王素云 武圓圓 張會(huì)超 楊鳳鳴 馮堯偉 曾垂義 王振濤

摘要?目的：歸納總結(jié)擴(kuò)張型心肌病（DCM）證候、證候要素分布規(guī)律，為DCM的中醫(yī)診治提供切實(shí)的依據(jù)。方法：采用回顧性研究的方法，篩選河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)院2010年1月—2020年6月確診為DCM的住院病人共449例，利用EpiData 3.1軟件建立病例資料數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)IBM SPSS 25.0軟件進(jìn)行頻數(shù)計(jì)算、Logistic回歸分析、聚類(lèi)分析。結(jié)果：449例DCM住院病人核心癥狀是胸悶、心悸、氣喘、水腫、乏力、食少納呆、舌質(zhì)暗/淡；常見(jiàn)證候有水濕內(nèi)停證、血瘀阻絡(luò)證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、心脾兩虛證、陽(yáng)虛水泛證；常見(jiàn)病位證候要素有心、脾、肺、腎、肝；常見(jiàn)病性證候要素有氣虛、血瘀、陰虛、水停、痰濁、陽(yáng)虛；聚類(lèi)分析得出12類(lèi)有意義的證候類(lèi)型。結(jié)論：建立以證候、證候要素為核心的DCM辨證體系有利于指導(dǎo)臨床診療。

關(guān)鍵詞?擴(kuò)張型心肌?。蛔C候；證候要素

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.07.004

Retrospective Analysis of Characteristics of Traditional Chinese Medicine Syndrome Elements of Dilated Cardiomyopathy

WANG Suyun， WU Yuanyuan， ZHANG Huichao， YANG Fengming， FENG Yaowei， ZENG Chuiyi， WANG Zhentao

Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， Henan， China

Corresponding Author?WANG Zhentao， E-mail： 13803817796@139.com

Abstract?Objective：To summarize the distributions of dilated cardiomyopathy（DCM） syndrome and syndrome elements.Methods：A total of 449 inpatients diagnosed with DCM in the First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine and Henan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2010 to June 2020 were collected by retrospective study.EpiData 3.1 software was used to establish case data database，and IBM SPSS 25.0 software was used for frequency calculation，Logistic regression analysis，and cluster analysis.Results：The core symptoms of 449 cases of patients with DCM were chest tightness，palpitation，asthma，edema，fatigue，anorexia，dark tongue and light tongue.The common syndromes were stagnation of water and dampness，obstruction of collaterals by blood stasis，deficiency of Qi and Yin，deficiency of Qi and blood stasis，deficiency of heart and spleen，and ?Yang ?deficiency and water generalization.The common disease location elements were heart，spleen，lung，and kidney.The common syndrome elements were Qi deficiency，blood stasis，Yin deficiency，water stagnation，phlegm-turbidity and Yang deficiency.Cluster analysis showed 12 kinds of significant syndrome types.Conclusion：The establishment of DCM syndrome differentiation system with syndrome and syndrome elements as the core is beneficial to guide clinical diagnosis and treatment.

Keywords?dilated cardiomyopathy; syndrome; syndrome elements

擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是引起心力衰竭、心律失常和猝死的常見(jiàn)疾病之一，以心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低為特征［1］。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療DCM的深入開(kāi)展，中醫(yī)藥治療DCM具有一定優(yōu)勢(shì)［2-3］，主要體現(xiàn)在辨證論治與整體治療，但有關(guān)其中醫(yī)證候特征缺乏系統(tǒng)研究，目前沒(méi)有統(tǒng)一的DCM的中醫(yī)辨證分型［4-5］，不利于DCM的臨床治療，因而急

