張惠聰,余 榕,許安娜,曾啟清

全子宮切除術(shù)是婦科常見術(shù)式,廣泛應(yīng)用于子宮良性腫瘤、惡性腫瘤等疾病治療,隨著腹腔鏡技術(shù)日漸成熟,腹腔鏡全子宮切除術(shù)已逐漸替代傳統(tǒng)開腹術(shù)[1-2]。腹腔鏡全子宮切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),但該術(shù)式仍存在一定的局限性,包括手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),以蘇醒期躁動(dòng)最典型[3-4]。蘇醒期躁動(dòng)是影響全身麻醉手術(shù)病人預(yù)后的主要因素之一[5],周敏等[6]研究顯示,腹腔鏡下全子宮切除術(shù)病人麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率達(dá)24.00%,其發(fā)生涉及病人自身、手術(shù)、麻醉多方面因素,該研究認(rèn)為,臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)全子宮切除術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、管理。當(dāng)前圍繞蘇醒期躁動(dòng)開展了一系列研究,明確了蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)因素[7-9],并強(qiáng)調(diào)應(yīng)結(jié)合危險(xiǎn)因素制訂針對(duì)性護(hù)理措施。感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練是結(jié)合蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的感官性因素而制定的護(hù)理措施,強(qiáng)調(diào)通過術(shù)前預(yù)適應(yīng)性訓(xùn)練促進(jìn)機(jī)體適應(yīng)感官刺激,從而弱化身心感知,降低躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究在全子宮切除術(shù)病人中應(yīng)用感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練,探究其對(duì)蘇醒期躁動(dòng)的影響,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇福建省晉江市中醫(yī)院2020年2月—2023年2月收治的102例全子宮切除術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):確定行全子宮切除術(shù),且符合手術(shù)指征;首次手術(shù)病人;入院肝腎功能、心電圖檢查正常;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí);病人及家屬對(duì)研究知情,已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):存在凝血功能障礙;合并神經(jīng)、精神、心血管疾病;對(duì)干預(yù)措施不耐受;圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥;因故中途退出研究。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組、觀察組,每組51例。對(duì)照組:年齡(58.23±14.08)歲;子宮良性腫瘤19例,子宮惡性腫瘤23例,其他9例;麻醉方式為靜吸復(fù)合麻醉下氣管插管;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)27例,Ⅱ級(jí)24例;手術(shù)時(shí)間(2.02±0.38)h;麻醉時(shí)間(2.32±0.30)h。觀察組:年齡(58.14±14.22)歲;子宮良性腫瘤17例,子宮惡性腫瘤21例,其他13例;麻醉方式為靜吸復(fù)合麻醉下氣管插管;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)25例,Ⅱ級(jí)26例;手術(shù)時(shí)間(2.11±0.32)h;麻醉時(shí)間(2.41±0.28)h。兩組病人年齡、疾病類型、麻醉方式、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(倫理批號(hào):2021-013號(hào))。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理。1)術(shù)前常規(guī)宣教:術(shù)前1 d護(hù)理人員借助視頻動(dòng)畫資料對(duì)全子宮切除術(shù)病人實(shí)施宣教,播放宣教視頻,結(jié)合視頻內(nèi)容向病人介紹術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)流程、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)護(hù)理等內(nèi)容,與病人、家屬進(jìn)行交流,了解其存在問題及護(hù)理需求,并予以解答、疏導(dǎo),以緩解病人術(shù)前焦慮、恐懼情緒,宣教時(shí)長(zhǎng)20～30 min[10]。2)術(shù)中護(hù)理:手術(shù)當(dāng)天準(zhǔn)備手術(shù)器械、物品,調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度(22～24 ℃)、濕度(40%～60%);核查手術(shù)藥品、器械,協(xié)助麻醉師執(zhí)行麻醉操作;手術(shù)過程中密切監(jiān)測(cè)病人生命體征,采用手術(shù)巾對(duì)手術(shù)區(qū)域外身體部位實(shí)施保溫[11]。3)語言喚醒:手術(shù)結(jié)束后密切監(jiān)測(cè)病人生命體征,并對(duì)病人實(shí)施言語喚醒,如病人出現(xiàn)蘇醒動(dòng)態(tài)引導(dǎo)病人配合護(hù)理、睜眼,保持雙拳緊握[12-13]。觀察組在常規(guī)護(hù)理上應(yīng)用感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練,具體如下。

