高晨， 李劼， 馮偉

（1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院心血管三科，河北唐山 063000；2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北唐山 063099）

慢性心力衰竭又稱為慢性心衰，是一種復(fù)雜的心血管病臨床綜合征，主要表現(xiàn)為疲乏、呼吸困難等[1]。慢性心力衰竭是心血管病發(fā)展到比較嚴(yán)重所導(dǎo)致的結(jié)果，其發(fā)病率、死亡率、再住院率高居不下，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和生命安全[2]。陽虛血瘀是慢性心力衰竭的中醫(yī)基本病機(jī)。中醫(yī)理論認(rèn)為，陽氣是物質(zhì)本源，心陽不足則無力推動(dòng)血液的正常運(yùn)行[3-4]。B 型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）是腦鈉肽（BNP）的產(chǎn)物，因NT-proBNP穩(wěn)定性好、不易降解等特點(diǎn)，其在臨床檢測中可作為多種疾病的生物學(xué)標(biāo)志[5]。NT-proBNP 作為診斷心衰的生物學(xué)指標(biāo)，在臨床得到廣泛應(yīng)用[6]。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是心功能的常用指標(biāo)，慢性心力衰竭患者一般伴有LVEF 的下降[7]。基于此，本研究旨在探究慢性心力衰竭患者陽虛血瘀證與血清NT-proBNP 水平及心功能的相關(guān)性，以及二者對陽虛血瘀證患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年1月至2021年1 月期間唐山市中醫(yī)醫(yī)院收治的320 例慢性心力衰竭患者作為研究對象。其中，冠心病139例，高血壓156 例，擴(kuò)張性心肌病25 例。根據(jù)中醫(yī)辨證分型結(jié)果，將辨證為陽虛血瘀證的160例患者作為觀察組，將辨證為氣虛血瘀證或氣陰兩虛證的160例患者作為對照組。并對慢性心力衰竭陽虛血瘀證患者出院后進(jìn)行為期1 年的隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果，將患者分為良好預(yù)后組104 例和不良預(yù)后組56 例，其中不良預(yù)后組為因心力衰竭再入院或全因死亡。本研究符合赫爾辛基宣言要求并獲得唐山市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：20183709）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[8]中有關(guān)慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床的診斷要點(diǎn)為：①有心臟病史及相關(guān)的癥狀、體征；②水腫、乏力、呼吸困難等癥狀持續(xù)時(shí)間超過半年；③運(yùn)動(dòng)耐力明顯下降。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]中慢性心力衰竭的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。①陽虛血瘀證：尿少浮腫，疲勞乏力，口干，舌苔厚，體胖，脈沉、微細(xì)；②氣虛血瘀證：心前區(qū)憋悶疼痛，氣短，頸部青筋明顯，心悸怔忡，脅下癥積，肢體凹陷性水腫，舌有瘀斑或舌質(zhì)紫黯，脈結(jié)代或脈澀；③氣陰兩虛證：氣短，疲乏，心悸，動(dòng)則汗出、或自汗、或盜汗，頭暈，心煩，口干，面頰暗紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥30 歲，性別不限；③男性左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＞55 mm，女性LVEDD＞50 mm；④按美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)，均為Ⅱ～Ⅳ級；⑤臨床資料完整；⑥患者及其家屬知情同意并簽署同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①腎、肝、肺功能等存在明顯異常的患者；②妊娠期或哺乳期女性；③甲狀腺功能異常的患者；④伴有惡性腫瘤的患者；⑤伴有其他嚴(yán)重心臟疾病，如先天性心臟病、心肌炎、心臟瓣膜病、急性心肌梗死發(fā)作的患者；⑥急性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、單純舒張性心力衰竭患者；⑦近期進(jìn)行藥物治療的患者；⑧臨床資料不完整的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 樣本采集 采集患者入院后第2 天早晨的空腹靜脈血3 mL，將采集到的樣本在4 ℃條件下以3 000 r/min 離心15 min（離心半徑為10 cm），取其上清液，置于-20 ℃冰箱保存待測。樣本檢測前置于室溫溶解。

