楊 樂 李定祥

先秦至東漢時期是中醫(yī)學發(fā)展的奠基時期,以四大經典為代表的著作為疾病診療提供了一般規(guī)律。腹痛是臨床常見疾病,《中醫(yī)內科學》[1]定義其為發(fā)于胃脘以下、恥骨毛際以上部位,以疼痛為主癥的病證,以消化系統(tǒng)病變?yōu)橹鳌Ｈ桓骨话K器眾多,肝、膽、脾、胰、雙腎、大腸、小腸、膀胱、子宮、腹膜等臟器病變均可致腹痛,涉及多學科系統(tǒng)。中國古代醫(yī)學分科始于隋唐[2],腹痛的專篇論述首見于《諸病源候論》,此前腹痛的治療多不分科[3],古籍中所載腹痛包含“胃脘痛、胸痹、腸癰、婦人經帶胎產、淋證”等,涉及婦科、外科、兒科、內科雜病等學科。為全面探究腹痛證治規(guī)律,本研究搜集整理先秦至東漢時期具有治療腹痛功效的方劑,對方劑證型、藥物性味歸經、藥物使用頻次、藥物功效類屬進行頻數(shù)統(tǒng)計,并對高頻藥物進行聚類分析,總結規(guī)律,以期為臨床提供參考。

1 資料來源

篩選《中華醫(yī)典》[4],湖南中醫(yī)藥大學校圖書館館藏先秦至東漢時期醫(yī)學文獻,本草及純理論著作不予納入,選取《中藏經》《華佗神方》《傷寒論》《金匱要略》,以作參考研究。

2 研究方法

2.1 檢索方法以“腹痛”為檢索詞,于上述書籍中檢索相關條文及方劑。

2.2 納入標準①以腹痛為主要臨床表現(xiàn)的醫(yī)案或以腹痛為主治的方劑;②有明確處方及藥物組成;③治療手段以內服法為主;④對于初診后腹痛痛勢雖減但仍未止,再診時改動的方藥作為新處方入選(要求治療有效)。

2.3 排除標準①處方藥物無性味歸經記載(如:馬糞、黃土);②中毒所致腹痛;③僅示處方且無法以方測證者。

2.4 數(shù)據(jù)處理

2.4.1 資料錄入與核對①嚴格按照上述標準,納入 73方,共計藥味112味;②將證候、藥物所屬功能類別、四氣、五味、歸經等為細目,錄入Excel表,對于含2個及以上藥味的藥物,僅納入第1個藥味,如:白芍“苦、酸”,統(tǒng)計過程中僅納入“苦”味;藥物歸經所有歸經均納入,《中藥大辭典》[5,6]、《中藥學》[7]中無歸經記載者不納入歸經頻次統(tǒng)計(如:人尿、米油、鬼臼、莽草等),藥物歸經頻次表納入藥味共107味。

2.4.2 藥物及證候名稱規(guī)范化①依據(jù)《中藥學》[7]、《中藥大辭典》[5,6]對中藥名稱進行規(guī)范處理,針對不同炮制方法的同種藥物統(tǒng)一命名,如生甘草、炙甘草、甘草統(tǒng)一為甘草,生附子、炮附子統(tǒng)一為附子,炮烏頭、大烏頭統(tǒng)一為烏頭,法半夏、清半夏、姜半夏統(tǒng)一為半夏等;②依據(jù)《中醫(yī)診斷學》[8]、《中醫(yī)證候學》[9]、《傷寒論選讀》[10]對證型進行規(guī)范處理。

2.4.3 數(shù)據(jù)分析①運用Excel對證型、藥物及藥性、藥味、歸經進行頻數(shù)統(tǒng)計;②運用SPSS Statistics 26.0對頻次統(tǒng)計結果中的高頻藥物進行聚類分析。

3 研究結果

本研究納入《中藏經》《華佗神方》《傷寒論》《金匱要略》共73方,112味藥(歸經納入107味),其中以脾胃虛寒證最為多見,占比為17.5%,藥性以溫性、熱性為主(共44.64%),藥味多為甘味(33.9%)、辛味(29.5%),藥物歸經以肺、脾、胃、肝經為主,高頻藥物之首為白芍,取高頻藥物前10味進行聚類分析,可聚為4類,白芍、甘草、生姜、大棗聚為一類,人參、附子、干姜聚為一類,當歸、酒聚為一類,大黃為一類,其中,甘草、大棗為相關性最高的核心藥對。

