張意 文武

【摘要】 目的：探討載藥微球經(jīng)導管動脈化療栓塞術（DEB-TACE）聯(lián)合索拉非尼對中晚期肝細胞肝癌（HCC）患者血清腫瘤標志物水平及肝功能的影響。方法：選取2020年6月—2022年6月于貴溪市人民醫(yī)院就診的中晚期HCC患者120例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各60例。對照組采用傳統(tǒng)肝動脈化療栓塞聯(lián)合索拉非尼治療，研究組采用DEB-TACE聯(lián)合索拉非尼治療。對比兩組治療3個月后臨床療效；并對比兩組治療前后血清腫瘤標志物[血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）]水平及肝功能指標[丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）]水平；對比兩組無進展生存期（progressive free survival，PFS）、總生存期（overall survival，OS）及不良反應發(fā)生情況。結果：研究組客觀緩解率（65.00%）明顯高于對照組（40.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組比較，研究組治療后血清VEGF、CEA及AFP水平均更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組比較，研究組治療后血清AST、ALT及TBIL水平均更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組比較，研究組PFS及OS均明顯延長，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組各不良反應發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：DEB-TACE聯(lián)合索拉非尼治療HCC能顯著提高中晚期HCC患者的客觀緩解率，延長生存時間，調節(jié)血清腫瘤標志物水平，降低肝功能損害。

【關鍵詞】 載藥微球經(jīng)肝動脈化療栓塞 索拉非尼 肝細胞肝癌 腫瘤標志物 肝功能

Clinical Study of DEB-TACE and Sorafenib in the Treatment of Intermediate and Advanced Hepatocellular Carcinoma/ZHANG Yi， WEN Wu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（07）： 00-009

[Abstract] Objective： To investigate the effects of transcatheter arterial chemoembolization with drug-eluting beads （DEB-TACE） combined with Sorafenib on serum tumor markers and liver function in patients with intermediate and advanced hepatocellular carcinoma （HCC）. Method： A total of 120 patients with intermediate and advanced HCC treated in Guixi People's Hospital from June 2020 to June 2022 were selected， divided to the control group and the study group by random number table method， with 60 cases in each group. The control group was treated with conventional transcatheter arterial chemoembolization combined with Sorafenib， and the study group was treated with DEB-TACE combined with Sorafenib. The clinical efficacy of the two groups after 3 months of treatment were compared; the levels of serum tumor markers [vascular endothelial growth factor （VEGF）， carcinoembryonic antigen （CEA）， alpha-fetoprotein （AFP）] and liver function indicators [total bilirubin （TBIL）， alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）] before and after treatment were compared between the two groups; the progression-free survival （PFS）， overall survival （OS） and occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： The objective remission rate of the study group （65.00%） was significantly higher than that of the control group （40.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the serum VEGF， CEA and AFP levels in the study group after treatment were lower， the differences were statistical significance （P<0.05）. Compared with the control group， the serum AST， ALT and TBIL levels in the study group after treatment were lower， the differences were statistical significance （P<0.05）. Compared with the control group， the PFS and OS of the study group were significantly prolonged， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidences of adverse reactions between the two groups showed no significant differences （P>0.05）. Conclusion： DEB-TACE combined with Sorafenib in the treatment of HCC can significantly improve the objective response rate of patients with intermediate and advanced HCC， prolong survival time， regulate the level of serum tumor markers， and reduce the incidence of liver function impairment.

[Key words] Transcatheter arterial chemoembolization with drug-eluting beads Sorafenib Hepatocellular carcinoma Tumor markers Liver function

First-author's address： General Surgery Department， Guixi People's Hospital， Guixi 335400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.07.002

肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是起源于肝細胞的惡性腫瘤，是全球第六大常見癌癥，第四大癌癥死因。我國是HCC的高發(fā)區(qū)，約占全球HCC患者的50%以上[1]。HCC通常是一種富血供腫瘤，90%以上的血供來自肝動脈。經(jīng)導管動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是一種利用栓塞劑阻斷腫瘤血供，同時在腫瘤局部聚集高濃度的化療藥物，對腫瘤細胞發(fā)揮最大限度的殺傷作用的介入治療方法。根據(jù)栓塞劑不同，分為傳統(tǒng)TACE（cTACE）和載藥微球TACE（DEB-TACE）[2]。索拉非尼屬于口服酪氨酸激酶抑制劑，能夠抑制腫瘤血管生成和腫瘤細胞增殖。但索拉非尼單藥治療對于大部分HCC患者僅能達到穩(wěn)定疾病或緩解率較低[3]。因此，將索拉非尼與TACE聯(lián)合應用，可能會產生協(xié)同或增效作用，提高HCC患者的臨床效果和生存質量。本研究的目的是探討DEB-TACE聯(lián)合索拉非尼對中晚期HCC患者血清腫瘤標志物水平及肝功能的影響，以及其與cTACE聯(lián)合索拉非尼的有效性和安全性的對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年6月于貴溪市人民醫(yī)院就診的120例中晚期HCC患者。納入標準：（1）符合文獻[4]《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》擬定的HCC診斷標準，屬于Ⅱb期～Ⅲb期；（2）影像學檢查可見典型的肝占位性病變；（3）年齡≥18歲；（4）預計生存期>3個月；（5）存在至少1個可測量病灶；（6）既往未接受TACE或索拉非尼治療。排除標準：（1）嚴重臟器功能損害；（2）不宜接受TACE；（3）存在廣泛肝外轉移；（4）認知功能不全；（5）藥物過敏；（6）妊娠期或哺乳期。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各60例?；颊呒覍倬谥橥鈺炞?。貴溪市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會已批準本研究。

