高屹曼 董波

基金項目?遼寧省名中醫(yī)傳承工作室建設項目

作者單位?1.遼寧中醫(yī)藥大學（沈陽110032）；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院（沈陽110034）

通訊作者?董波，E-mail：13079209896@163.com

引用信息?高屹曼，董波.淺談董波教授從五臟陽氣論治胸痹心痛經驗［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（7）：1336-1338.

摘要?胸痹心痛是臨床常見的心血管疾病，嚴重影響病人的生存質量，甚至危及生命?？偨Y董波教授從五臟陽氣論治胸痹心痛的經驗，拓展對胸痹心痛病的辨治思路，以期指導臨床。

關鍵詞?胸痹心痛；五臟陽氣；董波；經驗總結

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.07.034

董波教授，博士研究生導師，遼寧省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床30余年，擅長運用經方辨治心系疾病，對胸痹心痛治驗豐富，療效顯著。古今眾多醫(yī)家認為“陽微陰弦”為胸痹心痛基本病機，在此基礎上，董波教授臨證注重顧護陽氣，并強調五臟陽氣是否充盛與胸痹的發(fā)生、發(fā)展密不可分，現將董波教授從五臟陽氣論治胸痹心痛的經驗梳理如下。

1?從五臟陽氣論治胸痹心痛的理論依據

1.1?胸痹心痛與五臟

醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中正式提出“胸痹”病名［1］?！毒霸廊珪费裕骸拔迮K之滯，皆為心痛”，闡明胸痹的發(fā)病關鍵［2］?！峨y經·六十難》記載：“其五臟氣相干，名厥心痛”［3］?！鹅`樞·厥病篇》將厥心痛分為肝心痛、腎心痛、肺心痛、脾心痛等，并將其病機總結為臟腑經絡之病氣逆乘于心，致氣血逆亂，心脈失和［4］?，F代醫(yī)家張絢邦教授認為五臟六腑之病變所致痰濁、氣滯、寒凝、血瘀等均可引發(fā)胸痹心痛，并提出“五臟六腑皆令人胸痛，非獨心也”，強調胸痹發(fā)病“不止于心，亦不離于心”［5］。故臨床見心之痛切勿一昧治心，既要重視心本臟病變，又應重視他臟功能失調對胸痹發(fā)病的影響。

1.2?陽氣的重要意義

《素問·生氣通天論》記載：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”［6］，張景岳據此提出“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽”［7］。董波教授對此理解為：人體陽氣好比天空中的太陽，天之陽氣，可使萬物生長化收藏，而人之陽氣，是人體生命活動的根本動力［8］。人體臟腑之陽在內溫煦推動人體生命活動、維持物質代謝，在外按一定的循行路線出于體表護衛(wèi)機體，抗御邪氣?？梢婈枤饽巳松碇荆行沃|，全賴體內陽氣維持生機。

1.3?胸痹心痛與五臟陽氣

《金匱要略》言：“陽微陰弦，即胸痹而痛……責其極虛也”［9］。此極虛，即是陽微，但不拘泥于上焦心肺之陽微，五臟諸陽虛皆可為病。五臟之間相互影響制約，其中一臟陽虛，易牽連損及他臟，從而發(fā)展為整體陽氣不足，導致胸痹心痛的發(fā)生或加重原有癥狀。國醫(yī)大師路志正提出溫陽理中法治療脾陽虛損之胸痹，使脾陽得復，胸痹得解［10］；程志清教授強調“治心必調肝”，并通過疏肝氣以通胸陽［11］；張艷教授認為老年人腎陽漸虧，陰邪痹阻，繼而發(fā)為胸痹，提出補腎固本之法治療胸痹［12］；何長國教授通過溫補心肺之陽振奮全身陽氣，使心脈痹阻得以緩解［13］。因此，治療胸痹心痛需時刻關注五臟陽氣。

