高 朗

〔北京市密云區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心（北京市密云區(qū)婦幼保健院） 北京 101500〕

公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，其收支狀況的穩(wěn)定性和合理性，直接關(guān)系到整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展。然而，由于公立醫(yī)院在日常運營中面臨著如市場環(huán)境風(fēng)險、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險、病人欠費風(fēng)險等各種各樣的風(fēng)險，使得醫(yī)院的收支狀況常常面臨挑戰(zhàn)。因此，如何從內(nèi)控視角出發(fā)識別和防范這些風(fēng)險，是公立醫(yī)院必須面對的重要問題。

一、公立醫(yī)院收支控制的基本概述

公立醫(yī)院收支控制是醫(yī)院財務(wù)管理的重要組成部分，目的是通過有效的內(nèi)部控制和監(jiān)督機制，確保醫(yī)院收支的合法性、合規(guī)性和合理性，保障醫(yī)院的財務(wù)安全和穩(wěn)定，收支應(yīng)該保持平衡，即收入應(yīng)該與支出相匹配，避免出現(xiàn)赤字等情況。公立醫(yī)院收入來源主要包括醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入和財政撥款等。為了避免出現(xiàn)財務(wù)風(fēng)險，醫(yī)院應(yīng)該加強對收入的管理和控制，確保收入來源的合法性和合規(guī)性。支出嚴(yán)格按照預(yù)算進行，確保支出的合理性和有效性。醫(yī)院應(yīng)該建立支出審批制度，明確審批流程和責(zé)任人，加強對支出的監(jiān)督和控制。建立完善的內(nèi)部控制體系，包括內(nèi)部監(jiān)督機制、審計制度、信息管理系統(tǒng)等，以確保醫(yī)院的財務(wù)安全和穩(wěn)定。

二、公立醫(yī)院收支的具體風(fēng)險

（一）應(yīng)收數(shù)額回款較慢

首先，在醫(yī)療糾紛中，患者可能會拖欠醫(yī)療費用，導(dǎo)致醫(yī)院應(yīng)收數(shù)額回款較慢。其次，醫(yī)保結(jié)算通常需要一定時間，特別是當(dāng)醫(yī)院收到的醫(yī)保資金不足以支付醫(yī)療費用時，醫(yī)院需要墊付資金，這也會導(dǎo)致應(yīng)收數(shù)額回款較慢。再次，目前部分公立醫(yī)院績效考核制度存在一定的問題，醫(yī)生績效與回款責(zé)任脫鉤，這也會導(dǎo)致醫(yī)院應(yīng)收數(shù)額回款較慢。最后，部分醫(yī)院管理體制和制度存在漏洞，管理人員的管理能力和水平有待提高，導(dǎo)致了醫(yī)院回款較慢。

（二）病人欠費管理薄弱

病人欠費是公立醫(yī)院面臨的一個重要問題。一些無法支付醫(yī)療費用的病人可能會拖欠醫(yī)院的費用，這會給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失。另外，醫(yī)療責(zé)任事故、醫(yī)療技術(shù)事故的發(fā)生和收費價格的執(zhí)行不徹底，可能導(dǎo)致病人欠費。例如，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)院需要進行賠償，病人可能不會立即支付費用，從而導(dǎo)致欠款。此外，在病人欠費方面缺乏完善的管理模式，不能快速回收欠款，導(dǎo)致出現(xiàn)虧損。另外，有些病人可能因為經(jīng)濟困難無法承擔(dān)醫(yī)療費用，也會導(dǎo)致欠款。

（三）財政撥款相對滯后

公立醫(yī)院的部分資金來源依賴于財政撥款。但由于種種原因，財政撥款的時效性和數(shù)額可能與醫(yī)院的實際需求存在一定偏差。1.公立醫(yī)院財政資金的種類比較繁雜，而且負(fù)責(zé)資金的主管部門也比較多，申報流程較為煩瑣，因此就算審批通過，一層一層下?lián)芩馁M的時間也比較長，拉長了財政資金使用的時間周期，從而降低了公立醫(yī)院的積極性。2.部分公立醫(yī)院為了實現(xiàn)自身利益，虛構(gòu)項目，隨意挪用資金，加大了資金管理的難度，也對后續(xù)的資金撥款造成了不良影響。同時，部分公立醫(yī)院缺乏對財政資金的有效監(jiān)督與管控，導(dǎo)致財政資金的使用不夠規(guī)范。3.財務(wù)撥款滯后，會導(dǎo)致醫(yī)院的各項財務(wù)資源無法及時且有效整合。要實現(xiàn)公立醫(yī)院財務(wù)分析的全面及深入，需要選取全面的、具體的財務(wù)指標(biāo)進行分析，但在實際進行財務(wù)分析時，選取指標(biāo)不夠全面，過多分析財務(wù)指標(biāo)，忽視了全面衡量影響財務(wù)分析的各項業(yè)務(wù)指標(biāo)，導(dǎo)致無法真實判斷醫(yī)院整體運行狀況。