1.5.2 血清NT-proBNP 水平檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清NT-proBNP 水平，NT-proBNP ELISA 試劑盒（貨號：BYX-000911-K）購自常州貝源鑫生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.5.3 心功能指標(biāo)測定 抽血完成后6 h 內(nèi)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師采用彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2～5 MHz，體位為左側(cè)位，將探頭放置于胸骨旁、心尖部、劍突下部位，觀察心臟尖端，顯示心臟尖端四個(gè)腔的切面，觀察心臟各瓣膜的血流狀況與結(jié)構(gòu)、各個(gè)房室內(nèi)徑、心室外側(cè)壁的厚度、室間隔等。圖像清晰顯示后，測量受試者LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、每分鐘搏出量（SV）、心排血量（CO），保存影像圖片。測量3 個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。彩色多普勒超聲儀（貨號：iE33）購自上海歐啟電子科技有限公司。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較；采用Spearman 相關(guān)性分析患者中醫(yī)證型與血清NT-proBNP 水平及心功能指標(biāo)LVEF、LVEDD、SV、CO之間的相關(guān)性；采用多因素Logistic回歸分析探討影響慢性心力衰竭患者陽虛血瘀證不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者基線資料比較觀察組160例患者中，男89例，女71例；年齡46～70歲，平均（59.20 ± 3.60）歲；病程6～10 個(gè)月，平均（8.45±2.60）個(gè)月；心功能分級：Ⅱ級100例，Ⅲ級46 例，Ⅳ級14 例；原發(fā)病：冠心病68 例，高血壓80 例，擴(kuò)張性心肌病12 例。對照組160 例患者中，男85 例，女75 例；年齡45～70 歲，平均（58.30 ±3.20）歲；病程6～10 個(gè)月，平均（8.12 ± 2.08）個(gè)月；心功能分級：Ⅱ級100 例，Ⅲ級48 例，Ⅳ級12 例；原發(fā)病：冠心病71 例，高血壓76 例，擴(kuò)張性心肌病13例。2組患者的性別、年齡、病程、心功能分級、原發(fā)病等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 觀察組與對照組患者血清NT-proBNP 水平比較觀察組患者的血清NT-proBNP 水平為（2 256.85 ± 424.56）pg/mL，對照組為（1 652.32 ±356.28）pg/mL，組間比較，觀察組患者血清NTproBNP 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.797，P＜0.05）。結(jié)果見圖1。

圖1 觀察組與對照組慢性心力衰竭患者的血清B型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）水平比較Figure 1 Comparison of serum B-type N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）level between observation group and control group of chronic heart failure patients

2.3 觀察組與對照組患者心功能指標(biāo)比較表1結(jié)果顯示：觀察組患者的LVEF、SV、CO 值明顯低于對照組，LVEDD 值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 觀察組與對照組慢性心力衰竭患者的心功能指標(biāo)比較Table 1 Comparison of cardiac function indicators between observation group and control group of chronic heart failure patients （± s）

表1 觀察組與對照組慢性心力衰竭患者的心功能指標(biāo)比較Table 1 Comparison of cardiac function indicators between observation group and control group of chronic heart failure patients （± s）

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；SV：每分鐘搏出量；CO：心排血量。①P＜0.01，與對照組比較

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2.4 中醫(yī)證型與血清NT-proBNP 水平及心功能指標(biāo)LVEF、LVEDD、SV、CO 的相關(guān)性分析表2結(jié)果顯示：慢性心力衰竭患者中醫(yī)證型與血清NTproBNP水平及LVEDD 值呈正相關(guān)，與LVEF、SV、CO值呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 中醫(yī)證型與血清B型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）水平及心功能指標(biāo)LVEF、LVEDD、SV、CO的相關(guān)性分析Table 2 Analysis of the correlation of TCM syndrome types with serum B-type N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）level and cardiac function indicators of LVEF，LVEDD，SV，and CO