基金項(xiàng)目?河南省特色骨干學(xué)科中醫(yī)學(xué)第二批學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（No.STG-ZYX01-202104）；國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地科研專(zhuān)項(xiàng)課題（No.2019JDZX005）；河南省中醫(yī)藥拔尖人才培養(yǎng)項(xiàng)目專(zhuān)項(xiàng)課題（No.2022ZYBJ13）；河南省中醫(yī)學(xué)“雙一流”創(chuàng)建科學(xué)研究專(zhuān)項(xiàng)課題（No.HSRP-DFCTCM-2023-4-10）

作者單位?1.河南中醫(yī)藥大學(xué)（鄭州 450000）；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（鄭州 450000）

通訊作者?王振濤，E-mail：13803817796@139.com

引用信息?王素云，武圓圓，張會(huì)超，等.基于回顧性調(diào)查的擴(kuò)張型心肌病中醫(yī)證候要素特征探析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（7）：1179-1186.

需建立標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)辨證診斷規(guī)范。本課題組近年開(kāi)展了多項(xiàng)關(guān)于DCM的臨床研究，在基于文獻(xiàn)分析DCM證治規(guī)律、名醫(yī)專(zhuān)家治療DCM臨床經(jīng)驗(yàn)及用藥規(guī)律研究［6-8］的基礎(chǔ)上，本研究通過(guò)回顧性研究的方法，運(yùn)用相關(guān)統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)的內(nèi)在規(guī)律［9］，探索DCM的常見(jiàn)癥狀、證候及證候要素之間的分布規(guī)律，為建立DCM辨證標(biāo)準(zhǔn)提供進(jìn)一步的理論依據(jù)。

1?資料與方法

1.1?資料來(lái)源

篩選河南省中醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年1月—2020年6月的DCM住院病例，共納入病例449例。

1.2?病例采集表的制定

參考既往的文獻(xiàn)與名醫(yī)專(zhuān)家的研究結(jié)果，建立DCM病例收集表，主要內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料、病史、家族史、中西醫(yī)診斷、中醫(yī)癥狀5個(gè)部分。

1.3?資料處理

1.3.1?癥狀名稱的規(guī)范

參照《中醫(yī)臨床常見(jiàn)癥狀術(shù)語(yǔ)規(guī)范》［10］、《中醫(yī)診斷學(xué)》［11］對(duì)病例中的癥狀進(jìn)行規(guī)范。

1.3.2?證候名稱的規(guī)范

參照《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［12］、《中醫(yī)診斷學(xué)》［11］、《中醫(yī)證候規(guī)范》［13］對(duì)臨床辨證分型的名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。

1.3.3?證候要素的提取方法

證候要素參照以上標(biāo)準(zhǔn)，以及朱文峰的《證素辨證學(xué)》［14］，將混合證候分解為基本的證候要素。

1.4?病例入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1?納入標(biāo)準(zhǔn)

1）確診為DCM，以DCM為主要診斷的住院病例；2）年齡≥18歲，性別不限。

1.4.2?排除標(biāo)準(zhǔn)

1）具有其他相關(guān)心臟嚴(yán)重疾病，如心源性休克、肺栓塞、惡性心律失常、梗阻型心肌病、重度心臟瓣膜病變、縮窄性心包炎、心包填塞者；2）年齡＜18歲。

1.4.3?DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國(guó)心肌炎心肌病協(xié)作組制定的《中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》［15］中DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.4?心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

參照1982年美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5?數(shù)據(jù)庫(kù)的建立與整理

填寫(xiě)DCM病例調(diào)查表，對(duì)病例調(diào)查表的內(nèi)容進(jìn)行量化，輸入EpiData 3.1軟件中，進(jìn)行雙人錄入，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.6?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用IBM SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料進(jìn)行頻數(shù)分析，對(duì)通過(guò)頻數(shù)分析獲得的常見(jiàn)病位、病性證候要素進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析，分別以病位、病性證候要素為因變量，以收集的128個(gè)癥狀為自變量（出現(xiàn)該癥狀＝1，未出現(xiàn)該癥狀＝0），通過(guò)Backward：LR的方法，取OR＞1，P＜0.05，依據(jù)貢獻(xiàn)度大小，得出常見(jiàn)病位、病性證候要素的相應(yīng)臨床表現(xiàn)；對(duì)收集的128個(gè)中醫(yī)癥狀采用層次聚類(lèi)算法（HC）進(jìn)行聚類(lèi)分析，通過(guò)離差平方和（Ward method），變量間距離利用 Pearson相關(guān)分析法，得出聚類(lèi)群。