圖1 先秦至東漢治療腹痛的藥物歸經統(tǒng)計圖

圖2 先秦至東漢治療腹痛的高頻藥物系統(tǒng)聚類樹狀圖

表1 先秦至東漢治療腹痛的方劑證型統(tǒng)計表

表2 先秦至東漢治療腹痛的藥物性味統(tǒng)計表

表3 先秦至東漢治療腹痛的藥物統(tǒng)計表

表4 先秦至東漢治療腹痛的藥物分類統(tǒng)計表

4 討論

4.1 證候以脾胃虛寒證多見 藥物多用甘辛 溫熱本研究納入數(shù)據(jù)源自東漢末年,該時期氣候寒冷[11],糧食作物產量低,資源爭奪劇烈,諸雄割據(jù),戰(zhàn)亂頻發(fā),民眾食難果腹,久則脾胃受損,人與天地氣交,故腹痛以脾胃虛寒證多見。治療常用人參、甘草、大棗等甘溫藥健脾益胃,干姜、生姜等辛溫藥溫中散寒。腸熱腑實證、血瘀證、脾腎陰寒證、肝膽氣郁證亦為高頻證候,治療常用大黃清熱去實,予當歸、酒活血通經,以附子、干姜溫脾暖腎,肝膽氣郁證無對應高頻用藥。

4.2 白芍使用頻次最高高頻藥物前10味依次為白芍、甘草、生姜、大棗、附子、人參、當歸、干姜、酒。白芍使用頻率最高,為該時期治療腹痛的要藥。

4.2.1 歷代本草對于白芍的記載先秦至東漢時期芍藥尚無赤芍、白芍之分,現(xiàn)代學者考證認為赤芍在唐以后始用于臨床[12],故先秦至東漢時期所用芍藥為白芍?！渡褶r本草經》記載白芍:“味苦,平,主邪氣腹痛,除血痹,破堅積,寒熱,疝瘕,止痛,利小便,益氣”?！堕L沙藥解》言其:“入足厥陰肝、足少陽膽經……最消腹里痛滿”。 均言白芍療腹痛,然未言其因?！独坠谥扑幮越狻氛J為:“積聚腹痛,雖脾之病,然往往亢而承制,土及似木之象也”。葉天士《本草經解》曰:“腹者足太陰行之地,邪氣者,肝木之邪氣乘脾土作痛也;芍藥入肺,氣平伐肝,所以主之”?！渡褶r本草經百種錄》載:“肝氣乘脾則痛,斂肝氣則痛除”。均認為腹痛乃肝木乘脾,白芍酸苦入肝經,斂肝則痛止。

4.2.2 白芍的現(xiàn)代藥理研究現(xiàn)代研究表明,白芍具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗抑郁、抗癌、抗血栓、降血脂、降糖、保肝、改善心肌肥厚、改善骨關節(jié)炎、改善斜視性弱視、改善缺血再灌注的影響、通便、減毒增效等作用, 其化學成分主要為揮發(fā)油類、單萜類、三萜類及黃酮類化合物等,其中芍藥苷和芍藥內酯苷是公認的白芍藥效物質[13]。芍藥止痛效應的發(fā)揮是多靶點多機制的[14]。吳麗等[15]研究證實,芍藥苷和芍藥內酯苷對小鼠疼痛模型具有鎮(zhèn)痛作用,其作用機制可能與升高血清和大腦皮層中β-內啡肽水平、減少大腦皮層前列腺素E2(PGE2)的生成和釋放有關;芍藥苷可通過減少PGF2α、Ca2+含量,升高NO水平以抑制平滑肌收縮,緩解平滑肌痙攣性腹痛[16]; 胡增峣等[17]研究認為芍藥苷可通過激動腺苷A1受體,發(fā)揮其短期止痛及神經保護作用;Zhang等[18]研究認為,芍藥苷的鎮(zhèn)痛作用可能是通過激動κ受體及α2腎上腺素能受體而產生的, κ受體為阿片受體,α2腎上腺素能受體廣泛分布于中樞神經系統(tǒng)及外周神經組織,在疼痛調節(jié)中有重要作用[19];Yu等[20]研究同樣表明,芍藥苷可通過激活脊髓背角中的阿片受體而直接發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,芍藥對中樞性疼痛、中樞及脊髓性反射弧興奮均有抑制作用[21]。

