肖永紅

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院傳染病重癥診治全國重點實驗室,杭州 310003)

2024年2月8日,國家衛(wèi)生健康委會同科技部、國家醫(yī)療保障局、國家藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局和國家疾病預防控制局頒布了《全國傳染病應急臨床試驗工作方案》(以下簡稱“工作方案”),這是經(jīng)歷新冠疫情后,我國應對新型傳染病暴發(fā),科學應對疫情,指導開展新藥新藥械(簡稱藥械)研究的重要文件,對規(guī)范傳染病應急情況下,如何組織實施高質量和高效率的臨床試驗提供了有力保證。工作方案由負責新藥研究、注冊、監(jiān)管和應用的部門共同制定頒布,一方面確保研究科學,結果可靠,另一方面也能保障有效藥械能及時在疫情防控中發(fā)揮作用。正如工作方案所寫“堅持依法依規(guī)、尊重科學,堅持協(xié)調聯(lián)動、優(yōu)化服務,補短板、建機制、強能力,統(tǒng)籌推進傳染病應急臨床試驗,為做好傳染病防控、保障人民健康提供更好科技支撐”[1]。

工作方案的頒布對規(guī)范傳染病應急臨床試驗工作具有重要意義,避免在未知病原傳染病暴發(fā)流行之初,可能出現(xiàn)各種新藥械研究井噴,甚至個別無關藥械借機違規(guī)開展研究等魚龍混雜現(xiàn)象。不符合倫理和科學性的研究不僅違反藥物臨床試驗管理規(guī)范,也是對科學研究價值的輕視,更是一種對人民健康不負責的草率行為。據(jù)中國臨床試驗注冊中心數(shù)據(jù),2020年1月23日至2021年5月29日在平臺上共有840項新型冠狀病毒感染臨床研究注冊,尤其是2020年1月23日至2020年3月18日不到兩個月時間,注冊的新型冠狀病毒感染臨床研究項目487項,然而部分緊急注冊和批準的項目在科學性、安全性、公平性、受試者保護等方面能否符合規(guī)范尚值得商榷[2]。國際情況也是如此,最為典型的是由法國學者Didier Raoult所進行的羥基氯喹、阿奇霉素單用和聯(lián)合治療新型冠狀病毒感染研究,研究結果在新冠疫情暴發(fā)之初得到大力追捧和廣泛應用,但在后續(xù)臨床應用與研究中并未得到有效治療結果,學術打假人士Bik更指出其研究中存在弄虛作假行為,最終Didier Raoult面臨法律指控,對其個人來說是職業(yè)歷程的恥辱,更為嚴重的是該療法可能給患者造成的損害至今尚不清楚[3-4]。

為了及時改變新冠疫情暴發(fā)之初臨床研究的無序狀態(tài),國務院應對新冠疫情聯(lián)防聯(lián)控機制科研攻關組于2020 年2月24日專門印發(fā)了《關于規(guī)范醫(yī)療機構開展新型冠狀病毒肺炎藥物治療臨床研究的通知》[5];國家藥品監(jiān)督管理局藥審中心發(fā)布《新冠肺炎疫情期間藥物臨床試驗管理指導原則(試行)》(2020年7月)和《新型冠狀病毒預防用疫苗研發(fā)技術指導原則(試行)》(2020年8月)[6-7]。國際社會對此也高度重視,歐洲藥物管理局在2020年10月也頒布了《Guidance on the management of clinical trials during the COVID-19 pandemic》,英國健康研究所也在2020年3月制定了《Managing clinical trials during Coronavirus (COVID-19)》,這些技術文件對指導新冠疫情期間藥械臨床試驗發(fā)揮了積極作用[8-9]?？梢姀膰覍用?建立全國統(tǒng)一、融合、協(xié)同、協(xié)調的臨床試驗體系十分必要。我國制定頒布該工作方案正當時日,具有重要的科學價值和現(xiàn)實意義。

本工作方案既是對之前系列文件的總結,更是規(guī)范未來工作的依據(jù)。工作方案整體結構合理,條塊結合,內(nèi)容豐富。作為政府文件方案包括指導思想、總體目標、重點工作任務以及實施要求和保障措施等。同時工作方案結合傳染病應急和臨床試驗特點,提出“平疫結合”的工作主線,在各部分都制定了平時和應急時的工作方式和內(nèi)容,平時多練兵、應急更從容,即避免應急時出現(xiàn)“現(xiàn)協(xié)同、現(xiàn)配合”的倉促狀況。在系統(tǒng)構建上,工作方案也兼顧實體平臺、信息平臺、團隊建設、專家委員會、倫理委員會等各方面內(nèi)容。從方案制定的部門組成和具體內(nèi)容看,“支持傳染病應急臨床試驗快速實施和成果轉化”作為其重點任務之一,對簡化新藥械臨床試驗環(huán)節(jié)、加快注冊效率,對注冊產(chǎn)品及時納入醫(yī)保支付和臨床診療規(guī)范與指南提出要求。工作方案明確規(guī)定“平時狀態(tài)下,建設臨床試驗網(wǎng)絡,整合完善臨床試驗信息,建立各類臨床試驗資源庫,加大臨床試驗支持力度,以重大傳染病為抓手加強臨床試驗統(tǒng)籌和實戰(zhàn)演練,提升臨床試驗能力,做好應急準備”。

