周淑娟 朱平華 張 媛 鐘 誼 韋 波 曾萍萍

城市醫(yī)療集團作為醫(yī)聯(lián)體的重要形式之一，既是面對當下老齡化進程加快、慢性疾病威脅、醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟費用負擔加劇、居民衛(wèi)生健康需求持續(xù)多元化增長等問題或挑戰(zhàn)的有效應(yīng)對之策，亦是我國在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進程中取得的重大進展成果，更是我國醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系順利邁向高質(zhì)量發(fā)展的助推之力。本文借鑒國內(nèi)外典型案例與成熟經(jīng)驗，從中提煉城市醫(yī)療集團建設(shè)和發(fā)展的經(jīng)驗啟示，為促進城市醫(yī)療集團建設(shè)和縱深發(fā)展提供參考。

1 國內(nèi)城市醫(yī)療集團建設(shè)實踐經(jīng)驗

本文以江蘇康復醫(yī)療集團、湖北鄂東醫(yī)療集團、深圳羅湖醫(yī)院集團為例，從集團結(jié)構(gòu)、實施舉措、措施成效等方面對我國城市醫(yī)療集團建設(shè)的典型模式進行介紹[1-11]（表1）。

從所列舉的3種典型城市醫(yī)療集團相關(guān)實踐經(jīng)驗可知，現(xiàn)階段國內(nèi)醫(yī)療集團正由松散型向緊密型發(fā)展。上述3個典型城市醫(yī)療集團共同點：均通過構(gòu)建政府主導下的法人治理結(jié)構(gòu)，制定完善出資人制度，研制醫(yī)療集團章程，建立健全分工協(xié)作與績效考核機制，形成互為獨立與制衡的組織架構(gòu)，對集團內(nèi)部的人、財、物和信息等資源實施集約一體化管理，促進集團形成關(guān)聯(lián)緊密的利益責任共同體，繼而實現(xiàn)集團醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效提升。

在集團成員結(jié)構(gòu)和發(fā)展戰(zhàn)略方面，三者存有差異且各有側(cè)重：江蘇康復醫(yī)療集團是以三級甲等綜合醫(yī)院為核心，由若干二級醫(yī)院、社區(qū)中心、婦幼保健院/所等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為成員的縱向緊密型醫(yī)療集團[1]，注重集團成員單位間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理流動分配，強調(diào)通過一系列對口幫扶舉措提升基層機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和集團整體服務(wù)效率；湖北鄂東醫(yī)療集團屬于三級醫(yī)療機構(gòu)間強強聯(lián)合的橫向緊密型醫(yī)療集團，注重高效盤活多類資源實現(xiàn)深度整合，打造“黃石模式”，致力于實現(xiàn)集團整體服務(wù)能力和品牌價值的提升；深圳羅湖醫(yī)院集團的結(jié)構(gòu)屬于縱向緊密型，主要為二級公立醫(yī)院和基層醫(yī)衛(wèi)機構(gòu)，其價值理念為“以健康為中心”“追求服務(wù)質(zhì)量”，重視轄區(qū)居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，積極推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，協(xié)助和引導居民進行健康管理。