4.2.3 腹痛病機分析腹痛有虛實之分。虛者,乃氣血津液不足,臟腑筋脈失于榮養(yǎng),不榮則痛;實者,或因氣滯、痰濕、瘀血阻于經隧,氣血津液流通不利,或飲食積滯留于腸腑,氣機升降紊亂,或因肝失疏泄,筋膜拘急,不通則痛。陳潮祖教授認為,病理狀態(tài)的形成既有氣血津液精5大類基礎物質的不足或不通,亦有組織結構的改變,即筋膜病變[22]?！端貑枴ゐ粽摗吩?“肝主身之筋膜”,陳教授認為肝系筋膜包含范圍極廣,從骨肉筋腱到細胞膜壁,從三焦膜腠至血脈經隧,無所不包,內聯(lián)五臟六腑,外通皮毛諸竅,運行氣血津精,筋膜病變有痙攣、松弛、破損、增生4大類,腹痛之病理改變乃脾系筋膜攣急,膜絡拘急,脾胃氣機升降失常,可伴見嘔吐、泄瀉等[23]。

4.2.4 腹痛用白芍的機制腹痛之因,除去已成之郁熱、痰濕、瘀血,已感之外邪,組織結構的改變亦是重要因素。肝系筋膜攣急,治當“以甘緩之、辛補之、酸瀉之”,白芍味酸,主入肝經,可斂有余之肝氣,益肝之陰血,肝體陰用陽,得陰血濡潤則疏泄得宜,筋膜弛張有度,不致拘急作痛。

4.3 清熱藥物種類多樣治療腹痛的藥物前5類依次為清熱藥、活血化瘀藥、溫里藥、補氣藥、解表藥,與高頻證候之腸熱腑實證、血瘀證、脾胃虛寒證、脾腎陰寒證、肝膽氣郁證能較好地對應。腸熱腑實證雖非高頻證候之首,然清熱藥占高頻藥物之首,且高頻藥物中并無清熱藥,概清熱藥所用種類多樣,體現(xiàn)了該時期藥物配伍嚴謹,辨證論治已然成熟。

4.4 藥物歸經多歸于肺 脾 胃 肝經歸于脾胃者,大腹屬脾,脾與胃相表里;歸于肝者,肝主筋膜,腹部筋膜攣急則痛;歸于肺者何?該時期腹痛以脾胃虛寒多見,健脾藥使用頻率高,從五行生克角度來說,土為金之母,補脾者亦可補肺,故歸肺經藥物多;辛味藥物使用最多,《素問·至真要大論》曰:“五味入胃,辛先入肺”,辛散藥物亦多歸于肺經;從經脈絡屬來看,肺與大腸相表里,氣血相通,故腹痛用藥,歸于大腸經者亦多歸于肺經。

4.5 聚類方分析取高頻藥物前10味進行聚類分析,依據(jù)結果聚為4類,白芍、甘草、生姜、大棗聚為一類,可針對土虛木乘之腹痛,人參、附子、干姜聚為一類,可針對脾腎陰寒型腹痛,當歸、酒聚為一類,可用于血瘀型腹痛,大黃為一類,用于腸熱腑實之腹痛。其中甘草、大棗為核心藥對,從藥物功效言,二者均有補脾益氣之功,可針對脾氣虛型腹痛;從腹痛病機而言,筋膜拘急為重要因素,甘草、大棗均為甘藥,可緩肝之急以止痛。二者性味平和,藥效相似,聯(lián)用可增強緩急解痙之功。

5 結語

中醫(yī)學發(fā)展始于遠古,早期醫(yī)藥經驗個別、零散、具體,不成體系,直至《黃帝內經》《難經》《神農本草經》《傷寒雜病論》的成書,構建了理、法、方、藥皆備的辨治體系,標志著中醫(yī)學術體系的形成[24],此后,中醫(yī)學以此為根基不斷發(fā)展完善。本研究考證先秦至東漢時期文獻,得出該時期腹痛證候以脾胃虛寒證為主;用藥多辛甘、溫熱;藥物多歸于肺經、脾經、胃經、肝經;白芍為該時期治療腹痛的要藥;清熱藥物使用種類多樣,辨證論治已然成熟;高頻藥物可聚為4類,白芍、甘草、生姜、大棗針對土虛木乘之腹痛,人參、附子、干姜針對脾腎陰寒型腹痛,當歸、酒用于血瘀型腹痛,大黃用于腸熱腑實之腹痛;甘草、大棗為核心藥對,與白芍同用,可加強其緩急解痙之功;較全面地反映了該時期腹痛辨治的特點。本研究尚且存在一些不足,首先,由于部分納入方藥的原始條文十分簡潔,或僅記載用于腹痛,無法從原文歸納證候,故采用以方測證的方法,部分證候歸類帶有個人主觀性,且為標準化證候名,部分證候歸類不夠精準;其次,由于個人能力有限,所納入文獻也許并非該時期全貌。腹痛文獻研究仍有較大發(fā)展空間,希冀更多學者關注,使腹痛辨治體系更加完備。