1.2.1 成立護(hù)理小組

1.2.1.1 挑選小組成員

本研究設(shè)置有執(zhí)行組、管理組2個(gè)小組,管理組共3名成員,包含護(hù)士長(zhǎng)、2名高年資護(hù)士(主管護(hù)師、工作年限≥10年),管理組負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理工作,提出護(hù)理改進(jìn)要求、方案,以提高護(hù)理質(zhì)量;執(zhí)行組共5名成員,均為科室護(hù)士(非進(jìn)修護(hù)士),工作年限超過3年、熟悉研究?jī)?nèi)容及相關(guān)護(hù)理項(xiàng)目、自愿報(bào)名且全程參與,在管理組指導(dǎo)下開展護(hù)理工作,實(shí)時(shí)收集病人反饋信息。

1.2.1.2 組員培訓(xùn)分工

正式開展護(hù)理前由管理組對(duì)執(zhí)行組護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容有護(hù)患溝通技巧、感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練、資料收集方法、數(shù)據(jù)處理方法等,培訓(xùn)方式為現(xiàn)場(chǎng)演示教學(xué),培訓(xùn)教師介紹護(hù)理流程、演示說明護(hù)理操作、明確統(tǒng)一規(guī)范或要求,培訓(xùn)共2課時(shí),培訓(xùn)結(jié)束后隨堂考核,考核方式為現(xiàn)場(chǎng)演示評(píng)價(jià),如操作符合統(tǒng)一規(guī)范,則考核合格。

1.2.2 感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練

1.2.2.1 訓(xùn)練準(zhǔn)備

正式開展感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練前護(hù)理人員結(jié)合流程圖向病人介紹感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練,包括訓(xùn)練目的、時(shí)間、訓(xùn)練流程、訓(xùn)練操作等,現(xiàn)場(chǎng)演示感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練操作,說明病人配合要求,明確訓(xùn)練中需注意問題,確保病人完全了解上述事宜后,即可正式實(shí)施感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練。

1.2.2.2 全感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練

1)訓(xùn)練準(zhǔn)備。創(chuàng)設(shè)特色“全感官體驗(yàn)室”,包含手術(shù)環(huán)境模擬室、麻醉復(fù)蘇模擬室,手術(shù)環(huán)境模擬室構(gòu)建要點(diǎn)包含手術(shù)環(huán)境(溫度、濕度、光線)、手術(shù)臺(tái)布置、手術(shù)儀器、術(shù)中管路等,麻醉復(fù)蘇模擬室構(gòu)建要點(diǎn)包含環(huán)境布置(溫度、光線)、監(jiān)測(cè)設(shè)備(心電監(jiān)護(hù)儀)、管道(壓縮空氣管道、供氧管道)及其他設(shè)備;同時(shí),采用錄音設(shè)備錄制喚醒語音,包含護(hù)士喚醒語音、家屬喚醒語音等,按“病人姓名+住院號(hào)”格式對(duì)錄音文件進(jìn)行命名。2)全感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練。各模擬室按現(xiàn)實(shí)狀況運(yùn)行,即設(shè)置溫濕度、啟動(dòng)燈光、啟動(dòng)儀器,形成聲、光、溫全感知環(huán)境;引導(dǎo)病人先、后進(jìn)入手術(shù)模擬室、麻醉復(fù)蘇模擬室,取相應(yīng)體位,聆聽聲音、感受光線與溫度,促進(jìn)病人逐漸適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境、復(fù)蘇室環(huán)境,以期緩解其焦慮、不適感;全感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練分為“一感知一感受”,第1次全感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練旨在引導(dǎo)病人主動(dòng)感知環(huán)境,第2次全感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練護(hù)士配合介紹操作,促進(jìn)病人接受相關(guān)信息,每次20 min。

1.2.2.3 置管刺激預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練

護(hù)理人員基于教學(xué)模型向全子宮切除術(shù)病人演示導(dǎo)尿管留置操作,介紹手術(shù)留置導(dǎo)尿管的必要性,說明各操作環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的不良體感、持續(xù)時(shí)長(zhǎng),如留置膀胱測(cè)壓管時(shí)產(chǎn)生疼痛、異物感等,明確不良感受形成的必然性、正常性,以消除病人顧慮,時(shí)長(zhǎng)20～30 min。尿動(dòng)力學(xué)檢查前,說明、演示尿動(dòng)力學(xué)檢查操作,如選取F16雙腔膀胱測(cè)壓管,完成消毒等準(zhǔn)備后,經(jīng)尿道插入膀胱測(cè)壓管,說明該過程中可能出現(xiàn)的不適感,包括尿道不適感強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、可能損傷;尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí),堅(jiān)持“一指令一操作”,即操作前發(fā)出提醒指令,病人有相應(yīng)心理準(zhǔn)備后再執(zhí)行操作,引導(dǎo)病人切實(shí)體驗(yàn)操作,操作結(jié)束詢問病人感受,如“對(duì)膀胱測(cè)壓管留置不適感的耐受情況”,根據(jù)病人反饋情況優(yōu)化操作,如放慢操作速度、提高一次置管成功率。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 蘇醒期躁動(dòng)