（四）審批制度不合理

在公立醫(yī)院的日常運營中，一些不必要支出或者違規(guī)支出可能會因?qū)徟贫炔煌晟贫ㄟ^審批，給醫(yī)院的財務(wù)帶來損失。其一，工作流程通常比較煩瑣，需要經(jīng)過多個部門的審批和審核，耗費時間和人力成本，申請財政資金、開展項目等方面的時間成本增加。其二，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)可能因不同的主管部門而存在差異，導(dǎo)致審批結(jié)果存在一定的主觀性。同時，申請財政資金、開展項目等方面如果未通過，從而影響其積極性。其三，工作過程可能缺乏有效的監(jiān)督機制，不利于資金申請及項目的正常開展，因此需要得到應(yīng)有的重視。其四，公立醫(yī)院相關(guān)的內(nèi)控工作過程中可能存在問題，成為醫(yī)院健康發(fā)展與穩(wěn)定發(fā)展的重要阻礙。

（五）退費審核尚未完善

在醫(yī)療服務(wù)過程中，有時會出現(xiàn)一些病人需要退費的情況。如果退費審核制度不完善，可能會導(dǎo)致一些不必要的損失。1.制度存在不完善的問題。一方面，退費過程中涉及的各個崗位沒有制定相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限，或者制定的職責(zé)和權(quán)限不明確，導(dǎo)致責(zé)任不清，權(quán)限模糊。另一方面，醫(yī)院缺乏對退費制度的重視和管理，缺少有效的內(nèi)部控制機制監(jiān)督和規(guī)范退費行為，容易引發(fā)內(nèi)部財務(wù)問題，甚至可能存在醫(yī)患糾紛的風(fēng)險。2.在退費審核過程中，有些醫(yī)生對患者退費原因不了解就直接在申請單上簽寫“退”字，沒有退費注釋及醫(yī)生簽字，個別單據(jù)甚至連退費金額也沒有注明，使得實際退費金額與應(yīng)退費金額不符。同時，多數(shù)醫(yī)院在退費時都要求患者出示原始收據(jù)，當(dāng)患者原始收據(jù)丟失時，收款員無法進行退費，但又得不到患者的認(rèn)可，進而引起糾紛。這些不規(guī)范的執(zhí)行制度既增加了退費審核的難度，又增加了醫(yī)院的管理成本。3.在退費過程中，醫(yī)生和患者之間缺乏有效溝通。當(dāng)患者需要退費時，醫(yī)生沒有及時告知患者相關(guān)規(guī)定和流程，或者患者沒有向醫(yī)生充分了解退費政策，從而導(dǎo)致患者在退費過程中遇到困難和問題無法得到及時解決。

三、內(nèi)控視角下公立醫(yī)院收支風(fēng)險防范的主要策略

（一）注重應(yīng)收回款管理

針對應(yīng)收回款較慢的問題，公立醫(yī)院應(yīng)采取以下措施：1.建立健全的醫(yī)療糾紛管理制度，有助于醫(yī)院及時處理和解決醫(yī)療糾紛，防止因醫(yī)療糾紛導(dǎo)致患者拖欠醫(yī)療費用，提高醫(yī)院的回款效率。醫(yī)院可以建立專門的處理醫(yī)療糾紛部門，制定處理醫(yī)療糾紛的流程，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員提高處理能力等，加強醫(yī)療糾紛管理。2.醫(yī)院與醫(yī)保部門建立良好的溝通機制，可以保證醫(yī)保結(jié)算的及時性和準(zhǔn)確性。醫(yī)院可以通過及時了解醫(yī)保政策、更新結(jié)算流程、改進信息系統(tǒng)等方式優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程。同時，醫(yī)院也可以通過定期與醫(yī)保部門協(xié)商解決各種醫(yī)保結(jié)算問題，提高醫(yī)保結(jié)算效率。3.通過將醫(yī)生的績效與回款責(zé)任掛鉤，可以激勵醫(yī)生更加重視回款工作，增強醫(yī)生的回款意識。醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)生的回款工作表現(xiàn)制定績效考核標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)生進行績效評價和獎勵，以此提高醫(yī)生的積極性和工作效率。4.建立科學(xué)的管理體制和制度，可以提高醫(yī)院的管理效率和水平，加強對管理人員管理能力的培訓(xùn)，可以進一步提升醫(yī)院的管理水平。醫(yī)院可以通過實施信息化管理系統(tǒng)、強化財務(wù)監(jiān)管和優(yōu)化資源配置等手段，提高醫(yī)院管理水平，進一步提高醫(yī)院的回款效率和資金流動性。綜上所述，這些措施的實施可以有效解決公立醫(yī)院應(yīng)收數(shù)額回款較慢的問題，提高醫(yī)院的財務(wù)健康狀況和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（二）加強病人欠費管理

