26.0對高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 高頻常用藥物統(tǒng)計《龔?fù)①t醫(yī)學(xué)全書》中治療腹痛的方劑共108首,139味藥,用藥頻次共943次。設(shè)定頻次≥20次為高頻藥物,得出高頻藥物共15味,使用總頻次452次。見表1。

表1 龔?fù)①t治療腹痛高頻用藥統(tǒng)計

2.2 中藥功效統(tǒng)計根據(jù)《中藥學(xué)》[4]將中藥功效分為21類,按照各類藥物在方劑中出現(xiàn)的次數(shù)總和以及各類藥物頻數(shù)占所有藥物頻數(shù)總和的百分比進(jìn)行排序。結(jié)果顯示,龔氏治療腹痛用藥分類總頻次為943次,最多為補(bǔ)虛藥176次,其次為理氣藥、解表藥。見表2。

表2 龔?fù)①t辨治腹痛中藥功效統(tǒng)計

2.3 中藥臟腑歸經(jīng)統(tǒng)計根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)分類,共有十二經(jīng),中藥歸經(jīng)使用總頻次2708次,使用頻率位于前3的經(jīng)絡(luò)依次為脾經(jīng),胃經(jīng),肺經(jīng)。見圖1。

圖1 龔?fù)①t辨治腹痛中藥臟腑歸經(jīng)統(tǒng)計

2.4 中藥藥性統(tǒng)計統(tǒng)計藥性總頻次943次。溫性藥頻率最高,其次為寒性藥及平性藥。見圖2。

圖2 龔?fù)①t辨治腹痛中藥藥性歸類統(tǒng)計

2.5 中藥藥味統(tǒng)計統(tǒng)計藥味總頻次1529次。辛藥使用頻率最高,其次為苦藥及甘藥。見圖3。

圖3 龔?fù)①t辨治腹痛中藥藥味歸類統(tǒng)計

2.6 高頻藥物關(guān)聯(lián)分析運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0對15味高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,選擇算法為Apriori,將最低條件支持度設(shè)置為12%,最小規(guī)則置信度設(shè)置為63%,設(shè)置最大前項數(shù)3,結(jié)果如下。通過調(diào)整支持度,簡化所得藥對或藥物組,即得出主要藥物組合。當(dāng)支持度≥20%時,得出主要藥物組合陳皮、香附、茯苓、甘草。見表3、表4,圖4。

圖4 藥物之間關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)展示

表3 高頻藥物二項關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

表4 高頻藥物三項關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

2.7 高頻藥物聚類分析運(yùn)用SPSS Statistics 26.0對龔氏治療腹痛的15味高頻藥物進(jìn)行聚類分析。結(jié)果顯示,C1理氣化濕組(陳皮、香附、木香、蒼術(shù)、砂仁、厚樸、生姜),C2四君子湯組(人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草),C3溫里組(肉桂、干姜、甘草)等藥物組合。并得到1個單獨(dú)藥物:白芍。見圖5。

圖5 高頻藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 溫中補(bǔ)虛 散寒止痛龔?fù)①t于《壽世保元·腹痛》[2]中提及:“夫腹痛……若外邪者散之,內(nèi)積者逐之,寒者溫之,熱者清之,虛者補(bǔ)之,實者瀉之,泄則調(diào)之,閉則通之,血則消之,氣則順之,蟲則追之,積則消之,加以健理脾胃,調(diào)養(yǎng)氣血,斯治之要也”?？梢婟?fù)①t將腹痛分為多種證型,而其提及的“健理脾胃,調(diào)養(yǎng)氣血”則說明止腹痛需讓脾胃健運(yùn)、氣血調(diào)和,由此病方能愈也。故其治療腹痛,多使用脾經(jīng)、胃經(jīng)的藥物,脾經(jīng)達(dá)25.44%,胃經(jīng)達(dá)16.65%,所用藥物類型中使用補(bǔ)虛藥頻率最高,達(dá)18.66%,并多采用溫補(bǔ)之法,高頻藥物中除白芍、茯苓、香附外,皆為甘溫或辛溫之品。脾喜燥惡濕,以甘溫補(bǔ)脾,辛溫燥濕健脾,使脾胃健運(yùn),而疼痛方可斷也。見圖1。