1.2 方法

對照組采用cTACE聯(lián)合索拉非尼治療，cTACE具體操作：局麻，先行股動脈穿刺，按照Selding穿刺法進行操作，置入造影導管，明確肝癌的供血動脈，采用裝載40～60 mg多柔比星[生產廠家：輝瑞制藥（無錫）有限公司，批準文號：國藥準字H20013334，規(guī)格：10 mg]的傳統(tǒng)碘化油混合乳劑5～10 mL，對肝癌供血動脈末梢進行栓塞，然后注入明膠海綿栓塞材料。完成栓塞后加壓包扎穿刺點，拔管。術后予以止嘔、護胃、保肝等對癥處理。

研究組采用DEB-TACE聯(lián)合索拉非尼治療治療，DEB-TACE具體操作：局麻、穿刺、造影均與對照組相同，根據(jù)供血范圍及腫瘤大小，選擇粒徑為100～300 nm的載藥微球，預先吸附多柔比星60～80 mg，加入碘海醇予以稀釋，緩慢推注至供血動脈，直至造影劑停滯或出現(xiàn)反流為止。若腫瘤血供豐富，載藥微球無法達到完全栓塞時，可具實際情況用空白微球進行栓塞。完成栓塞后加壓包扎穿刺點，拔管。術后予以止嘔、護胃、保肝等對癥處理。

兩組均于TACE治療后第3天起，口服400 mg索拉非尼（生產廠家：Bayer Pharma AG，批準文號：注冊證號H20130137，規(guī)格：200 mg），2次/d，至再次TACE治療時停藥，TACE治療后第3天開始服藥，服藥至不耐受或疾病進展。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）對比兩組血清腫瘤標志物，分別在治療前及治療3個月后采集患者6 mL空腹靜脈血，離心15 min，速率為2 500 r/min，取上清液，血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）應用雙抗夾心測定法檢測，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）]水平，應用化學發(fā)光法檢測，試劑盒購自上海廣銳生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。（2）對比兩組治療前及治療3個月后肝功能指標，血樣采集及離心處理方法與上述相同，丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平，應用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，試劑盒購自上海齊源生物科技有限公司。（3）對比兩組生存時間，隨訪并記錄兩組無進展生存期（progressive free survival，PFS）、總生存期（overall survival，OS），隨訪至2023年3月。（4）參照常見不良反應事件評價標準（CTCAE4.0）對比兩組不良反應發(fā)生情況，包括骨髓抑制、肝膿腫、血液學毒性及消化道反應等。（5）療效標準。參照WHO標準評定療效：①病灶完全清除，且持續(xù)時間超過4周，判定為完全緩解（complete remission，CR）；②病灶兩徑（最大徑及最大垂直徑）相乘縮小50%以上，且持續(xù)時間超過4周，判定為部分緩解（partial relief，PR）；③病灶兩徑相乘縮小50%以下或增大25%以下，且持續(xù)時間超過4周，判定為疾病穩(wěn)定（disease stability，SD）；④病灶兩徑相乘縮小25%以下，判定為疾病進展（disease progression，PD）[5]?？陀^緩解率=（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組年齡42～68歲，平均（57.28±4.54）歲；男33例，女27例；腫瘤最大徑4～6 cm，平均（5.38±0.74）cm；Child-Pugh分級：A級32例，

B級28例；巴塞羅那分期：A期14例，B期

22例，C期24例。研究組年齡41～67歲，平均（56.94±4.62）歲；男35例，女25例；腫瘤最大徑4～6 cm，平均（5.42±0.76） cm；Child-Pugh分級：A級35例，B級25例；巴塞羅那分期：A期13例，B期22例，C期25例。兩組基線資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效的比較

研究組客觀緩解率（65.00%）明顯高于對照組（40.00%），差異有統(tǒng)計學意義（字2=7.519，P=0.006），見表1。

2.3 兩組血清腫瘤標志物的比較

治療前，兩組血清腫瘤標志物水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與治療前比較，兩組治療后血清VEGF、CEA、AFP水平均下降，且與對照組比較，研究組血清腫瘤標志物水平均更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組肝功能指標的比較