病人欠費是公立醫(yī)院面臨的一個重要問題。針對這一問題，應(yīng)采取以下措施：1.通過宣傳教育，增強病人的償債意識，使病人了解按時支付醫(yī)療費用的重要性。同時，加強與病人的溝通，及時了解病人的經(jīng)濟狀況，可以避免病人因經(jīng)濟困難導(dǎo)致的欠款。醫(yī)院可以通過各種渠道進行宣傳教育，如張貼海報、發(fā)放宣傳冊、舉辦講座等。2.建立健全的收費制度，嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)進行收費。同時，加強醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，減少因賠償導(dǎo)致的欠款。醫(yī)院可以建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平。3.建立欠款管理系統(tǒng)，及時催繳欠款并進行相應(yīng)的處理。例如，對于惡意欠款的病人，可以采取法律手段進行追繳。醫(yī)院可以建立專門的欠款管理部門或團隊，負(fù)責(zé)處理欠款問題，同時建立欠款管理系統(tǒng)，實現(xiàn)欠款數(shù)據(jù)的自動化管理和分析。4.加強內(nèi)部控制，完善管理制度和監(jiān)督機制，防止出現(xiàn)管理漏洞和貪污行為。同時，加強對財務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，提高財務(wù)管理的水平和質(zhì)量。醫(yī)院可以建立內(nèi)部控制制度，加強對財務(wù)活動的監(jiān)管，建立內(nèi)部審計部門或委派專人進行監(jiān)督檢查。

（三）構(gòu)建財政專項資金管理機制

財政撥款相對滯后的問題，可以通過建立財政專項資金管理機制的方式得以緩解。具體而言，為了解決公立醫(yī)院財政撥款相對滯后的問題，可以采取以下措施：（1）通過建立規(guī)范的財政資金管理制度和監(jiān)督機制，加強對公立醫(yī)院財政資金的監(jiān)督與管控，確保財政資金使用的規(guī)范性和有效性。醫(yī)院應(yīng)該設(shè)立專門的財務(wù)部門，制定嚴(yán)格的財務(wù)規(guī)章制度，對財政撥款的使用進行嚴(yán)格把關(guān)，避免因為管理不善造成財政撥款滯留或者使用不規(guī)范。（2）加強自身的財務(wù)分析能力，建立專業(yè)的財務(wù)分析部門，選取全面、具體的財務(wù)指標(biāo)進行分析，為醫(yī)院的重大決策提供準(zhǔn)確的財務(wù)依據(jù)。通過對醫(yī)院的財務(wù)報表進行深入分析，可以了解醫(yī)院的財務(wù)狀況和經(jīng)營情況，為醫(yī)院的決策提供數(shù)據(jù)支持，有助于醫(yī)院更好地掌握財政撥款的分配和使用情況，及時調(diào)整經(jīng)營策略提高財務(wù)管理水平。（3）簡化申報流程和加強各部門的溝通協(xié)作，提高審批效率，加快財政資金的下?lián)芩俣?，提高公立醫(yī)院的資金使用效率。

（四）優(yōu)化支出審批制度

1.完善審批制度

為有效解決審批制度不完善這一問題，可選擇以下措施進行優(yōu)化：（1）對現(xiàn)有的審批流程進行全面審查和優(yōu)化，去除不必要的環(huán)節(jié)，明確各環(huán)節(jié)的職責(zé)和時限，提高審批效率。（2）建立一套全面、明確且公平的審批標(biāo)準(zhǔn)，確保所有申請人都能得到公正、公平的評估，減少人為因素的干擾。（3）設(shè)立專門的審批部門，該部門由具備專業(yè)知識和經(jīng)驗的人員組成，專門負(fù)責(zé)審批事項，確保審批的專業(yè)性和公正性。（4）建立有效的內(nèi)部和外部監(jiān)督機制，對審批過程進行全面監(jiān)督和審查，確保審批的公正、透明，防止權(quán)力濫用。（5）建立完善的反饋機制，允許申請者對審批過程提出疑問和反饋，及時調(diào)整和改進審批制度。（6）加強全員的法制觀念和合規(guī)意識教育，確保所有人都了解并遵守相關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)章制度。