補(bǔ)虛藥藥物使用頻率中甘草為最高,達(dá)到47.22%,也常用人參(24.07%)、白術(shù)(21.30%)。甘草為諸醫(yī)家常用藥,甘則健脾,其性緩,可緩急止痛,諸醫(yī)家多用之治療痛癥,此處不作過多概述。使用頻率第3的為解表藥11.24%,而在解表藥中使用頻率最高則為生姜37.96%,生姜在《中藥學(xué)》[4]中歸為解表藥,但其于臨床運(yùn)用遠(yuǎn)不止解表?！夺t(yī)學(xué)啟源》言生姜“溫中去濕”。龔?fù)①t在治療腹痛方劑中常加用生姜同煎服,取其辛散溫中之意,助諸藥散寒以止痛,并防他藥寒涼傷脾。

人參、白術(shù)皆為龔?fù)①t治療腹痛常用藥物。人參使用頻率為24.07%,白術(shù)為21.30%,人參為補(bǔ)脾之要藥,健脾則需補(bǔ)氣,補(bǔ)氣無如人參。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其化學(xué)成分有人參多糖、人參皂苷、揮發(fā)性成分等,表明人參及人參皂苷具有抗炎鎮(zhèn)痛的效果[6]。《本草通玄》言白術(shù):“補(bǔ)脾胃之藥,更無出其右者”,白術(shù)有邪無邪皆可用之,令脾胃健運(yùn)而氣機(jī)調(diào)暢,且白術(shù)祛濕之力強(qiáng),濕去則脾胃安和,人參有白術(shù)之助,更可使脾胃強(qiáng)健而身安,體現(xiàn)龔?fù)①t注重脾胃的思想,補(bǔ)脾為治病之重。

脾胃喜溫而惡寒,龔氏治療腹痛溫性藥使用頻率最高,占54.72%。而溫里藥中使用頻率最高為干姜24.07%、肉桂19.44%。干姜,辛,熱,其溫中之力強(qiáng),散寒之力猛,守而不走,對中焦之虛寒功效顯著;現(xiàn)代研究表明干姜主要成分為 6-姜辣素、姜酮和揮發(fā)油類,具有抗炎抑菌、保護(hù)胃腸道黏膜、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)等多種作用[7]。肉桂,辛、甘,大熱,補(bǔ)命門之火,引火歸元,龔氏喜用肉桂以治療虛寒腹痛,其于《壽世保元·本草》[2]中言:“肉桂辛熱,善通血脈,腹痛虛寒,溫補(bǔ)可得”。其大補(bǔ)腎中之火,益火補(bǔ)土,以消陰翳,且其性大熱,可散痼久之寒凝,補(bǔ)一身之陽火,行“不通則通”“不榮則痛”之意。Sun等[8]研究發(fā)現(xiàn)肉桂精能明顯減輕由醋酸及催產(chǎn)素引起的小鼠腹部疼痛,且呈劑量效應(yīng)依賴關(guān)系。

3.2 調(diào)暢氣機(jī) 理氣止痛《素問·六元正經(jīng)大論》所云:“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之”。肝有怫郁,當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,疏泄失常,橫逆犯脾,則影響脾的運(yùn)化,清陽不升,濁陰不降,則壅滯中焦發(fā)為腹痛。丁甘仁言:“腹痛在脾胃外,首重肝”。從用藥上可看出理氣亦是疏肝。李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中明確提出“痛隨利減,當(dāng)通其經(jīng)絡(luò),則疼痛去矣”之說,而東垣之后眾多醫(yī)家在治療腹痛中,多以“通”為用,氣血通和則痛自減。以朱丹溪為例,在《丹溪心法·腹痛》中認(rèn)為:“諸痛,不可用參、芪、白術(shù),蓋補(bǔ)其氣,氣旺不通而痛愈甚”。在《脈因證治·心腹痛》中提及:“有客寒阻之不行,有熱內(nèi)生郁而不散,有死血、食積、濕痰結(jié)滯,妨礙升降,故痛”。代表方劑為越鞠丸,以理氣、活血、清熱、祛痰、消食共用而達(dá)到“通而不痛”,較之東垣更強(qiáng)調(diào)“通”在治療腹痛中的重要性。