在臨床試驗條件建設方面,重點任務明確需要組建“科學評審專家委員會和倫理審查專家委員會”,建立“應急臨床試驗資源庫”和“臨床前評價資源庫”。完善“國家醫(yī)學研究登記備案信息系統(tǒng)”,強化臨床試驗信息整合統(tǒng)籌功能,掌握醫(yī)療衛(wèi)生機構臨床試驗信息底數(shù);推進與“藥物臨床試驗登記與信息公示平臺”的信息共享,加強與傳染病監(jiān)測信息等的無縫對接,探索納入醫(yī)療器械臨床試驗信息,分步推進臨床試驗資源庫的數(shù)據(jù)化建設,逐步打造統(tǒng)一、融合、集中的臨床試驗基礎信息資源平臺。

在應急臨床試驗的具體依托上,工作方案強調“依托國家醫(yī)學中心、國家臨床醫(yī)學研究中心等機構”和“推進國家臨床醫(yī)學研究中心建設,健全相關領域國家臨床醫(yī)學研究中心網(wǎng)絡布局”。表明國家將進一步強化國家平臺的作用,發(fā)揮其引領和主導地位。我國現(xiàn)有國家感染性疾病臨床醫(yī)學研究中心三家、國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心兩家,但這和我國龐大的人口數(shù)量以及遼闊的疆域相比較,還無法全部承擔類似新型冠狀病毒感染樣的傳染病大暴發(fā)的應急研究工作,建立大型傳染病臨床研究網(wǎng)絡勢在必行。

工作方案對傳染病應急臨床試驗的管理體系也有相應規(guī)定,平時狀態(tài)下“國家衛(wèi)生健康委牽頭,國家藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局、國家疾病預防控制局等部門協(xié)同配合、資源共享,做好臨床試驗資源統(tǒng)籌”,“國家衛(wèi)生健康委負責加強應急臨床試驗專業(yè)管理機構能力建設,強化工作保障和支撐,平時加強應急預案演練”,“醫(yī)療衛(wèi)生機構持續(xù)優(yōu)化臨床試驗質量管理體系、提升質量管理能力”。“應急狀態(tài)下,在國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對指揮體系框架下,統(tǒng)籌調配臨床試驗資源”。

應急臨床試驗的能力提升還必須有相應的政策與條件支持。工作方案要求“各相關部門加強對臨床試驗的監(jiān)督管理、技術核查和支持保障,健全醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)外部考核激勵機制,激發(fā)開展臨床試驗的積極性,促進臨床試驗能力提升和工作協(xié)同”,繼續(xù)推進國家級臨床研究質量評價和促進中心建設,支持其聯(lián)合其他機構研究制定傳染病相關領域臨床試驗推薦方案,開展臨床試驗技能培訓。支持傳染病相關領域國家臨床醫(yī)學研究中心等開展學術交流,提升臨床試驗能力”。但在具體實施中如何落實相應經(jīng)費支持和條件保障尚待明確。

工作方案對倫理委員會的建設尤為重視,除強調建設中心倫理委員會外,還指出“探索由倫理審查專家委員會開展中心倫理審查,通過中心倫理審查的臨床試驗可由相關醫(yī)療衛(wèi)生機構直接實施。”倫理審查對新藥械研發(fā)十分重要,尤其對保護受試者權益必不可少,在新冠之初,部分臨床研究在倫理審查中存在一定問題。叢端端等對新冠疫情之初的注冊臨床研究進行分析發(fā)現(xiàn),部分研究存在設計缺陷、科學性不足、數(shù)據(jù)可靠性存疑、研究團隊力量薄弱、研究能力不足、資源浪費和利益沖突等問題,這些都將通過提高研究科學設計和倫理審查加以克服[10]。實施中心倫理審查,一方面可以充分利用國內(nèi)倫理審查專家資源,加強臨床試驗的倫理審查能力;同時可避免多頭審查所帶來的審查偏倚、資源浪費和時間延滯;還可以為所有臨床研究中心倫理制度樹立榜樣。

該工作方案內(nèi)容簡潔,篇幅不長,是一份指引工作的原則性文件,在具體實施中還會進一步細化和具體化,并在實踐中逐步落實。

工作方案已經(jīng)頒布,各相關單位應該充分學習和領會方案精神,積極參與傳染病應急臨床試驗體系建設之中,推動我國應急臨床試驗快速發(fā)展。一方面工作方案強調的國家臨床醫(yī)學研究中心應該積極響應,建設相應的研究網(wǎng)絡、專家體系和數(shù)據(jù)平臺等,實時開展大規(guī)模多中心臨床研究,在尚無國家專項經(jīng)費條件下,可以進行研究者發(fā)起的臨床研究,為應急臨床試驗厲兵秣馬。另一方面,有條件的醫(yī)療機構也應積極參與規(guī)范的臨床研究工作,主動和國家醫(yī)學/臨床醫(yī)學研究中心對接融合,成為應急研究體系的成員,為可能開展的各項應急性臨床試驗工作貢獻力量。