2.用款計劃申請制度

與此同時，對于用款計劃申請方面，可以采取以下措施：要求各部門定期報送用款計劃，提前安排資金使用計劃，確保資金合理調(diào)度；對用款計劃進行審查和分析，優(yōu)先保障重點支出項目；建立用款計劃的調(diào)整機制，根據(jù)實際情況及時調(diào)整計劃，確保計劃的合理性和可行性。

在此基礎(chǔ)上，對于明確支出各項用途方面，可以采取以下措施：（1）對每筆支出款項進行嚴(yán)格把關(guān)，確保支出用途明確、合理、合規(guī)。（2）建立支出用途審查機制，防止出現(xiàn)違規(guī)支出和不合規(guī)用途。（3）對各項支出用途進行分類管理，制定相應(yīng)的支出標(biāo)準(zhǔn)和限額。

（五）完善退費管控機制

其一，建立退費審批流程，明確規(guī)定退費審批的流程和責(zé)任人，確保退費審批公正及透明。同時，建立退費審批的監(jiān)督機制，確保審批過程的合規(guī)性。其二，加大對退費審核的力度，確保退費金額的準(zhǔn)確性和合理性。收款員需要對退費申請進行詳細(xì)審核，確保實際退費金額與應(yīng)退費金額相符。其三，建立退費投訴機制，及時處理患者的投訴和反饋。同時，建立退費糾紛調(diào)解機制，通過第三方機構(gòu)進行調(diào)解，解決退費糾紛。其四，對員工進行退費相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高員工對退費審核的重視程度和審核能力。同時，加大對員工違反退費規(guī)定行為的監(jiān)督和懲處力度。其五，提高信息公開與透明度，讓患者充分了解醫(yī)院的退費政策、流程和規(guī)定。同時，及時公開退費糾紛的處理結(jié)果，增強患者對醫(yī)院的信任和滿意度。

（六）重視大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用

另外，收支風(fēng)險防范的過程中，應(yīng)重視大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用。首先，公立醫(yī)院可以整合各部門和系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，包括財務(wù)、采購和庫存等方面的數(shù)據(jù)，并利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)對這些數(shù)據(jù)進行深入分析。通過對數(shù)據(jù)的挖掘和分析，可以發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和潛在風(fēng)險點，從而及時采取相應(yīng)的措施進行防范。其次，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)，公立醫(yī)院可以建立風(fēng)險預(yù)測模型，基于歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)指標(biāo)，對未來可能出現(xiàn)的收支風(fēng)險進行預(yù)測和預(yù)警。這樣可以提前采取相應(yīng)的措施，防止風(fēng)險的發(fā)生。再次，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，公立醫(yī)院可以實時監(jiān)測和識別收支異常情況。例如，通過建立異常交易模型，對大額交易、重復(fù)交易、異常時間段等進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的違規(guī)行為或欺詐行為。同時，公立醫(yī)院可以利用大數(shù)據(jù)技術(shù)提供決策支持和優(yōu)化方案。通過對數(shù)據(jù)的分析，得到提供收支管理的決策依據(jù)，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，提高財務(wù)效益和風(fēng)險控制能力。最后，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，公立醫(yī)院可以實現(xiàn)收支管理的自動化和智能化。例如，通過建立智能財務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)財務(wù)數(shù)據(jù)的自動采集、分析和報告，減少人為錯誤和操縱的可能性?？傊?，公立醫(yī)院在收支風(fēng)險防范中應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，可以更加全面、準(zhǔn)確地監(jiān)測和管理收支情況，提前發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對潛在的風(fēng)險，提高財務(wù)管理的效率和精確性，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

四、結(jié)語

總而言之，內(nèi)控視角下公立醫(yī)院收支風(fēng)險防范，對于公立醫(yī)院的發(fā)展至關(guān)重要。針對應(yīng)收款項、病人欠費、財政撥款等問題，公立醫(yī)院應(yīng)該從審批制度、預(yù)算管理和收入管理等各個方面進行全面考慮，采取相應(yīng)的策略和措施降低風(fēng)險。同時，醫(yī)院也應(yīng)該加強對員工的培訓(xùn)和管理，增強員工的風(fēng)險意識和內(nèi)部控制意識，形成全員參與的內(nèi)控氛圍。只有這樣，公立醫(yī)院才能實現(xiàn)收支平衡、穩(wěn)定運營，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。