根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果,龔?fù)①t治療腹痛所用藥物類型中,補(bǔ)虛藥為最多,其次為理氣藥。龔氏于《濟(jì)世全書》云:“是氣則順之”,辛能散能行,辛藥使用頻率最高,占35.58%。理氣藥中,以陳皮使用頻率最高(42.59%),陳皮為常用中藥,其理氣燥濕化痰并行,可協(xié)助補(bǔ)藥補(bǔ)脾,也可協(xié)助攻藥攻邪,補(bǔ)中益氣湯、異功散中有之,柴胡疏肝散中亦有之,世人多用其理氣之性,且其性較溫和,理氣而不傷正,且可燥濕而健脾。王昌亞[9]探討表明陳皮有緩解胃腸平滑肌痙攣、抑制胃腸平滑肌的作用。

而在理氣藥中,除陳皮外,占比最高為香附28.7%。香附,性平,味辛、微苦、微甘,歸肝、脾、三焦經(jīng),尤擅疏肝解郁、理氣止痛,《本草綱目》言其:“氣病之總司,女科之主帥也”。諸家用之以治療腹痛、腹脹等病,如朱丹溪之越鞠丸治療六郁,如張景岳之柴胡疏肝散治療肝氣郁結(jié)之腹痛。龔?fù)①t《壽世保元》[2]中開郁導(dǎo)氣湯中用到香附,言此方為“治一切肚腹痛之總司也”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)香附具有良好的促進(jìn)鎮(zhèn)痛、促進(jìn)胃腸動力效果,郭慧玲等[10]對香附采用的不同炮制方法,并通過快痛實驗?zāi)Ｐ汀獰岚宸?、急性非特異性炎癥模型-二甲苯致小鼠耳腫脹,表明香附不同炮制品均具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用。

3.3 芍藥甘草 緩急止痛補(bǔ)虛藥使用頻率中甘草為最高,其次為白芍。甘草為諸醫(yī)家常用止痛藥,甘則健脾,其性緩,緩急止痛,現(xiàn)代研究表明,從甘草中分離提取出的主要活性成分,具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗?jié)?、?zhèn)痛等多種藥理作用[11]。

白芍,最早出現(xiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》,明確記載其可治療腹痛:“白芍,味苦,平。主邪氣腹痛”。龔?fù)①t于《壽世保元》[2]中提及:“白芍酸寒,能收能補(bǔ),瀉痢腹痛”“一論白芍味酸微寒,治腹中痛之圣藥也”。芍藥與甘草為常用組合,諸多醫(yī)家將芍藥甘草湯作為治療腹痛的基本方,李東垣言此為仲景妙法也。龔?fù)①t于《濟(jì)世全書》載神品芍藥湯,組方白芍、甘草、肉桂三味,運(yùn)用芍藥甘草的搭配治療腹痛,加肉桂也體現(xiàn)了龔?fù)①t治療腹痛注重溫脾散寒的思想。龔?fù)①t常用歸屬于肝經(jīng)的藥物(12.02%),脾胃虛弱,則肝木克之,以白芍養(yǎng)血柔肝,甘草健脾補(bǔ)中,合而用之治療腹痛。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),甘草-芍藥配伍具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙等藥理作用,臨床廣泛應(yīng)用于多系統(tǒng)疾病的治療。甘草可促進(jìn)芍藥中芍藥苷的吸收,提高了其體內(nèi)血藥濃度,這可能是甘草-芍藥配伍增強(qiáng)解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用的體內(nèi)藥動學(xué)依據(jù)[12]。