2.5 不良預(yù)后組與良好預(yù)后組患者血清NTproBNP水平和心功能指標(biāo)比較表3 結(jié)果顯示：慢性心力衰竭陽虛血瘀證患者不良預(yù)后組血清NTproBNP 水平及LVEDD 值均高于良好預(yù)后組，LVEF、SV、CO 值均低于良好預(yù)后組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 慢性心力衰竭陽虛血瘀證患者良好預(yù)后組與不良預(yù)后組血清B型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）水平及心功能指標(biāo)比較Table 3 Comparison of serum B-type N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）level and cardiac function indicators between the good prognosis group and the poor prognosis group of patients with chronic heart failure of yang deficiency and blood stasis syndrome （± s）

表3 慢性心力衰竭陽虛血瘀證患者良好預(yù)后組與不良預(yù)后組血清B型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）水平及心功能指標(biāo)比較Table 3 Comparison of serum B-type N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）level and cardiac function indicators between the good prognosis group and the poor prognosis group of patients with chronic heart failure of yang deficiency and blood stasis syndrome （± s）

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；SV：每分鐘搏出量；CO：心排血量。①P＜0.01，與不良預(yù)后組比較

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2.6 血清NT-proBNP水平及心功能指標(biāo)評估患者預(yù)后不良的價(jià)值受試者工作特征（ROC）曲線顯示，血清NT-proBNP 水平及心功能指標(biāo)LVEF、LVEDD、SV、CO 值對預(yù)后不良評估的曲線下面積（AUC）分別為0.725、0.811、0.742、0.777、0.718；使用SPSS 對NT-proBNP、LVEF、LVEDD、SV、CO 進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，得出NT-proBNP、LVEF、LVEDD、SV、CO聯(lián)合對預(yù)后不良評估的AUC為0.942，明顯高于各指標(biāo)的單獨(dú)診斷（Z聯(lián)合vsNT-proBNP=5.000、P= 0.004；Z聯(lián)合vsLVEF=4.162、P= 0.025；Z聯(lián)合vsLVEDD=5.482、P= 0.025；Z聯(lián)合vsSV=4.989、P=0.004；Z聯(lián)合vsCO=5.803、P=0.004），其敏感度、特異度分別為78.57%、95.19%。結(jié)果見表4、圖2。

表4 血清B型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）水平及心功能指標(biāo)評估患者預(yù)后不良的價(jià)值Table 4 Predicting value of serum B-type N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）level and cardiac function indicators for patients with poor prognosis

圖2 血清B型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）水平及心功能指標(biāo)評估患者預(yù)后不良的受試者工作特征（ROC）曲線Figure 2 Receiver operating characteristic（ROC）curves of serum B-type N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）levels and cardiac function indicators for predicting poor prognosis

2.7 多因素Logistic回歸分析影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素以慢性心力衰竭陽虛血瘀證患者是否發(fā)生不良預(yù)后為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），以圖1、表1 中血清NT-proBNP 水平及LVEF、LVEDD、SV、CO 等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量（連續(xù)變量），Logistic 回歸分析結(jié)果顯示（經(jīng)年齡、性別的校正后），血清NT-proBNP 高水平、LVEDD高水平均為影響慢性心力衰竭陽虛血瘀證患者發(fā)生不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.01），而LVEF 高水平、SV 高水平、CO 高水平均為保護(hù)因素（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)果見表5。

表5 影響慢性心力衰竭陽虛血瘀證患者發(fā)生不良預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate logistic regression analysis of risk factors influencing the poor prognosis in patients with chronic heart failure of yang deficiency and blood stasis syndrome