2?從五臟陽氣論治胸痹心痛

2.1?從心陽論治

心陽的概念源于《內經》，指心中之陽氣，屬于氣的范疇［14］。心陽主導全身陽氣，可溫煦五臟六腑、推動氣血運行，進而影響人體生命活動。心陽虧虛，陰寒邪氣（痰濁、血瘀、寒凝）上乘，阻滯氣機，則發(fā)為胸痹，臨床表現為胸悶、氣短，重則氣機痹阻，心痛徹背。董波教授治療胸痹之心陽虛往往通補兼施，陽虛多根于氣虛，故常用黨參、太之參、黃芪、炙甘草等藥物甘溫益氣，配合桂枝、薤白、細辛等振奮心陽、通利血脈。其痰濁盛者合枳實薤白桂枝湯或瓜蔞薤白半夏湯理氣化痰；瘀血盛者合丹參飲、下瘀血湯活血化瘀；寒飲凌心作悸者，加茯苓淡滲利水；心陽虛失于收斂固攝而見汗多、心悸、失眠、多夢者，常合桂枝甘草龍骨牡蠣湯以斂汗?jié)撴?zhèn)安神。

2.2?從肺陽論治

“肺陽”為肺氣中具有溫煦、升宣、興奮作用的部分［15］，肺陽虛時，肺的溫煦和宣發(fā)功能減弱，不能有效推動呼吸運動，吸入清氣減少，宗氣生成不足，則無力助心行血，心脈瘀滯，困阻胸陽，發(fā)為胸痹。臨床表現為胸悶如窒、呼吸不暢，重者感刺痛、絞痛，董波教授認為肺陽虛致宗氣虧虛為本，心脈瘀滯為標，治療上重在溫肺益氣，佐理氣活血之法，常用太子參、黃芪、丹參、檀香、枳實等；若見胸悶痛，短氣不足以息，自汗，此為宗氣虛陷，治療上宜益氣升提，常合升陷湯加減；肺陽為肺主宣發(fā)和肺主行水的源動力，水屬陰，非陽不運，若肺陽不能溫化體內津液，致寒痰水飲留于胸中，則心陽困囿不振，亦致胸痹。臨床表現為胸悶痛、氣短、舌淡胖，苔白或膩，董波教授常用甘草干姜湯加瓜蔞、半夏、枳實、厚樸、茯苓、杏仁、川芎、丹參等藥以溫肺、理氣、化痰、通瘀。

2.3?從脾陽論治

現代人偏食生冷、肥甘，易生內濕，困阻脾陽，脾陽不升，胸陽不及，胃土不降，濁陰上逆，膽木橫沖，清陽之位被濁陰填充，則胸痹心痞發(fā)作［16］。正如《圣濟總錄·心痛門》言：“脾虛受病，氣上乘心，故其痛特甚?！迸R證以胸中痞悶、倦怠懶言、腹脹便溏，口中黏膩，苔白膩，脈沉細或沉遲無力為主。董波教授常用人參湯以溫脾陽，化寒濕，方中人參、干姜益氣溫中而扶陽，甘草、白術培土而燥濕，“所以轉升降之軸也”［17］。若水濕之氣上沖致頭暈、心慌，常合苓桂術甘湯以溫陽制水，通陽降逆；若水濕凝聚生痰，常合瓜蔞薤白半夏湯、溫膽湯以豁痰、通陽、降逆氣；若久病痰濁蒙蔽心竅，心膽虛怯、驚恐，常合十味溫膽湯以化痰開竅，養(yǎng)心寧神；若見胸滿煩躁，口干口苦，失眠多夢等癥，此為痰濕蘊熱擾心，多合用黃連溫膽湯、小陷胸湯加減清化熱痰，寧心安神。

2.4?從肝陽論治

肝主疏泄，體陰而用陽。肝陽發(fā)揮其升發(fā)疏泄作用有賴于肝血的滋養(yǎng)，肝血亦需肝陽升發(fā)之氣，輸注五臟六腑，官竅經隧，濡養(yǎng)全身，充沛心神［18］。肝陽虛損，必致升發(fā)疏泄無權，氣機失于調暢，血行艱緩滯澀，終生瘀血之變，發(fā)為胸痹。董波教授治療上強調恢復肝主升發(fā)的生理特性，條達肝氣以治之，常用四逆散、柴胡疏肝散以疏肝理氣；若肝氣犯胃，胃失和降，見脘腹?jié)M悶不舒，噯氣頻作，常合化肝煎、旋覆代赭湯以和胃降逆；食滯腹脹者可加焦三仙、雞內金等以消食化滯。肝陽不足，不能溫養(yǎng)筋脈，陰寒內盛，心脈拘攣，則胸痹發(fā)作。常用暖肝煎暖肝散寒，溫通止痛，少佐白芍、五味子收斂肝氣、補肝體、養(yǎng)心脈。