2 國外整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系典型案例分析

2.1 美國凱撒醫(yī)療集團：以健康為中心，面向基層

建立于20世紀30年代并發(fā)展至今的美國凱撒醫(yī)療集團，既是全美整合型醫(yī)療的先驅(qū)，也是整合型醫(yī)療的典范。（1）基本理念方面，凱撒醫(yī)療集團始終秉持“以健康為中心”“以人為本”，重視疾病預防與人群健康管理、醫(yī)療服務(wù)提供的全程性與連續(xù)性、服務(wù)對象的需求與選擇。（2）服務(wù)體系構(gòu)建方面，制定預付款制度，對醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)的提供進行整合，居民可繳納凱撒基金健康計劃會費獲取會員資格，再以預先撥付這一形式給予醫(yī)療集團和基金醫(yī)院相應(yīng)比例的保費金，后續(xù)產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)行為不再額外收取費用[12]，將醫(yī)生收入和會員健康管理相關(guān)聯(lián)，超額自擔，盈余留置，以此達到控制醫(yī)療費用的目的。（3）機構(gòu)管理方面，對上級醫(yī)療機構(gòu)和基層衛(wèi)生機構(gòu)實行縱向一體化整合的精細化管理。（4）學科建設(shè)方面，強調(diào)以健康為中心的理念，采取專業(yè)層面整合，簡化程序，推動各類醫(yī)務(wù)人員之間融洽對接。（5）臨床服務(wù)方面，實現(xiàn)預防保健、門診、住院、家庭康復之間的橫向整合，開辟居民-全科-?？频呐R床服務(wù)路徑，保證處于不同診療階段的患者獲取相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。（6）信息化建設(shè)方面，在2004年建立醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，每年固定從當年收入中抽取6%的資金用于系統(tǒng)維護；截至2010年，已實現(xiàn)全體會員醫(yī)療檔案記錄無紙化[13]，醫(yī)務(wù)人員可通過信息系統(tǒng)建立電子健康檔案、實時查閱病例、查詢治療指南、開具電子處方，會員可借助系統(tǒng)實現(xiàn)在線預約、付費、獲取健康信息等；此外，還能進行績效考核，為醫(yī)療水平提升給予技術(shù)支撐[14-18]。

2.2 英國國家醫(yī)療服務(wù)體系：資源整合，分級診療

作為整合型醫(yī)療服務(wù)體系的典型代表之一，英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）主要由各級各類公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、診所、養(yǎng)老和康復機構(gòu)構(gòu)成[19]。NHS體系的主要特點是針對不同人群的健康狀況和服務(wù)需求劃分3個診療層級，構(gòu)建三級醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)分級診療。其中，全科醫(yī)師或家庭診所主要面向一般常見的輕癥疾病患者提供一級診療，約90%的居民可在此診療層級得到疾病治愈，因此一級診療服務(wù)在NHS體系中獲取的資金占比最大（75%）；地區(qū)性綜合醫(yī)院主要向急病、重癥、需要手術(shù)治療和專業(yè)護理的患者提供二級診療；專科醫(yī)院和教學醫(yī)院主要針對疑難疾病提供三級診療服務(wù)[20]。除構(gòu)建上述3個層級的診療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)外，還采取以下4方面舉措深化整合型醫(yī)療服務(wù)：（1）通過新設(shè)服務(wù)協(xié)調(diào)人員，引入服務(wù)導航者、醫(yī)師助理等職位，促使人員個人技能混合變化，實行各部門人員的跨邊界整合[21]。（2）以社區(qū)全科醫(yī)師首診為基礎(chǔ)，以雙向轉(zhuǎn)診為途徑，實現(xiàn)分級診療[22]，使醫(yī)院功能定位轉(zhuǎn)變，面向基層重新設(shè)計初級衛(wèi)生保健和社區(qū)服務(wù)，開展服務(wù)整合。（3）組織與技術(shù)整合。一方面，以聯(lián)盟、整體整合、運行合約等形式與地方政府部門展開合作，對不同層級類別的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、全科醫(yī)生聯(lián)合組織和相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)會分別進行縱向整合與開展橫向整合形式的合作[23]；另一方面，跨組織建立可實時共享的電子病歷系統(tǒng)，以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)設(shè)計人群風險分層工具，匯集患者健康檔案與臨床信息記錄，在不同層級類型的衛(wèi)生和社會服務(wù)系統(tǒng)間聯(lián)通共享[24]。（4）推行國家激勵機制、總額預算制度及其他支付機制等實現(xiàn)籌資方式整合，控制衛(wèi)生費用增長[25]。

