布力布·吉力斯?jié)h，李俊杰，王薇，達熱拜·熱達提

新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，烏魯木齊 830001

食管胃連接處通常是指食管下段、賁門及胃上段的連接處，由于特殊的解剖學結(jié)構(gòu)，此處好發(fā)遠端食管鱗狀細胞癌、食管胃連接處腺癌（AEG）等惡性腫瘤［1］。AEG 在國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的分期、分型標準，臨床常用Siewert 分型對腫瘤所在部位進行劃分［2］。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及環(huán)境因素的變化，AEG 發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且大部分患者5 年生存率及預(yù)后均較差［3］。如何早期診斷，并在侵犯周圍組織、淋巴結(jié)前進行干預(yù)，是提高AEG患者生存率的關(guān)鍵。任何腫瘤增殖、侵襲及轉(zhuǎn)移均需要腫瘤微血管的支撐，為腫瘤細胞提供大量的營養(yǎng)及氧氣；除此之外，局部或全身炎癥水平也與腫瘤細胞的侵襲性具有密切關(guān)聯(lián)。微血管密度是衡量腫瘤新生微血管的重要臨床指標，與胃癌、肺癌、食管癌等多種惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展均具有密切聯(lián)系［4］，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是最常見、促血管生成作用最顯著的細胞因子，與腫瘤新生微血管的形成密不可分［5］。盡管食管癌組織中VEGF 水平、炎癥因子與腫瘤侵襲性及患者不良預(yù)后具有相關(guān)性，但關(guān)于AEG 患者血清中VEGF、炎癥因子的水平變化及其對患者預(yù)后的預(yù)測價值研究尚少［6］。本研究觀察了AEG 患者血清血管內(nèi)皮生長因子-C（VEGF-C）、血管內(nèi)皮生長因子-B（VEGF-B）水平變化及對短期預(yù)后不良結(jié)局的預(yù)測效能，旨在為更準確的評估AEG 患者預(yù)后提供特異性生物學標志物。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月—2022 年12 月新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的AEG 患者85例。納入標準：①患者一般狀況良好，符合手術(shù)治療適應(yīng)證；②術(shù)后病例確診為AEG；③未發(fā)生遠端組織轉(zhuǎn)移；④未接受新輔助化療；⑤患者一般臨床資料及實驗室檢驗結(jié)果完整可取。排除標準：①合并其他類型惡性腫瘤；②合并急性、慢性感染性疾??；③合并上消化道出血或胃穿孔；④合并基礎(chǔ)代謝性疾病、心血管疾病或自身免疫性疾??；⑤患者無法耐受手術(shù)治療；⑥術(shù)后發(fā)生早期嚴重并發(fā)癥或死亡者；⑦患者臨床資料及實驗室檢驗結(jié)果缺失。85 例AEG 患者按照術(shù)后6個月內(nèi)是否發(fā)生癌癥復發(fā)、轉(zhuǎn)移或癌癥相關(guān)性死亡將患者劃分為短期預(yù)后良好組和短期預(yù)后不良組。短期預(yù)后良好組60 例，男38 例、女22 例，年齡29～86 歲（45.6 ± 17.2）歲，腫瘤直徑2.0～8.4（5.8 ± 1.8）cm，Siewert 分型中Ⅰ型3 例、Ⅱ型30例、Ⅲ型27例，TNM分期Ⅰ期17例、Ⅱ期31 例、Ⅲ期12 例，全胃切除35 例、近端胃切除25 例，術(shù)后接受化療45 例；短期預(yù)后不良組25 例，男16 例、女9例，年齡28～84（43.2 ± 18.5）歲，腫瘤直徑2.0～8.2（5.1 ± 2.1）cm，Siewert 分型Ⅰ型2 例、Ⅱ型13例、Ⅲ型10 例，TNM 分期Ⅰ期5 例、Ⅱ期14 例、Ⅲ期6 例，全胃切除14 例、近端胃切除11 例，術(shù)后接受化療17例。兩組一般臨床資料比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 VEGF-C、VEGF-B 及血清腫瘤標志物檢測方法 分別于手術(shù)前收集患者外周靜脈血3 mL，在室溫下以1 500 r/min 速度離心15 min（10 cm 有效半徑），獲得上層血清，采用化學發(fā)光免疫分析法檢測血清VEGF-C、VEGF-B、糖類抗原199（CA199）、糖類抗原724（CA724）。