2.5?從腎陽論治

腎陽為諸陽之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，心陽有賴于腎陽的溫煦。若腎陽不足，胸陽亦隨之不足，陰寒內生，陽不化陰，寒凝心脈；腎陽虧虛，氣化失職，致水液運化失常，聚濕成痰，痰阻心胸；腎陽衰微，無力溫振心陽，使心氣無力推動血行，血脈滯澀，瘀阻心胸。寒凝、痰濁、血瘀即是心腎陽虛所致的病理產物，又是胸痹致病因素。臨證常見：心痛徹背，陣發(fā)性絞痛，怯寒肢冷，神倦陽萎，脈沉細或結代。治療上應以溫腎陽、振心陽、化濁通絡為主，常用右歸飲加減溫腎陽以振心陽，滋腎陰以益精血；瘀血者合桃紅四物湯；痰濁者合瓜蔞薤白半夏湯；氣滯者合顛倒木金散；寒甚者合當歸四逆湯；水腫者合防己黃芪湯、真武湯以溫腎制水。

3?醫(yī)案舉隅

病人，女，70歲，初診：2023年5月18日。主訴：胸悶痛3年，加重1個月?？滔滤脑\所見：陣發(fā)性胸悶痛、氣短、心悸、寐差（入睡困難、多夢），平素怕冷，腰膝酸軟，納可，二便調。舌質紫暗，舌體胖大，苔白膩，脈沉弦。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（心腎陽虛夾痰夾瘀證）；治宜溫補心腎陽氣、豁痰化瘀通脈；方劑：桂枝甘草湯、右歸丸、枳實薤白桂枝湯、丹參飲加減化裁；處方：制附子6 g，肉桂3 g，鹿角霜30 g，熟地黃 20 g，山茱萸10 g，白芍15 g，當歸15 g，桂枝15 g，炙甘草10 g，瓜蔞15 g，薤白25 g，枳實15 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g，陳皮15 g，14劑。二診：胸悶痛等諸癥明顯緩解，但覺夜寐多夢，上方加生龍骨30 g、生牡蠣30 g，14劑。三診：胸悶痛未發(fā)，夜寐改善，一身輕松，守方14劑鞏固療效。

按語：四診合參，病人屬胸痹心痛之心腎陽虛夾痰夾瘀證。病人年老腎衰，心陽失去腎陽之溫煦，致心陽不足，瘀血、痰濁內生，阻塞脈道，不通則痛；腎陽不足，命門火衰，故見腰膝酸軟、怕冷；陽氣不足，心下空虛，神失所養(yǎng)，故見心悸、氣短，寐差。正如《傷寒明理論》所說：“其氣虛者，由陽氣虛弱，心下空虛，內動而為悸也”［19］。董波教授以右歸丸中肉桂、附子、鹿角霜溫補腎陽以濟心陽，配山茱萸、熟地、白芍、當歸滋腎填精、養(yǎng)血活血，寓陰中求陽之意；桂枝甘草湯中桂枝配甘草，辛甘合化，使心陽得復，心悸則安；枳實薤白桂枝湯聯合丹參飲通陽化濁，逐陰行陽，使心脈得暢。全方溫補心腎，豁痰化瘀，通補兼施。二診諸癥明顯緩解，但夜寐多夢，加生龍骨30 g、生牡蠣30 g，潛陽助眠，使神安而寐。三診諸癥好轉，效不更方，鞏固療效。

4?小?結

綜上所述，“五臟陽虛皆可致胸痹心痛，非獨心陽虛也”，董波教授臨證注重五臟陽氣，靈活合用經方、時方，療效確切。

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（收稿日期：2023-09-13）

（本文編輯王麗）