2?結(jié)?果

2.1?一般資料

納入DCM住院病人449例，其中男297例，女152例；年齡18～86歲，年齡分布見(jiàn)圖1。病程＜1年175例，1～＜3年100例，3～＜5年79例，5～＜10年67例，≥10年28例，病程越長(zhǎng)，病例數(shù)越少。 116例病人存在家族遺傳病史，占25.8%。心功能分級(jí)以心功能Ⅳ級(jí)（242例）、心功能Ⅲ級(jí)（149例）為主。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)發(fā)病或加重誘因有9種，頻數(shù)從高到低依次為心律失常64例，受寒63例，感染62例，勞累42例，飽餐14例，情志因素12例，電解質(zhì)紊亂12例，藥物中毒3例，飲酒2例，197例病人無(wú)明顯發(fā)病誘因。

2.2?DCM的癥狀分布情況

納入的449例病人中，收集到的DCM常見(jiàn)癥狀共有128個(gè)，其中，主要癥狀6個(gè)（水腫癥狀根據(jù)其分布部位分為6種），全身癥狀17個(gè)，肺系及胸部癥狀15個(gè)，肝、膽、脾、胃及腹部癥狀14個(gè)，腎系、腰部及四肢癥狀5個(gè)，頭面五官癥狀17個(gè)，飲食及口味癥狀5個(gè)，睡眠癥狀4個(gè)，二便癥狀6個(gè)，形體癥狀3個(gè)，舌象癥狀21個(gè)，脈象癥狀15個(gè)。高頻癥狀以胸悶、氣喘、水腫、心悸、氣短、乏力、胸悶易憋醒、食少納呆、腹脹、咳嗽有痰為主；舌象以舌質(zhì)淡、暗、紅，舌苔薄、白或黃、少苔或無(wú)苔為主；脈象以細(xì)、沉、弦、數(shù)、結(jié)、代、滑脈在臨床多見(jiàn)。詳見(jiàn)表1～表3。2.3?DCM的證候類(lèi)型

DCM住院病人證候類(lèi)型共38種，總頻次798次，出現(xiàn)頻率在5%以上的有7種，證型頻率由大到小依次為水濕內(nèi)停證、血瘀阻絡(luò)證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、心脾兩虛證、陽(yáng)虛水泛證、痰熱內(nèi)擾證。詳見(jiàn)表4。

2.4?DCM的證候要素

DCM住院病人涉及的病位證候要素有8個(gè)，總頻次為1 095次，頻率在10%以上的病位證候要素依次為心、脾、肺、腎、肝；涉及的病性證候要素共13個(gè)，總頻次為1 217次，頻率在10%以上的病性證候要素由大到小依次為氣虛、血瘀、水停、陰虛、痰濁、陽(yáng)虛、氣陷。詳見(jiàn)圖2、圖3。

2.5?證候要素的 Logistic回歸分析

采用二分類(lèi)Logistic回歸分析方法對(duì)常見(jiàn)癥狀進(jìn)行分析，分別以前5個(gè)病位證候要素、病性證候要素為因變量，以收集的128個(gè)癥狀為自變量，通過(guò)Backward：LR的方法，取OR＞1，P＜0.05，依據(jù)貢獻(xiàn)度大小，并結(jié)合臨床實(shí)際，得出常見(jiàn)病位、病性證候要素的相應(yīng)臨床表現(xiàn)。詳見(jiàn)表5、表6。