2.3 德國黑森林模式：面向居民，注重健康管理

德國自2000年起在衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┱闲歪t(yī)療服務(wù)實踐改革，其中黑森林模式頗受推崇[26]。該模式以患者為中心，旨在改善地區(qū)居民健康狀況，提高患者對醫(yī)護服務(wù)的體驗滿意度，降低人均衛(wèi)生費用。黑森林模式的參與主體由居民患者、健康管理公司、醫(yī)?；饳C構(gòu)三方構(gòu)成，整合醫(yī)療的運作、授信醫(yī)生制度的實施工作均由健康管理公司承擔，而患者可從前者發(fā)布的授信名單中自由擇取授信醫(yī)生作為自己的家庭醫(yī)生，繼而獲取相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生和康養(yǎng)服務(wù)；醫(yī)?；鸱降募尤肟商峁┫鄬︻~度的資本支持，合理分配籌資與盈余，有利于降低被保者患病負擔，縮減醫(yī)保金賠付額度，保障籌資結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，通過額外簽訂合同將諸如體育俱樂部、醫(yī)學教育中心等健康相關(guān)機構(gòu)納入整合體系中，有效提高患者對醫(yī)療服務(wù)或相關(guān)健康設(shè)施的可及性[27-28]。此外，患者綜合電子病歷自2006年開始推行，到2018年時已發(fā)展為成熟的健康信息系統(tǒng)。通過電子健康記錄檔案促進診療信息交互度與透明度實現(xiàn)最大程度提高，有效降低信息不對稱性，避免不合理支出，最終提升醫(yī)護質(zhì)量[29]。

由上述國外整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系典型案例的實踐發(fā)展情況可知，開展整合型醫(yī)療服務(wù)是當前多國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)療資源進行整合的主流手段方式。醫(yī)療集團屬于我國為構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系而發(fā)展出的特有整合形式之一，國外則普遍使用“整合型醫(yī)療服務(wù)”這一概念[30]。各國構(gòu)建的整合型醫(yī)療服務(wù)體系雖有不同，但通過整合型醫(yī)療服務(wù)提升服務(wù)質(zhì)量、控制費用、優(yōu)化配置、實現(xiàn)分級轉(zhuǎn)診的目的是一致的，均強調(diào)以人為本的健康中心理念。整合方式同樣可分為縱向整合（由不同類型、級別醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組成的預防、醫(yī)療、保健綜合型聯(lián)合體）與橫向整合（由同層級但不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組成的聯(lián)合體），嚴格實施并遵循基層首診和逐級轉(zhuǎn)診制度，重視慢性疾病的干預治療和重點人群的健康管理，擁有高度成熟化的信息化管理系統(tǒng)，多采取總額預付為主、多元為輔的支付機制進行衛(wèi)生費用控制。

3 推進城市醫(yī)療集團建設(shè)與發(fā)展的經(jīng)驗啟示

3.1 強化政府主導與持續(xù)完善頂層設(shè)計是建設(shè)前提

城市醫(yī)療集團改革屬于縱向、橫向整合各級醫(yī)療資源的系統(tǒng)工程，實現(xiàn)多層連續(xù)一體化的衛(wèi)生服務(wù)提供不僅需要明確醫(yī)療集團統(tǒng)籌布局規(guī)劃的設(shè)計理念，做實網(wǎng)格化布局管理，更應(yīng)以政府主導為前提，統(tǒng)籌布局持續(xù)完善頂層設(shè)計。各級政府可將轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布狀況、社會經(jīng)濟水平、居民健康及其需求等作為該區(qū)域合理整合和有效分配醫(yī)療資源的依據(jù)，明晰集團的外部治理規(guī)范，厘清各級政府相關(guān)部門與集團成員之間的權(quán)責，突破行政分級管理體制壁壘，使政府領(lǐng)導決策在集團管理和醫(yī)院執(zhí)行中得到同步落實，促進轄區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)趨向均等化發(fā)展。同時，以轄區(qū)居民的健康需求為評價導向，以醫(yī)療集團的健康產(chǎn)出作為評價依據(jù)，積極落實綜合績效考核制度，引導城市醫(yī)療集團向著國家醫(yī)改大方向可持續(xù)發(fā)展。