1.3 血清炎癥因子檢測方法 分別于手術(shù)前收集患者外周靜脈血3 mL，在室溫下以1 500 r/min 速度離心15 min（10 cm 有效半徑），獲得上層血清，采用化學發(fā)光免疫分析法及酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-2、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；各指標相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析法；采用多因素Logistic 回歸分析法分析AEG 患者短期預(yù)后不良的危險因素，并通過ROC 評估各危險因素對患者短期預(yù)后不良結(jié)局的預(yù)測效能。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清VEGF-C、VEGF-B 及腫瘤標志物比較 兩組血清VEGF-C、VEGF-B 及腫瘤標志物水平比較見表1。

表1 兩組血清VEGF-C、VEGF-B及腫瘤標志物比較（）

表1 兩組血清VEGF-C、VEGF-B及腫瘤標志物比較（）

注：與短期預(yù)后良好組比較，*P＜0.05。

組別短期預(yù)后不良組短期預(yù)后良好組CA724（U/L）8.54 ± 3.78 7.62 ± 2.68 n 25 60 VEGF-C（ng/L）185.30 ± 21.45*165.84 ± 30.52 VEGF-B（ng/L）146.06 ± 32.43*123.53 ± 27.29 CA199（U/L）24.37 ± 9.20 22.83 ± 6.89

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較 兩組血清炎癥因子水平比較見表2。

表2 兩組血清炎癥因子水平比較（）

表2 兩組血清炎癥因子水平比較（）

注：與短期預(yù)后良好組比較，*P＜0.05。

組別短期預(yù)后不良組短期預(yù)后良好組CRP（mg/L）18.07 ± 4.73*15.32 ± 4.35 n 25 60 IL-2（ng/L）9.02 ± 3.20 8.38 ± 2.69 IL-6（ng/L）13.43 ± 6.55*10.34 ± 3.57 IL-8（ng/L）174.32 ± 35.14*156.32 ± 30.00 TNF-α（ng/L）267.92 ± 35.94 263.31 ± 28.65

2.3 VEGF-C、VEGF-B、炎癥因子與AEG 患者短期預(yù)后不良的相關(guān)性 對短期預(yù)后不良賦值=1、短期預(yù)后良好賦值=0，VEGF-C、VEGF-B、IL-6、IL-8、CRP 取原數(shù)值。Spearman 相關(guān)性分析顯示，AEG 患者血清VEGF-C、VEGF-B、IL-6、IL-8、CRP 水平與短期預(yù)后不良呈顯著正相關(guān)性（r分別為0.317、0.321、0.257、0.225、0.220，P均＜0.05）。

2.4 AEG患者短期預(yù)后不良危險因素分析結(jié)果 多因素Logistic回歸分析顯示，血清VEGF-C及VEGF-B水平是AEG 患者短期預(yù)后不良危險因素，詳見表3。

表3 AEG患者短期預(yù)后不良危險因素分析結(jié)果

2.5 血清VEGF-C、VEGF-B對AEG患者短期預(yù)后不良的預(yù)測效能 血清VEGF-C（最佳截斷值為179.78 ng/L）單獨、VEGF-B（最佳截斷值為135.24 ng/L）單獨及VEGF-C聯(lián)合VEGF-B預(yù)測AEG患者短期預(yù)后不良的AUC（95%CI）分別為0.701（0.587～0.815）、0.703（0.573～0.834）及0.749（0.635～0.862），其中VEGF-C聯(lián)合VEGF-B 的預(yù)測價值最高（Z=2.401、2.387，P＜0.05），詳見圖1。