2.6?聚類(lèi)分析

對(duì)收集的128個(gè)中醫(yī)癥狀采用HC法進(jìn)行聚類(lèi)分析，通過(guò)Ward method法，變量間距離利用 Pearson相關(guān)分析法，得出聚類(lèi)群，結(jié)合專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)及臨床知識(shí)，得出12類(lèi)有意義的聚類(lèi)結(jié)果，并判定每個(gè)聚類(lèi)群代表的證型及證候要素。詳見(jiàn)表7。

3?討?論

通過(guò)對(duì)449例DCM住院病人資料進(jìn)行回顧性分析，研究顯示，男性發(fā)病率高于女性，男女比例為1.95∶1，發(fā)病年齡多集中在50～69歲，50～59歲占26.5%，60～69歲占30.7%，排除≥70歲的病人，可發(fā)現(xiàn)住院病人的占比與年齡呈正相關(guān)，與部分研究結(jié)果［16-18］相似

。DCM有家族聚集現(xiàn)象，研究發(fā)現(xiàn)家族性DCM在DCM中的發(fā)病率為25%～50%［19］，本研究中具有家族遺傳史的病人占25.8%，與以往研究結(jié)果一致。本研究中以住院病人為主，病人因心力衰竭癥狀加重而入院治療，心功能分級(jí)集中在Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。DCM病人癥狀的加重通常是由誘因誘發(fā)的，研究發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)的誘因有心律失常、受寒、感染、勞累、飽餐、情志因素、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、飲酒等，這些誘因不及時(shí)糾正會(huì)影響疾病的治療，故控制或糾正誘因是防治DCM的重要環(huán)節(jié)，積極改善生活方式及規(guī)范藥物治療也是防止疾病加重的有效方法。DCM的嚴(yán)重程度取決于多種影響因素，如年齡、病程長(zhǎng)短、治療方法、再住院率等，對(duì)病人生存預(yù)后、生活質(zhì)量具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［20］。

449例DCM病人常見(jiàn)癥狀有128個(gè)，頻率較高的癥狀有胸悶、氣喘、水腫、心悸、氣短、乏力、胸悶易憋醒、食少納呆、腹脹、咳嗽有痰，舌質(zhì)淡、暗、紅，舌苔薄、白或黃、少苔或無(wú)苔，脈細(xì)、沉、弦、數(shù)、結(jié)、代、滑等。DCM病人臨床常因心力衰竭急性發(fā)作進(jìn)行住院治療，常見(jiàn)胸悶、呼吸困難、氣喘、水腫等表現(xiàn)，與本研究中DCM住院病人的主要臨床表現(xiàn)相符。結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論，將相關(guān)的中醫(yī)癥狀加以組合，可得到以氣虛血瘀兼水濕內(nèi)停、氣陰兩虛為主的相關(guān)證候，并累及出現(xiàn)肺、脾、腎臟等癥狀，與前期研究結(jié)果［21-25］相似。

本研究中頻數(shù)分析顯示，頻率＞5%的證候有水濕內(nèi)停證、血瘀阻絡(luò)證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽(yáng)虛水泛證、心脾兩虛證、痰熱內(nèi)擾證。通過(guò)Logistic回歸分析得出常見(jiàn)病位、病性證候要素（心、脾、肺、腎、肝、氣虛、血瘀、陰虛、水停、痰濁、陽(yáng)虛）對(duì)應(yīng)的癥狀群。DCM病位以心為主，涉及脾、肺、腎、肝；病性虛實(shí)夾雜，虛證以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛為主，實(shí)證以血瘀、水停、痰濁為主，DCM多呈慢性發(fā)病，病程較長(zhǎng)，病因病機(jī)復(fù)雜，臨床辨證常涉及多個(gè)病位，虛實(shí)夾雜，痰血水膠著，且互為因果，臨證須分清虛實(shí)主次，謹(jǐn)慎施治。結(jié)合臨床對(duì)聚類(lèi)分析結(jié)果進(jìn)行分析得出12類(lèi)證型，包括大氣下陷、氣虛血瘀、氣血虧虛、氣陰兩虛兼血瘀、心脾兩虛、心肝火旺兼血瘀、陽(yáng)虛水泛、痰濕水停、痰熱內(nèi)擾、心腎陽(yáng)虛、陽(yáng)虛欲脫、陰陽(yáng)兩脫證等。王振濤教授等從大氣下陷理論出發(fā)，認(rèn)為大氣下陷， 心肺同居胸中，心主血脈，肺主氣，宗氣積于胸中，貫心脈以行氣血，宗氣虧虛，血運(yùn)失力，則致氣虛血瘀，血瘀貫穿疾病始終，治療注重升補(bǔ)大氣，活血化瘀［26-27］；郭維琴教授等

