唐蕾?王蘭?艾超
病毒是一類嚴重危害人類生命健康的病原體,具有傳播速度快、傳播力強等特點。在秋冬季節(jié),隨著一波又一波的冷空氣南下,“例行到訪”的流感病毒、諾如病毒“按時登場”;近段時間,新型冠狀病毒變異株也陸續(xù)被各地區(qū)監(jiān)測發(fā)現(xiàn),美國疾病控制與預防中心(CDC)首次將JN.1單獨納入新冠臨近預報(SARS-CoV-2 Nowcast)。
從世界衛(wèi)生組織(WHO)于2023年5月宣布新冠病毒感染(COVID-19)不再構成“國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”后,新冠變成了一個需要進行長期管理的持續(xù)健康問題。截至2024年1月,我國已有多款新型小分子抗病毒藥物上市,包括2023年11月最新獲批的創(chuàng)新藥阿泰特韋片/利托那韋片。對于新冠病毒感染,口服抗病毒藥物原則上應盡早使用。隨著新型有效的抗病毒藥物不斷面世,如何合理選用新冠抗病毒藥至關重要。其中,關于特殊人群應該如何服藥更是重中之重,值得反復探討。
一、小分子抗病毒藥分類
目前,在我國上市的小分子抗病毒藥物已經(jīng)相對普及。從機制上說,小分子抗病毒藥物主要分為3CL蛋白酶抑制劑和RNA依賴性RNA聚合酶抑制劑。對于普通人群,小分子抗病毒藥物均適用于發(fā)病在5天以內的輕癥和中癥,且伴有進展為重癥高風險因素的成人。3CL蛋白酶抑制劑(表1)主要包括奈瑪特韋片/利托那韋片、來瑞特韋片、先諾特韋片/利托那韋片和阿泰特韋片/利托那韋片,這幾種藥對目前所有的新冠病毒變種都可以產(chǎn)生作用。RNA依賴性RNA聚合酶抑制劑(表2)主要包括莫諾拉韋膠囊、氫溴酸氘瑞米德韋片、阿茲夫定片。
二、特殊人群使用注意事項
通常來講,我們說的特殊人群主要包括肝功能不全患者、腎功能不全患者、妊娠期患者、哺乳期患者、青少年患者以及老年患者。對于這類人群,選用小分子抗病毒藥物時需要結合他們的生理特點,謹慎使用。
1.肝功能不全患者
肝臟為藥物代謝的主要途徑,對于肝功能不全患者,原則上需要考慮進行劑量調整或監(jiān)測肝功能。比如,對于既往有肝臟疾病、肝酶異?;蛘吒窝撞∈返幕颊撸瑧斏鬟x用先諾特韋片/利托那韋片、阿茲夫定片;重度肝損傷的患者不可選用先諾特韋片/利托那韋片。根據(jù)相關研究資料、說明書等專業(yè)支持,選用奈瑪特韋片/利托那韋片、來瑞特韋片、氫溴酸氘瑞米德韋片、莫諾拉韋膠囊期間無需調整劑量,但應密切監(jiān)測肝功能。需要注意的是,對于確診乙型肝炎或丙型肝炎正在接受抗逆轉錄病毒治療的患者,聯(lián)合用藥時應定期檢查肝功能和監(jiān)測乙肝病毒(HBV)復制的標志物,避免用藥變化可能導致的肝炎急劇惡化。
2.腎功能不全患者
對于腎功能不全患者,選用來瑞特韋片、氫溴酸氘瑞米德韋片、莫諾拉韋膠囊期間無需調整劑量。選用奈瑪特韋片/利托那韋片、先諾特韋片/利托那韋片時,臨床會根據(jù)患者的腎功能等級進行劑量調整;終末期腎病患者不建議使用。
3.妊娠期患者和哺乳期患者
對于妊娠期患者來說,小分子抗病毒藥沒有較好的選擇—先諾特韋片/利托那韋片、氫溴酸氘瑞米德韋片明確禁止使用;而其他小分子抗病毒藥物也不建議使用,需要由專業(yè)的臨床醫(yī)生進行評估后方可決定。
對于哺乳期患者,選擇用藥時需要重點關注藥物可能對哺乳、嬰幼兒產(chǎn)生的影響。比如,選用奈瑪特韋片/利托那韋片、先諾特韋片/利托那韋片、阿泰特韋片/利托那韋片、來瑞特韋片、氫溴酸氘瑞米德韋片時,一般建議在治療期間以及治療結束后7天停止哺乳;選用莫諾拉韋膠囊,建議在治療期間以及治療結束后4天停止哺乳;阿茲夫定片則不建議在哺乳期間使用。
4.青少年患者和老年患者
對于青少年患者,尤其年齡在6~17歲或體重在20~40 kg的兒童患者,目前僅可選用奈瑪特韋片/利托那韋片,且需要將每次服用劑量減少至150 mg/100 mg。其他如先諾特韋片/利托那韋片、阿泰特韋片/利托那韋片、來瑞特韋片、氫溴酸氘瑞米德韋片、阿茲夫定片,還尚未在18歲以下患者中開展臨床研究。莫諾拉韋膠囊可能影響兒童骨和軟骨生長,因此也不建議兒童使用。
對于老年患者,根據(jù)藥品說明書,可以選用不需根據(jù)年齡調整劑量的藥物,如奈瑪特韋片/利托那韋片、莫諾拉韋膠囊以及先諾特韋片/利托那韋片、氫溴酸氘瑞米德韋片、來瑞特韋片。
5.高危患者注意藥物相互作用
對于存在基礎疾病、需要服用其他藥物治療的患者,當選用小分子抗病毒藥時,需要密切關注二者之間的相互作用—特別是含有“利托那韋”的組合藥物?;诎踩紤],如合用其他藥物,合用前需要仔細閱讀說明書或咨詢醫(yī)生,增加對合用藥物的潛在不良事件的監(jiān)測。另外,我們也可以選用不太可能與合用藥物發(fā)生相互作用的莫諾拉韋膠囊,盡量避免藥物相互作用的發(fā)生。
抗病毒藥物無法“殺死”病毒,只能抑制病毒復制,因此,抗病毒藥物的使用應盡可能早。并且,對于特殊人群,需特別注意藥物的選擇及相互作用,積極遵循醫(yī)生或藥師的建議,不可盲目使用!