3.4 組方靈活 用藥準(zhǔn)確關(guān)聯(lián)規(guī)則是獲得中藥密切聯(lián)系的有效方法。表3、表4顯示,陳皮-香附,陳皮-茯苓,甘草-香附-陳皮中藥組合支持度最高。陳皮、香附兩藥合用增強(qiáng)理氣解郁之力,脾滯則易虛,脾虛則肝木克之,故兩藥合用則同理二經(jīng)之氣,標(biāo)本同治也;陳皮-茯苓組合中,茯苓利水滲濕而健脾,與陳皮合用理氣與利濕同行,使氣機(jī)通暢,二藥相伍,去痰濕與順氣并舉,氣順則痰消;而甘草-香附-陳皮組合則加用甘草,以其甘緩之性以緩二藥辛散之性并和中。而在另外2項關(guān)聯(lián)規(guī)則表中,甘草與蒼術(shù)、陳皮與蒼術(shù)取行氣燥濕之意,而3項關(guān)聯(lián)規(guī)則中,陳皮、香附、甘草組合互相搭配使用仍有較高的出現(xiàn)頻率,三藥組合為龔?fù)①t治療腹痛常用藥組;而陳皮-生姜-甘草組合出現(xiàn)頻率也較高,生姜屬于高頻藥物前3之一,搭配陳皮甘草則增強(qiáng)散寒化濕之力。

聚類分析能客觀反映中醫(yī)用藥規(guī)律,結(jié)果根據(jù)圖5顯示,C1為理氣化濕藥組(陳皮、香附、木香、蒼術(shù)、砂仁、厚樸、生姜),陳皮、香附為龔?fù)①t治療腹痛常用理氣藥物,伍木香加強(qiáng)行氣之力,搭配蒼術(shù)、砂仁、生姜等祛濕之品,濕去而脾胃氣機(jī)無壅塞,腹痛可止,且燥濕可以健脾。C2為四君子湯組(人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草),為經(jīng)典方劑,臨床應(yīng)用廣泛,諸補(bǔ)脾之劑皆由此化裁而來,四君子湯組的使用正與其注重補(bǔ)益脾胃的思想相契合。C3為溫里藥組(肉桂、干姜、甘草),肉桂為性熱之品,為龔?fù)①t治療腹痛常用藥物,與干姜合用共奏散寒止痛之功;A1為養(yǎng)血柔肝藥組(白芍),白芍單用,止痛之圣藥,且以白芍之陰柔,用于眾多溫?zé)帷⑿料阍锪抑分?防諸藥傷陰分,此更妙也。

4 結(jié)語

通過對龔?fù)①t治療腹痛的方藥進(jìn)行研究,筆者得出結(jié)論:龔氏辨治腹痛時以脾胃為本,多選用入脾、胃經(jīng)藥物,龔氏認(rèn)為治療腹痛之病當(dāng)隨證治之,并加之健運(yùn)脾胃、調(diào)理氣血,故多采用健脾溫中之法,多選用人參、白術(shù)、肉桂、甘草之品溫中健脾,同時搭配多味理氣藥如陳皮、香附、木香以理氣止痛,并喜用白芍以治腹痛之標(biāo);治療大法多包含溫里散寒、理氣止痛、化濕行氣等;其對于腹痛的認(rèn)知、用藥思路及思想對臨床治療腹痛有著較大的指導(dǎo)作用。但本研究尚存在不足,對龔?fù)①t治療腹痛病證的證型與方藥對應(yīng)關(guān)系、藥物量效關(guān)系、明朝時期的氣候、地理、人文時代背景等關(guān)系未進(jìn)行探討,將在今后進(jìn)行進(jìn)一步擴(kuò)展研究,以對現(xiàn)代治療腹痛提供更好的思路與經(jīng)驗。