治療前，兩組肝功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與治療前比較，兩組治療后血清AST、ALT、TBIL水平均較治療前降低，且與對照組比較，研究組肝功能指標均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組生存時間的比較

與對照組比較，研究組PFS及OS均明顯延長，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組不良反應發(fā)生率的比較

兩組各不良反應發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

HCC是一種常見的惡性腫瘤，嚴重威脅人類健康。HCC的發(fā)病原因多種多樣，其中最主要的是慢性乙型或丙型肝炎病毒感染，導致肝臟長期發(fā)炎和纖維化，最終形成肝硬化和癌變[6-8]。目前，HCC的治療手段有限，尤其是對于中晚期的患者，預后較差。因此，尋找有效的治療策略是HCC研究的重要目標。

對于無法接受手術切除的中晚期HCC患者而言，TACE雖能抑制癌細胞生長，但存在一定局限，如碘化油和化療藥物乳劑的栓塞范圍和時間不易控制，可能導致藥物洗脫、腫瘤血管再通、非靶區(qū)域栓塞等并發(fā)癥，同時也會增加患者的毒副作用和肝功能損害[9]。DEB-TACE采用預先加載化療藥物的藥物洗脫微球進行栓塞治療，其優(yōu)勢在于藥物洗脫微球能精確選擇栓塞范圍和粒徑，在腫瘤局部緩慢、持續(xù)釋放化療藥物，維持高濃度的血藥濃度，并減少全身毒副作用和肝功能損害[10-12]。索拉非尼是首個獲得FDA批準的靶向治療HCC的藥物，既往研究表明，索拉非尼可以有效延長晚期HCC患者的中位總生存期，但單藥治療HCC的整體療效并不理想[13-14]。

血清腫瘤標志物是指在惡性腫瘤患者體內異常表達或增高的物質，可以反映腫瘤的存在、大小、分化程度、侵襲性和預后。HCC的常用血清腫瘤標志物有VEGF、CEA和AFP，VEGF屬于促進血管生成的生長因子，與腫瘤的發(fā)生、生長、轉移和預后密切相關[15]。VEGF通過與其受體（VEGFR-1和VEGFR-2）結合，激活多種信號通路，如PI3K/Akt、MAPK/ERK、PLCγ等，促進內皮細胞的增殖、遷移、分化和存活，形成新的血管網(wǎng)絡[9]。CEA是一種廣泛存在于胚胎組織和惡性腫瘤中的糖蛋白，參與細胞黏附、信號轉導、免疫調節(jié)等多種生物學功能。CEA可與一些細胞黏附分子相互作用，影響細胞間的黏附和通訊，促進腫瘤細胞的逃逸和轉移[16-17]。AFP是一種在胚胎期相當于白蛋白的糖蛋白，是肝癌的常用血清標志物之一，約有70%的肝癌患者血清中AFP會升高[18]。相關研究表明，AFP可以激活PI3K/AKT信號通路，促進肝癌干細胞的生成及細胞惡性行為相關基因的表達[19]。本研究的結果表明，DEB-TACE聯(lián)合索拉非尼治療HCC能顯著降低血清VEGF、CEA和AFP水平，提示該治療方案能有效調節(jié)腫瘤標志物。DEB的主要合成材料為聚乙烯醇，具有較好的可變彈性，能夠適應不同的血管直徑和血流速度，從而實現(xiàn)精準的栓塞效果。DEB還具有較高的藥物載荷量和緩釋性，能夠在腫瘤局部持續(xù)釋放藥物，增強藥物的殺傷力。

由于HCC患者往往伴有不同程度的肝功能損害，治療過程中需要密切監(jiān)測肝功能指標，以評估療效和安全性。本研究的結果顯示，DEB-TACE聯(lián)合索拉非尼治療HCC能顯著降低TBIL、ALT和AST水平，提示治療方案能減輕中晚期HCC患者肝功能損害。本研究的結果表明，DEB-TACE聯(lián)合索拉非尼治療HCC能顯著提高中晚期HCC患者的客觀緩解率，延長生存時間，安全性可靠，與方劍等[20]研究結果相似。與cTACE中直接注射化療藥物相比，DEB-TACE能夠實現(xiàn)藥物的持續(xù)、緩慢釋放，使藥物在腫瘤區(qū)域停留時間更長，提高藥物濃度，增強治療效果；還能選擇性地輸送藥物到腫瘤供血動脈，減少了對周圍血管的影響，更準確地將藥物送達到腫瘤區(qū)域，提高治療效果。DEB-TACE使用的載藥微球能夠限制藥物在正常組織的擴散，減少對健康組織的損傷，進而降低肝功能損害及不良反應發(fā)生率。

綜上所述，DEB-TACE聯(lián)合索拉非尼治療HCC能顯著提高中晚期HCC患者的客觀緩解率，延長生存時間，調節(jié)血清腫瘤標志物水平，降低肝功能損害。

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（收稿日期：2023-07-21） （本文編輯：白雅茹）