認(rèn)為DCM病位首先涉及心臟，繼而影響肺、脾、腎，致心肺氣虛、心脾兩虛、心腎陽(yáng)虛，甚則上、中、下三焦同病，三焦不利，水運(yùn)失常，致痰濕水停，治上焦補(bǔ)益心肺、中焦健脾益氣、下焦溫腎補(bǔ)陽(yáng)從而調(diào)補(bǔ)三焦、調(diào)節(jié)三焦水氣；日久水濕久蘊(yùn)不化，熱蘊(yùn)為痰，可見(jiàn)咳嗽、痰黃黏膩、舌苔黃膩，脈滑數(shù)之痰熱內(nèi)擾證［28-29］。李德新教授認(rèn)為DCM與心脾關(guān)系最為密切，“母病及子”，心氣虧虛，心病累及脾，后天之本無(wú)法化生，則氣血化生不足［30］，氣血兩虛，血脈不充運(yùn)行無(wú)力，進(jìn)一步加重血瘀程度。王彥暉教授從陰火理論出發(fā)提出氣虛并心肝火旺證型，DCM以氣虛為本，思慮過(guò)度，耗損元?dú)?，資助心火，在脾胃虛弱的情況下，心火亢而乘土；加之飲酒或嗜食辛辣，憂慮傷肝，肝郁偏熱化；睡眠不足，耗損心陰，心火上炎，因此，部分氣虛病人可發(fā)展為陰火證候，出現(xiàn)一系列氣虛和上火癥狀［31］。氣虛日久傷陰，外受熱毒之邪，耗傷津液，出現(xiàn)盜汗、潮熱、五心煩熱等氣陰兩虛癥狀；氣虛日久累及陽(yáng)氣，陽(yáng)氣虧虛、溫煦失職，蒸騰氣化不及，水液代謝障礙，致陽(yáng)虛水泛證候，治以溫陽(yáng)利水；嚴(yán)重階段，心陽(yáng)衰極，陽(yáng)氣欲脫，出現(xiàn)大汗淋漓、四肢發(fā)涼、口唇發(fā)紺、面色蒼白等危重證候，治以急救回陽(yáng)［32］；陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)兩虛，重則見(jiàn)虛極欲脫的危重證候。

本研究采用臨床流行病學(xué)研究方法，探析DCM的證候、證候要素分布規(guī)律，通過(guò)對(duì)調(diào)查時(shí)間范圍內(nèi)的相關(guān)病例進(jìn)行研究，得出初步結(jié)論，達(dá)到了研究目的。但仍存在許多不足，本研究納入病例由鄭州地區(qū)中醫(yī)院收集而來(lái)，存在一定的地域偏差性；收集的病例樣本相對(duì)較少，且DCM涉及的證候要素較多，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定的誤差，需要進(jìn)行大樣本量、多中心、多地域研究，以建立更好的數(shù)據(jù)模型，為臨床辨證及中西醫(yī)結(jié)合診治DCM提供一定的參考依據(jù)。

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（收稿日期：2022-07-26）

（本文編輯王麗）