圖1 血清VEGF-C、VEGF-B水平預(yù)測AEG患者短期預(yù)后不良的ROC

3 討論

AEG 是位于食管遠端、胃食管交界處的惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率呈上升趨勢，如何早期診斷、治療及評估AEG 患者預(yù)后是臨床研究的重要方向。傳統(tǒng)腫瘤標志物對于AEG 的輔助診斷、預(yù)后判斷具有一定臨床價值，例如CA199、CA724等是消化道腫瘤常見腫瘤標志物，對于輔助診斷、監(jiān)測病情嚴重程度具有一定臨床意義，在食管癌復發(fā)、遠端轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有一定預(yù)測及參考價值［7-8］。但目前臨床中廣泛應(yīng)用的常規(guī)腫瘤標志物通常特異性較低，因此進一步挖掘與AEG 患者短期預(yù)后情況相關(guān)的生物學指標是臨床亟待解決的問題之一［9-10］。腫瘤細胞的增殖總是伴隨新生血管的生成。一方面，腫瘤新生血管可滿足腫瘤細胞增殖所需的大量營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣；另一方面，交織分布的腫瘤新生血管會協(xié)助腫瘤細胞實現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，為腫瘤遠端轉(zhuǎn)移提供基礎(chǔ)［11-12］。而腫瘤血管生成及VEGF 的相互作用始終是消化系統(tǒng)癌癥微環(huán)境的研究熱點之一。

VEGF 是一類強效促腫瘤血管生成的細胞因子，其在肺癌、食管癌、胃癌等多種惡性腫瘤組織中呈高表達水狀態(tài)，且與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、TNM分期具有密切聯(lián)系［13-15］。多項前瞻性隊列研究［16］也發(fā)現(xiàn)，生存期較短、預(yù)后較差的消化系統(tǒng)癌癥患者，常表現(xiàn)為VEGF 表達水平增高。VEGF-B及VEGF-C是VEGF 家族中分布較為廣泛的兩種亞型，在多種組織的血管內(nèi)皮中均可檢測到，具有促進血管內(nèi)皮細胞增殖、抑制血管內(nèi)皮凋亡、增加微血管通透性及營養(yǎng)外滲等作用，兩種亞型的發(fā)現(xiàn)擴大了VEGF 家族對內(nèi)皮細胞調(diào)節(jié)功能的復雜性［17］。高水平表達的VEGF-B 及VEGF-C 可能通過促進腫瘤新生血管生成，使AEG 細胞獲得更多氧氣及營養(yǎng)，進而加快了腫瘤生長，同時也增加了腫瘤細胞通過血液循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生遠端侵襲的可能性［18］。此外，VEGF-B 及VEGF-C 也可能通過與內(nèi)皮細胞表面特異性受體直接結(jié)合促進腫瘤組織的生長，而在增殖過程中脫落的腫瘤細胞也會進入密度較高的微血管中進一步加速遠端轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)。此外，食管鱗癌患者中發(fā)現(xiàn)VEGF 可能與靶細胞特異性受體結(jié)合并輔助腫瘤細胞逃避免疫監(jiān)視作用［19］。本研究顯示，短期預(yù)后不良組血清IL-6、IL-8、CRP 水平高于短期預(yù)后良好組，且血清IL-6、IL-8、CRP 水平與患者預(yù)后不良成正相關(guān)，但上述炎癥因子對于患者預(yù)后的預(yù)測價值不高。本研究還發(fā)現(xiàn)，短期預(yù)后不良組血清VEGF-C、VEGF-B水平高于短期預(yù)后良好組，VEGF-C、VEGF-B是AEG 患者短期預(yù)后不良的危險因素，二者聯(lián)合預(yù)測的價值較高。既往結(jié)果與本研究結(jié)論均指出，VEGF-B、VEGF-C 等VEGF 家族對于包括AEG 在內(nèi)的多種腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后均具有重要調(diào)節(jié)作用，因此也是潛在的高效能預(yù)測指標。

總之，AEG 患者血清VEGF-C、VEGF-B 水平升高，是AEG 患者短期預(yù)后不良結(jié)局的危險因素，檢測兩指標有助于預(yù)測AEG患者短期預(yù)后不良結(jié)局。