采用Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)量表(Sedation-Agitation Scale,SAS)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià),根據(jù)病人對(duì)外界刺激、指令的反應(yīng)將病人分為不能喚醒、非常鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜、安靜合作、躁動(dòng)、非常躁動(dòng)、危險(xiǎn)躁動(dòng)7個(gè)級(jí)別,對(duì)應(yīng)分值1～7分,評(píng)分≤4分無躁動(dòng),評(píng)分≥5分躁動(dòng),統(tǒng)計(jì)躁動(dòng)病人例數(shù),計(jì)算躁動(dòng)發(fā)生率,即出現(xiàn)躁動(dòng)病人例數(shù)/病人總例數(shù)×100%[14-15]。

1.3.2 蘇醒質(zhì)量

干預(yù)后比較兩組病人清醒時(shí)間、睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人蘇醒期躁動(dòng)情況比較

表2 兩組病人蘇醒質(zhì)量比較 單位:h

3 討論

3.1 感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練可緩解蘇醒期躁動(dòng)

本研究針對(duì)全子宮切除術(shù)病人實(shí)施感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練,通過全感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練引導(dǎo)病人切實(shí)感受手術(shù)環(huán)境、麻醉復(fù)蘇環(huán)境,以期消除病人對(duì)環(huán)境的陌生感,促進(jìn)其逐漸適應(yīng)環(huán)境;通過置管刺激預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練向病人介紹導(dǎo)尿管留置操作不適感的產(chǎn)生時(shí)機(jī),感受導(dǎo)尿管留置不適感,并促進(jìn)其逐漸適應(yīng),以降低機(jī)體敏感度,從而降低躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率、蘇醒期躁動(dòng)量化評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),提示感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練可緩解蘇醒期躁動(dòng),降低躁動(dòng)發(fā)生率。而張淼等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn),留置導(dǎo)尿管是全身麻醉術(shù)后病人蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立影響因素之一。該研究指出,留置導(dǎo)尿管病人是蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的高危人群,而導(dǎo)尿管留置刺激是躁動(dòng)發(fā)生的主因,能為本研究結(jié)論可靠性提供支持。

3.2 感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練能改善蘇醒質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示,觀察組病人清醒時(shí)間、睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),提示感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練能改善蘇醒質(zhì)量。究其原因,本研究針對(duì)全子宮切除術(shù)病人實(shí)施全感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練,模擬手術(shù)環(huán)境、麻醉復(fù)蘇環(huán)境,引導(dǎo)病人切實(shí)感受手術(shù)室環(huán)境,能促進(jìn)病人對(duì)手術(shù)室溫濕度、光線溫度的適應(yīng),能消除環(huán)境因素帶來的負(fù)性作用,緩解其對(duì)機(jī)體的影響。通過麻醉室環(huán)境模擬能強(qiáng)化病人對(duì)蘇醒室喚醒操作的認(rèn)知,提前了解喚醒操作、喚醒語音,可促進(jìn)機(jī)體形成相應(yīng)反饋機(jī)制,進(jìn)入麻醉蘇醒階段機(jī)體對(duì)相關(guān)語音刺激的感知更為敏感,有助于實(shí)現(xiàn)盡早睜眼、清醒,進(jìn)而改善蘇醒質(zhì)量[20-21]。李文奇等[22]研究在全身麻醉手術(shù)病人中應(yīng)用多感官喚醒方案,其中言語喚醒方案與本研究蘇醒室模擬內(nèi)容一致,結(jié)果顯示觀察組病人蘇醒相關(guān)時(shí)間指標(biāo)評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組,提示護(hù)理干預(yù)有效,證實(shí)了本研究結(jié)論。與該研究相比,本研究的提前適應(yīng)訓(xùn)練能促進(jìn)機(jī)體適應(yīng)環(huán)境、強(qiáng)化其喚醒信號(hào)的感知,故本研究蘇醒質(zhì)量評(píng)價(jià)更出色。

綜上所述,感官預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練在全子宮切除術(shù)病人中的應(yīng)用能緩解蘇醒期躁動(dòng),有助于改善蘇醒質(zhì)量。