3 討論

心力衰竭是常見的心腦血管疾病，主要表現(xiàn)為心肌損傷、心肌結(jié)構(gòu)和功能變化、心室泵血能力降低，可能由心肌病、炎癥等多種原因?qū)е耓10]。慢性心力衰竭指的是患者長期處于心力衰竭狀態(tài)，其病因復(fù)雜，高血壓、肺心病、冠心病等都可能導(dǎo)致慢性心力衰竭[11]。慢性心力衰竭發(fā)病率高、致死率高，且病程長、病情多樣，難以治愈，嚴(yán)重威脅患者的身心健康和生活質(zhì)量[12]。慢性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)的“心悸”“水腫”“痰飲”等范疇，其病理關(guān)鍵為心氣虧虛，陽虛血瘀是常見的中醫(yī)證型，也是慢性心力衰竭的中醫(yī)基本病機(jī)[13]。

B 型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）由心室肌細(xì)胞產(chǎn)生，可通過分泌進(jìn)入血液，在心力衰竭的診斷中廣泛應(yīng)用[14]。腎臟是清除NT-proBNP 的主要器官，若腎臟功能不全，會導(dǎo)致NT-proBNP 升高[15]。楊德勝等[16]的研究結(jié)果也表明，血清NT-proBNP 水平在心力衰竭患者中顯著升高。而曹娟等[17]的研究表明，NT-proBNP 升高是射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是診斷心力衰竭的主要指標(biāo)，其對心力衰竭的診斷意義重大，同時(shí)，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、每分鐘搏出量（SV）、心排血量（CO）等也是反映心功能的重要指標(biāo)[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組患者的心功能分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組的血清NT-proBNP 水平明顯高于對照組。提示血清NT-proBNP 水平與慢性心力衰竭患者陽虛血瘀證的發(fā)生有關(guān)，但其具體原因需后續(xù)使用大樣本進(jìn)行深入分析。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的心功能指標(biāo)LVEF、SV、CO 值低于對照組，LVEDD 值高于對照組，提示慢性心力衰竭陽虛血瘀證患者的心功能異常更加突出。本研究還發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者的中醫(yī)證型與血清NT-proBNP 水平及LVEDD值均呈正相關(guān)，與LVEF、SV、CO 值均呈負(fù)相關(guān)；慢性心力衰竭陽虛血瘀證患者不良預(yù)后組血清NT-proBNP 水平及LVEDD 值明顯高于良好預(yù)后組，LVEF、SV、CO 值明顯低于良好預(yù)后組，進(jìn)一步提示血清NT-proBNP 水平及LVEF、LVEDD、SV、CO 值與慢性心力衰竭患者陽虛血瘀證的關(guān)系密切，且有可能影響慢性心力衰竭陽虛血瘀證患者不良預(yù)后的發(fā)生。此外，受試者工作特征（ROC）曲線提示，血清NT-proBNP 聯(lián)合心功能指標(biāo)對預(yù)后不良評估的曲線下面積（AUC）為0.942，提示其評估價(jià)值較高，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血清NTproBNP 高水平、LVEF 低水平、LVEDD 高水平、SV 低水平、CO 低水平均為慢性心力衰竭陽虛血瘀證患者發(fā)生不良預(yù)后的影響因素，其中，血清NTproBNP高水平、LVEDD 高水平為影響慢性心力衰竭陽虛血瘀證患者發(fā)生不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而LVEF 高水平、SV 高水平、CO 高水平均為保護(hù)因素。通過對二者的測定，對臨床具有一定的指導(dǎo)作用。

綜上所述，陽虛血瘀證慢性心力衰竭患者血清NT-proBNP 水平高于其他中醫(yī)證型，陽虛血瘀證與血清NT-proBNP 及患者心功能關(guān)系密切；血清NT-proBNP 水平及LVEF、LVEDD、SV、CO 值均為影響慢性心力衰竭陽虛血瘀證患者預(yù)后的因素。但由于本研究樣本量較小，且未闡明NTproBNP 在陽虛血瘀證慢性心力衰竭中的具體作用機(jī)制，后續(xù)需加大樣本量，深入研究其作用機(jī)制。