3.2 部門協(xié)同與落實配套政策是保障

行政隸屬問題是城市醫(yī)療集團當下乃至未來發(fā)展過程中勢必要面對的難題之一。雖然有部分地區(qū)努力通過體制突破與統(tǒng)一來推進城市醫(yī)療集團向縱深發(fā)展，但對于多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療集團而言仍存在較大難度。而前文所提及的深圳羅湖醫(yī)院集團面對體制改革難點時，巧妙地運用機制突破這一策略，實現(xiàn)了跨行政區(qū)屬的多層次整合體系構(gòu)建。該策略的成功離不開各級衛(wèi)生健康部門與相關(guān)主管部門的統(tǒng)一認識和協(xié)同聯(lián)動，通過各級衛(wèi)生健康部門牽頭，人社、醫(yī)保、醫(yī)藥等部門融合其中形成支持和聯(lián)動效應(yīng)，打造共同治理格局，制定相應(yīng)政策以供集團發(fā)展保障，基于行政隸屬關(guān)系不變這一前提，構(gòu)建涵蓋人員、資金、信息、公共衛(wèi)生、科研教學等全方位發(fā)展框架，充分推動集團高效運轉(zhuǎn)。

3.3 因地制宜突破傳統(tǒng)是實現(xiàn)一體多元化發(fā)展的核心要義

在各區(qū)域中，不同層級不同類型的醫(yī)療資源分布并非均衡，須因地制宜，針對不同區(qū)域特點，分別以統(tǒng)籌、協(xié)同的方式突破以往縱、橫單向發(fā)展格局，以服務(wù)整合代替機構(gòu)整合，推進城市醫(yī)療集團建設(shè)發(fā)展趨向一體多元化。緊扣地域整合原則，分別從市與區(qū)、醫(yī)院與基層、市與縣3個層面實現(xiàn)機構(gòu)聯(lián)合、資源整合、一體共建共享，設(shè)置統(tǒng)一相契合的同質(zhì)化目標，構(gòu)建完善的醫(yī)療標準化體系，規(guī)范具體業(yè)務(wù)流程，保證優(yōu)質(zhì)資源逐級下沉，繼而有效提升區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化水平。依托區(qū)域全民健康信息平臺，推動新一代信息技術(shù)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)深度融合，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)，打破區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)在傳統(tǒng)發(fā)展模式中的城鄉(xiāng)界限，沖破區(qū)域醫(yī)療服務(wù)的時空局限，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息有效共享；同時，以基層網(wǎng)格為單元，持續(xù)深化同專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)合作，依托醫(yī)療集團建立集疾病預防、治療、保健、管理為一體且職責明晰的醫(yī)防融合體系，注重“臨床-公衛(wèi)”復合型人才培養(yǎng)，促進醫(yī)防深度融合與優(yōu)勢互補，向網(wǎng)格范圍內(nèi)的住民提供涵蓋生命全周期的健康服務(wù)。

3.4 優(yōu)化內(nèi)部機制是提高集團運行效率的驅(qū)動力

城市醫(yī)療集團向縱深發(fā)展，不僅需要各類要素、體制的統(tǒng)一，內(nèi)部治理體系的建立健全、內(nèi)部運行機制的優(yōu)化同樣是重點。醫(yī)療集團內(nèi)各成員機構(gòu)分工協(xié)作機制的形成既是充分落實分級診療的體現(xiàn)，也是保障集團一體化醫(yī)療服務(wù)穩(wěn)定供給的關(guān)鍵。以醫(yī)療集團中心醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為前提，以實現(xiàn)“六統(tǒng)一”為目標，以規(guī)章制度為抓手，推動集團建立共擔風險、共享收益的長期穩(wěn)定協(xié)作關(guān)系和內(nèi)部利益共享機制，實現(xiàn)“聯(lián)體又聯(lián)心”，提升醫(yī)療集團運營效率。此外，地市級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與高水平醫(yī)療機構(gòu)間應(yīng)構(gòu)建高層次技術(shù)合作關(guān)系，高水平醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)地市級醫(yī)療機構(gòu)需求，以技術(shù)培訓、團隊管理、業(yè)務(wù)指導、人才幫扶等形式，積極引導優(yōu)質(zhì)資源與服務(wù)下沉，培養(yǎng)區(qū)域優(yōu)勢?？坪桶l(fā)展重點臨床學科，致力區(qū)域整體醫(yī)療服務(wù)能力提升。